Pancreatita autoimună

Pancreatită autoimună este o formă rară de pancreatită, recunoscută recent că fiind o patologie distinctă. Se caracterizează printr-un nivel crescut de imunoglobuline (IgG4) în ser, infiltrarea mai multor organe cu plasmocite secretoare de IgG, pancreas de dimensiuni crescute, modificări fibrotice, răspuns la terapia cu corticosteroizi.

Clasificare

Consensul internațional al criteriilor diagnostice descrie două subtipuri de pancreatită autoimună: tipul 1 (pancreatită sclerozantă limfoplasmocitică) și tipul 2 (pancreatită idiopatică centrată pe ducte sau pancreatită autoimună cu leziuni epiteliale datorate granulocitelor).

• Tipul 1 de pancreatita autoimună reprezintă cea mai comună formă, întâlnindu-se în mod tipic în Japonia și Korea, iar în SUA reprezintă peste 80% din cazuri. Apare mai frecvent la persoanele în vârstă, în Japonia media de vârstă fiind 63 ani, și la sexul masculin. Se caracterizează printr-o infiltrare masivă cu limfoplasmocite fără granulocite. Prezintă plasmocite IgG4 pozitive abudente, fibroză cu aspect de vârtej, infiltrare perivenulară cu limfoplasmocite, ceea ce duce frecvent la flebită obliterantă. Tipul 1 este o afecțiune inflamatorie sistemică de cauza necunoscută. Sunt implicate și alte organe în mod frecvent. Nivelul de IgG4 din ser fluctuează, astfel că în cazul unei suspiciuni de tip 1 care se dovedește seronegativ, boală nu va fi reclasificată ca și tip 2.

• Tipul 2 de pancreatita autoimună se întâlnește mai frecvent în Europa, apare egal la bărbați și femei și se caracterizează printr-o infiltrare epitelială și/sau luminală a ductelor pancreatice interlobulare de către neutrofile, ceea ce poate duce la distrucția și obliterarea acestora. Spre deosebire de tipul 1, tipul 2 este specific pancreasului, fără implicarea altor organe, nu prezintă nivele crescute de IgG4 în ser și nici autoanticorpi. Se asociază cu boala inflamatorie intestinală în 30% din cazuri. Necesită examen histopatologic pentru confirmare.

Tabloul clinic

Elementele clinice sunt nespecifice, cea mai frecvența manifestare clinică fiind icterul obstructiv. Pacienții cu tipul 2 de pancreatită autoimună pot avea durere abdominală severă, pe când durerea abdominală din tipul 1 este mai ușoară față de durerea din pancreatită acută sau față de o exacerbare a unei pancreatite cronice. Pacienții pot prezența simptome de diabet zaharat sau simptome extrapancreatice. Alte simptome: durere dorsală, pierdere în greutate, fatigabilitate.

Serologie

Examenul serologic evidențiază creșteri ale IgG4, hipergamaglobulinemie, anticorpi antinucleari, anticorpi anti mușchi neted, anticorpi de tip anhidraza carbonică II, lactoferina, factor reumatoid.

Asocieri extrapancreatice

Arborele biliar este cel mai comun site al leziunilor extrapancreatice asociate pancreatitei autoimune. Un studiu din China pe 100 pacienți cu pancreatită autoimună a evidențiat prezența leziunilor extrapancreatice la 77% din pacienți.

Pentru a susține faptul că afecțiunile extrapancreatice sunt asociate pancreatitei autoimune sunt necesare anumite criterii și anume: aceleași modificări histopatologice de infiltrare limfoplasmocitară și în celelalte organe afectate, infiltrare cu plasmocite IgG4 pozitive, flebită obliterantă, fibroză în vârtej, coexistența afecțiunilor sau apariția concomitentă a acestora, răspuns favorabil la terapia cu corticosteroizi, diferențierea de leziuni ale glandelor salivare concomitente pancreatitei autoimune și cele din sindromul Sjogren. Leziunile concomitente pancreatitei autoimune sunt: sialadenită, colangită sclerozantă, fibroză retroperitoneală, boală pulmonară interstițială, nefrită tubulointerstițială.

Imagistică

Imagistica joacă un rol important în diagnosticul pancreatitei autoimune, această boală având un spectru larg de semne pe CT.

Ecografie: pancreas mărit difuz hipoecogen sau masă hipoecogenă dar pot apărea și focare, plaje hiperecogene, dispunere lobulară sau margini cu aspect lobular.
ERCP: duct pancreatic principal îngustat este caracteristic, mai pot apărea stricturi și lipsa dilatării ductului pancreatic în amonte de obstacol, anomalii ale arborelui biliar intra sau extrahepatic. 80-90% din pacienții cu PAI (pancreatită autoimună) prezintă o îngustare a canalului coledoc cu grad variat de stenoză.
CT: 40-60% din pacienți au pancreas mărit de volum, dar sunt și pacienți care pot avea mărire focală de volum pancreatic sau un pancreas normal ca și mărime. Ca și semn distinctiv, apare o margine hipodensă ca o capsulă.
RMN: semnul capsulei, hiposemnal în T1, semnal mai puțin intens cu cât fibroza este mai mare, și hipersemnal în T2 la o fibroză minimă.

Criteriile de diagnostic ale clinicii Mayo sunt: semne tipice de PAI histologice, imagistice, serologice, implicarea unui alt organ și răspunsul la terapia cu corticosteroizi.

Diagnostic diferențial

După aspectul clinic și imagistic al PAI, cea mai dificilă diferențiere se face cu cancerul pancreatic. Conform unor studii [2], [3] rata de eroare se situează în jur de 28-29, 7%, în care pacienți cu PAI sunt diagnosticați cu cancer pancreatic și tratați chirurgical. [1]

Diferențierea din punct de vedere clinic al celor două boli se face prin observarea icterului. În cazul cancerului pancreatic, icterul progresează constant, în timp ce în cazul PAI, icterul este fluctuant, și în cazuri rare, se remite spontan.

După măsurarea IgG4 în ser în cazul pacienților cu PAI, nivelul seric al IgG4 este frecvent >135mg/dl în timp ce la pacienții cu cancer pancreatic, acesta este în medie 34 mg/dl, însă există cazuri rare (~10%) [4] de pacienți cu cancer pancreatic cu nivele serice crescute că și în PAI.

La tomografia computerizată, pancreasul din PAI are un aspect tipic „în formă de cârnat", având contur șters, care se întâlnește rar în cancerul pancreatic. În momentul în care modificările fibroinflamatorii implică țesutul adipos peripancreatic, apare o îngroșare în jurul pancreasului sub formă de capsulă, specific pentru pacienții cu PAI.

La DW-MRI și cancerul pancreatic și PAI prezintă hipersemnal însă în cazul PAI, acesta este difuz, solitar și multiplu în timp ce în cancerul pancreatic este în arii solitare. Coeficientul de difuziune aparentă are o valoare semnificativ mai mică în PAI decât în cancerul pancreatic sau la persoanele cu pancreas normal.

La ERCP, în cazul PAI, apare o îngustare neregulată a caii pancreatice principale fără obstrucție, leziuni discontinue, ramură derivată care ocolește porțiunea îngustată de cale pancreatică principală, îngustari de >3 cm lungime și <5 mm diametru.

Din punct de vedere histopatologic, în cancerul de pancreas apar modificări periductale: celulele canceroase distrug care epiteliul ductal, determină apariția fibrozei, obstruează căile biliare.
MRCP a devenit popular ca și metodă non-invazivă pt a obține imagini calitative ale arborelui pancreatico-biliar, însă rezoluția e mai slabă față de ERCP. În ciuda acestui fapt, se observă o dilatație mai mică a caii pancreatice principale în cazul PAI față de cancer. MRCP se poate folosi pentru a observa răspunsul la terapia cu corticosteroizi.

Implicarea altor organe cum ar fi: edemațierea bilaterală a glandelor salivare, fibroză retroperitoneală și colangită sclerozantă hilară sau intrahepatică este sugestivă pentru PAI mai degrabă decât pentru cancerul pancreatic.

La examenul FDG- PET, în cazul PAI, apare o fixare extrapancreatică a radiotrasorului (glande salivare sau ganglioni limfatici).

Se mai poate practica și aspirația cu ac fin ghidată endoscopic în cazul unui diagnostic dificil însă datorită piesei mici, nu este foarte eficientă. Astfel, biopsia ghidată endoscopic din papila duodenală este o alegere recomandată, cu evidențierea IgG4 prin imunohistochimie.

Răspunsul la terapia cu corticosteroizi este un test diagnostic care nu este recomandat în general. Acesta va fi făcut cu mare atenție și de către experți la pacienți selectați după o evaluare extensivă și obținerea rezultatelor negative pentru cancer pancreatic, inclusiv aspirația cu ac fin ghidată endoscopic. [5]

Tratament

Tratamentul de elecție pentru obținerea remisiei PAI se face cu corticosteroizi. PAI se poate remite spontan, însă tratamentul cu corticosteroizi facilitează vindecarea, diminuează complicațiile și întârzie reapariția bolii. Majoritatea pacienților prezintă o îmbunătățire în ceea ce privește simptomatologia în primele 2-3 săptămâni de la începerea tratamentului. Remisia imaginii radiologice și a serologiei este variabilă și mai lentă, normalizarea IgG4 din ser apărând după câteva luni. Inflamația se rezolvă mai rapid decât fibroza. [6]

Factorii de risc pentru reapariția bolii sunt: icterul, prezența colangitei, istoricul de reapariție a bolii.

Alte variante de tratament sunt: imunosupresoarele și rituximab. Tratamentul cu imunosupresoare se începe după prima recidivă, în cazul dependenței sau rezistenței la corticosteroizi sau în cazul contraindicatiei sau ineficienței rituximab-ului. Rituximab-ul este recomandat în recidiva PAI tip 1, înaintea altor tratamente. Azatioprina are o eficacitate de 66, 7%, însă nu sunt suficiente date din studii prospective datorită rarității bolii. Durata tratamentului cu azatioprină este de 3 ani, după care riscul de reapariție este de 25%.

Rituximab are o eficientă mai mare, de 94% într-un studiu pe pacienți refractari la terapia imunosupresoare și care au prezentat colangită. [7]