Vertebroplastia, tratamentul percutan al vertebrei tasate
Autor: Centrele de Excelenta ARES
Anual, în Statele Unite apar aproximativ 700 000 de cazuri de fracturi prin compresia corpului vertebral. O treime dintre acestea devin cronice. Cele mai multe fracturi (85%) sunt rezultatul osteoporozei primare, restul fiind generate de forma ei secundară sau de metastazele litice vertebrale. Ele duc la deformarea progresivă a coloanei şi la modificări în mecanica vertebrală, crescând riscul unor eventuale noi fracturi. Efectele sunt reducerea mobilităţii coloanei, de multe ori cu imobilizare la pat, durerea cronică şi/sau depresie clinică; toate afectează considerabil sănătatea, activităţile zilnice şi costurile medicale. Fiecare fractură prin compresie a vertebrei osteoporotice duce, în funcţie de vârstă, la creşterea cu 15% a mortalităţii şi la o pierdere de 9% a capacităţii vitale pulmonare forţate.
Vertebroplastia este un procedeu terapeutic minim invaziv, ce constă în injectarea percutană de ciment acrilic (PMMA), sub control radiologic, într-o vertebră patologică, pentru a obţine un efect antialgic şi o consolidare a vertebrei. În ultimii ani, tehnica şi materialele s-au perfecţionat într-o măsură apreciabilă.
Cimentul acrilic a fost folosit, în chirurgie, pentru prima dată, în anul 1960, pentru fixarea protezei de şold, de către J. Charnley. Vertebroplastia a fost fundamentată teoretic în 1984 şi aplicată intraoperator de P. Galibert. În 1985, sub coordonarea luiH. Deramond, procedeul a fost realizat, în premieră, pe cale percutană, pentru un hemangiom cervical, iar din 1987 este utilizat pentru tratarea tasărilor vertebrale, secundare osteoporozei sau infiltrării maligne. Începând din 1992, J. Chiras a perfecţionat tehnica şi a lărgit foarte mult sfera aplicabilităţii metodei. Din 1991 este utilizată şi în SUA, iar din 1998 este aprobată de FDA (Food and Drug Administration); în prezent, în SUA sunt făcute aproximativ 200 000 de vertebroplastii pe an.
Tasarea vertebrală reprezintă o cauză frecventă a durerilor de spate şi de limitare a activităţii obişnuite a multor pacienţi. Osteopenia datorată vârstei, utilizarea cronică de steroizi sau chiar de AINS, tumorile cu localizare primară vertebrală, precum şi metastazele vertebrale constituie principalele cauze ale tasării vertebrale. Pacienţii se prezintă la medic acuzând durere la nivelul coloanei, apărută fie spontan, fie la traumatisme minore. Tratamentul conservator durează şase săptămâni şi constă în administrarea de analgezice, repaus la pat şi utilizarea unui corset toraco-lombar pentru perioadele de activitate. Sunt pacienţi a căror durere se ameliorează la o atare terapie, dar există şi numeroşi indivizi care prezintă o durere persistentă, rezistentă la tratament, asociată cu scăderea mobilităţii coloanei, cifoză şi cu limitarea activităţii zilnice. Scopul vertebroplastiei este de a diminua durerea şi de-a întări corpul vertebral, astfel încât este indicată în fracturi-tasări vertebrale ce nu răspund la un tratament conservator şi nu au tulburari neurologice. În cazul prezenţei tulburărilor neurologice (compresie medulară, deficit motor, parestezii etc.), injectarea de ciment nu se va putea face percutan, ci printr-o intervenţie chirurgicală ce asociază şi tehnici de decompresie medulară.
Mecanismul de acţiune asupra durerii nu este pe deplin elucidat. O ipoteză ar fi creşterea rezistenţei mecanice a vertebrei care nu mai permite deformarea, tasarea şi micromobilitatea în microfracturi. O altă ipoteză ar fi distrugerea terminaţiilor nervoase, necroza şi citotoxicitatea datorate temperaturii de polimerizare.
Toate leziunile osteoporotice ce interesează un corp vertebral de la C2 la S5 pot fi, teoretic, tratate prin vertebroplastie, atâta timp cât nu există o compresie medulară cu implicare clinică.
Contraindicaţiile pot fi stricte (fracturi recente, tulburări de coagulare, infecţii: discite, osteo-mielită) sau relative (tasare mai mare de 80-90%, efracţia corticalei posterioare cu retropulsia unui fragment osos în canalul medular, fractură mai veche de un an).
Istoricul afecţiunii, examenul clinic şi radiologic ne ajută să corelăm simptomele cu imaginea radiologică şi cu excluderea unui deficit neurologic sau a unei mielopatii. Rezonanţa magnetică sau examenul CT confirmă integritatea peretelui posterior al corpului vertebral sau poate depista o altă cauză a simptomatologiei (hernie de disc, stenoză de canal, infecţie etc.). Este utilă şi o coagulogramă pentru a preîntâmpina o hemoragie la locul de puncţie.
Tehnica vertebroplastiei începe cu poziţionarea pacientului în decubit ventral, cu alinierea coastelor pentru o bună imagine radiologică din profil; toată procedura se face sub control radiologic. Este de preferat ca intervenţia să se realizezeîntr-un laborator de angiografie, aparatul permiţând rotirea rapidă a tubului Rx în jurul pacientului pentru obţinerea unor imagini faţă şi profil, precum şi condiţii septice optime.
Puncţia vertebrei poate fi uni- sau bipediculară. În tehnica unipediculară se reperează pediculul sub imagine Rx, se introduce acul transpedicular sau intercostovertebral până în treimea medie ori în cea anterioară a corpului vertebral, care este zona de sprijin a greutăţii corpului. În tehnica bipediculară se introduce câte un ac prin cei doi pediculi, prin centrul lor, până în treimea anterioară a corpului vertebral; tehnica este folosită în tasările vertebrale mari, când cantitatea de ciment ce se poate introduce unipedicular nu este suficientă, sau dacă acul introdus nu ajunge în apropierea centrului vertebrei.
După reperare şi introducerea acului în corpul vertebral, se pregăteşte cimentul (PMMA - polimetilmetacrilat). Este important de ales corect consistenţa amestecului deoarece, dacă este prea subţire, există riscul extravazării în plexurile venoase, iar dacă este prea vâscos, devine dificil de injectat. Cantitatea de ciment folosită variază: dacă este mică are un efect analgezic, iar când este ceva mai mare asigură şi rigiditatea corpului vertebral. În cazul injectării unei cantităţi prea mari, duritatea vertebrei va deveni mai mare decât cea a vertebrelor vecine, acţionând asupra acestora ca un ciocan, favorizându-le tasarea, ceea ce nu este de dorit. Injectarea se face sub control radioscopic permanent (faţă şi profil), pentru a evalua umplerea corectă a leziunii şi depistarea eventualelor extravazări extravertebrale, mai ales la nivelul peretelul posterior, spre canalul medular. După terminarea procedurii, pacientul este menţinut în aceeaşi pozitie încă 15 minute, până la întărirea completă a cimentului.
Postoperator se pot administra analgezice şi decontracturante, iar după câteva ore, pacientul poate fi externat. Este recomandată utilizarea antibioterapiei profilactice, deşi nici un studiu nu a dovedit că ar fi obligatorie.
Complicaţiile sunt foarte rare şi pot fi: hemoragie; febră şi accentuarea durerii pentru câteva ore, din cauza căldurii generate de polimerizarea cimentului; iritaţie radiculară; extravazarea cimentului în afara corpului vertebral; compresie radiculară; embolizare cu ciment în plămân prin plexurile venoase paravertebrale; pneumotorax; infecţie. Complicaţiile sunt mai frecvente în cazul tumorilor, atât din cauza modificării structurii osoase, cu risc mai mare de fracturare sau extravazare a cimentului în ţesuturile din jur, cât şi datorită stării biologice a pacientului. Un studiu efectuat de Chiras şi colaboratori în 1997, pe 274 de bolnavi, a evidenţiat complicaţii minore la 1-3% dintre subiecţii cu tasări vertebrale osteoporotice.
Există câteva elemente de tehnică chirurgicală ce merită să fie luate în discuţie: intervenţia este relativ simplă în regiunea lombară, unde vizibilitatea radiologică este bună, iar dimensiunea pediculilor este mare, dar în regiunea toracală este mai dificilă, aici fiind prezente coastele, fapt ce face necesară o bună poziţionare a pacientului pe masa de operaţie; de asemenea, intervenţia este mai dificilă la pacienţii obezi; importante sunt şi prepararea şi consistenţa cimentului, precum şi cantitatea injectată. Din punct de vedere al efectului în funcţie de etiologie, trebuie menţionat: cel mai bun efect analgezic se obţine în fractură-tasare unică, apoi în tasarea din osteoporoză şi în cea creată de tumori; rezultatul vertebroplastiei este cu atât mai bun cu cât durerea de spate este simptomul major; rezultatul postoperator este influenţat şi de patologia asociată a pacientului (deformări ale coloanei, artroză) şi, de aceea, el trebuie bine evaluat preoperator.
Vertebroplastia percutană este o metodă de tratament minim-invazivă, cu un efect analgezic bun, asociat cu întărirea corpului vertebral, în acest fel prevenindu-se accentuarea tasării şi apariţia tulburărilor neurologice; timpul de spitalizare este scurt, pacienţii se pot mobiliza rapid postoperator şi nu este necesară imobilizarea în corset. S-a demonstrat că mărirea corpului vertebral, în cazul fracturilor prin compresie osteoporotică sau litică, scade sau chiar elimină durerea şi previne eventualele colapsuri. Vertebroplastia poate fi combinată şi cu biopsia osoasă, de obicei efectuată chiar înaintea plombajului, în cursul aceleiaşi proceduri.
Datorită succesului şi a ratei scăzute a complicaţiilor (sub 1%), indicaţiile acestei intervenţii s-au extins progresiv, iar astăzi, plombajele percutane cu PMMA (ciment) se efectuează ca tratament primar al instabilităţii osoase în cazurile leziunilor corpurilor vertebrale, ale pediculilor şi ale tumorilor, benigne sau maligne. Succesul per ansamblu în procesul de atenuare a durerii (90 - 95% din cazuri) şi în recuperarea mobilităţii justifică interesul promovării acestui tip de tratament, în special pentru confortul pacienţilor.
In cadrul Centrelor de Excelenta ARES se realizeaza aceasta interventie minim invaziva de DR. RARES NECHIFOR - MEDIC PRIMAR RADIOLOG
SUPRASPECIALIZAT IN PROCEDURI DE RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
SI TERAPIE ENDOVASCULARA, SUPRASPECIALIZAT NEURORADIOLOGIE
INTERVENTIONALA SPITALUL PITIE SALPENTRIERE PARIS
FELLOW AL SOCIETATII EUROPENE DE CARDIOLOGIE SI RADIOLOGIE
INTERVENTIONALA (CIRSE) pentru informatii si programari :0319300
Vertebroplastia este un procedeu terapeutic minim invaziv, ce constă în injectarea percutană de ciment acrilic (PMMA), sub control radiologic, într-o vertebră patologică, pentru a obţine un efect antialgic şi o consolidare a vertebrei. În ultimii ani, tehnica şi materialele s-au perfecţionat într-o măsură apreciabilă.
Cimentul acrilic a fost folosit, în chirurgie, pentru prima dată, în anul 1960, pentru fixarea protezei de şold, de către J. Charnley. Vertebroplastia a fost fundamentată teoretic în 1984 şi aplicată intraoperator de P. Galibert. În 1985, sub coordonarea luiH. Deramond, procedeul a fost realizat, în premieră, pe cale percutană, pentru un hemangiom cervical, iar din 1987 este utilizat pentru tratarea tasărilor vertebrale, secundare osteoporozei sau infiltrării maligne. Începând din 1992, J. Chiras a perfecţionat tehnica şi a lărgit foarte mult sfera aplicabilităţii metodei. Din 1991 este utilizată şi în SUA, iar din 1998 este aprobată de FDA (Food and Drug Administration); în prezent, în SUA sunt făcute aproximativ 200 000 de vertebroplastii pe an.
Tasarea vertebrală reprezintă o cauză frecventă a durerilor de spate şi de limitare a activităţii obişnuite a multor pacienţi. Osteopenia datorată vârstei, utilizarea cronică de steroizi sau chiar de AINS, tumorile cu localizare primară vertebrală, precum şi metastazele vertebrale constituie principalele cauze ale tasării vertebrale. Pacienţii se prezintă la medic acuzând durere la nivelul coloanei, apărută fie spontan, fie la traumatisme minore. Tratamentul conservator durează şase săptămâni şi constă în administrarea de analgezice, repaus la pat şi utilizarea unui corset toraco-lombar pentru perioadele de activitate. Sunt pacienţi a căror durere se ameliorează la o atare terapie, dar există şi numeroşi indivizi care prezintă o durere persistentă, rezistentă la tratament, asociată cu scăderea mobilităţii coloanei, cifoză şi cu limitarea activităţii zilnice. Scopul vertebroplastiei este de a diminua durerea şi de-a întări corpul vertebral, astfel încât este indicată în fracturi-tasări vertebrale ce nu răspund la un tratament conservator şi nu au tulburari neurologice. În cazul prezenţei tulburărilor neurologice (compresie medulară, deficit motor, parestezii etc.), injectarea de ciment nu se va putea face percutan, ci printr-o intervenţie chirurgicală ce asociază şi tehnici de decompresie medulară.
Mecanismul de acţiune asupra durerii nu este pe deplin elucidat. O ipoteză ar fi creşterea rezistenţei mecanice a vertebrei care nu mai permite deformarea, tasarea şi micromobilitatea în microfracturi. O altă ipoteză ar fi distrugerea terminaţiilor nervoase, necroza şi citotoxicitatea datorate temperaturii de polimerizare.
Toate leziunile osteoporotice ce interesează un corp vertebral de la C2 la S5 pot fi, teoretic, tratate prin vertebroplastie, atâta timp cât nu există o compresie medulară cu implicare clinică.
Contraindicaţiile pot fi stricte (fracturi recente, tulburări de coagulare, infecţii: discite, osteo-mielită) sau relative (tasare mai mare de 80-90%, efracţia corticalei posterioare cu retropulsia unui fragment osos în canalul medular, fractură mai veche de un an).
Istoricul afecţiunii, examenul clinic şi radiologic ne ajută să corelăm simptomele cu imaginea radiologică şi cu excluderea unui deficit neurologic sau a unei mielopatii. Rezonanţa magnetică sau examenul CT confirmă integritatea peretelui posterior al corpului vertebral sau poate depista o altă cauză a simptomatologiei (hernie de disc, stenoză de canal, infecţie etc.). Este utilă şi o coagulogramă pentru a preîntâmpina o hemoragie la locul de puncţie.
Tehnica vertebroplastiei începe cu poziţionarea pacientului în decubit ventral, cu alinierea coastelor pentru o bună imagine radiologică din profil; toată procedura se face sub control radiologic. Este de preferat ca intervenţia să se realizezeîntr-un laborator de angiografie, aparatul permiţând rotirea rapidă a tubului Rx în jurul pacientului pentru obţinerea unor imagini faţă şi profil, precum şi condiţii septice optime.
Puncţia vertebrei poate fi uni- sau bipediculară. În tehnica unipediculară se reperează pediculul sub imagine Rx, se introduce acul transpedicular sau intercostovertebral până în treimea medie ori în cea anterioară a corpului vertebral, care este zona de sprijin a greutăţii corpului. În tehnica bipediculară se introduce câte un ac prin cei doi pediculi, prin centrul lor, până în treimea anterioară a corpului vertebral; tehnica este folosită în tasările vertebrale mari, când cantitatea de ciment ce se poate introduce unipedicular nu este suficientă, sau dacă acul introdus nu ajunge în apropierea centrului vertebrei.
După reperare şi introducerea acului în corpul vertebral, se pregăteşte cimentul (PMMA - polimetilmetacrilat). Este important de ales corect consistenţa amestecului deoarece, dacă este prea subţire, există riscul extravazării în plexurile venoase, iar dacă este prea vâscos, devine dificil de injectat. Cantitatea de ciment folosită variază: dacă este mică are un efect analgezic, iar când este ceva mai mare asigură şi rigiditatea corpului vertebral. În cazul injectării unei cantităţi prea mari, duritatea vertebrei va deveni mai mare decât cea a vertebrelor vecine, acţionând asupra acestora ca un ciocan, favorizându-le tasarea, ceea ce nu este de dorit. Injectarea se face sub control radioscopic permanent (faţă şi profil), pentru a evalua umplerea corectă a leziunii şi depistarea eventualelor extravazări extravertebrale, mai ales la nivelul peretelul posterior, spre canalul medular. După terminarea procedurii, pacientul este menţinut în aceeaşi pozitie încă 15 minute, până la întărirea completă a cimentului.
Postoperator se pot administra analgezice şi decontracturante, iar după câteva ore, pacientul poate fi externat. Este recomandată utilizarea antibioterapiei profilactice, deşi nici un studiu nu a dovedit că ar fi obligatorie.
Complicaţiile sunt foarte rare şi pot fi: hemoragie; febră şi accentuarea durerii pentru câteva ore, din cauza căldurii generate de polimerizarea cimentului; iritaţie radiculară; extravazarea cimentului în afara corpului vertebral; compresie radiculară; embolizare cu ciment în plămân prin plexurile venoase paravertebrale; pneumotorax; infecţie. Complicaţiile sunt mai frecvente în cazul tumorilor, atât din cauza modificării structurii osoase, cu risc mai mare de fracturare sau extravazare a cimentului în ţesuturile din jur, cât şi datorită stării biologice a pacientului. Un studiu efectuat de Chiras şi colaboratori în 1997, pe 274 de bolnavi, a evidenţiat complicaţii minore la 1-3% dintre subiecţii cu tasări vertebrale osteoporotice.
Există câteva elemente de tehnică chirurgicală ce merită să fie luate în discuţie: intervenţia este relativ simplă în regiunea lombară, unde vizibilitatea radiologică este bună, iar dimensiunea pediculilor este mare, dar în regiunea toracală este mai dificilă, aici fiind prezente coastele, fapt ce face necesară o bună poziţionare a pacientului pe masa de operaţie; de asemenea, intervenţia este mai dificilă la pacienţii obezi; importante sunt şi prepararea şi consistenţa cimentului, precum şi cantitatea injectată. Din punct de vedere al efectului în funcţie de etiologie, trebuie menţionat: cel mai bun efect analgezic se obţine în fractură-tasare unică, apoi în tasarea din osteoporoză şi în cea creată de tumori; rezultatul vertebroplastiei este cu atât mai bun cu cât durerea de spate este simptomul major; rezultatul postoperator este influenţat şi de patologia asociată a pacientului (deformări ale coloanei, artroză) şi, de aceea, el trebuie bine evaluat preoperator.
Vertebroplastia percutană este o metodă de tratament minim-invazivă, cu un efect analgezic bun, asociat cu întărirea corpului vertebral, în acest fel prevenindu-se accentuarea tasării şi apariţia tulburărilor neurologice; timpul de spitalizare este scurt, pacienţii se pot mobiliza rapid postoperator şi nu este necesară imobilizarea în corset. S-a demonstrat că mărirea corpului vertebral, în cazul fracturilor prin compresie osteoporotică sau litică, scade sau chiar elimină durerea şi previne eventualele colapsuri. Vertebroplastia poate fi combinată şi cu biopsia osoasă, de obicei efectuată chiar înaintea plombajului, în cursul aceleiaşi proceduri.
Datorită succesului şi a ratei scăzute a complicaţiilor (sub 1%), indicaţiile acestei intervenţii s-au extins progresiv, iar astăzi, plombajele percutane cu PMMA (ciment) se efectuează ca tratament primar al instabilităţii osoase în cazurile leziunilor corpurilor vertebrale, ale pediculilor şi ale tumorilor, benigne sau maligne. Succesul per ansamblu în procesul de atenuare a durerii (90 - 95% din cazuri) şi în recuperarea mobilităţii justifică interesul promovării acestui tip de tratament, în special pentru confortul pacienţilor.
In cadrul Centrelor de Excelenta ARES se realizeaza aceasta interventie minim invaziva de DR. RARES NECHIFOR - MEDIC PRIMAR RADIOLOG
SUPRASPECIALIZAT IN PROCEDURI DE RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
SI TERAPIE ENDOVASCULARA, SUPRASPECIALIZAT NEURORADIOLOGIE
INTERVENTIONALA SPITALUL PITIE SALPENTRIERE PARIS
FELLOW AL SOCIETATII EUROPENE DE CARDIOLOGIE SI RADIOLOGIE
INTERVENTIONALA (CIRSE) pentru informatii si programari :0319300