Colangita recurenta piogenica

Colangita recurenta piogenica este o afectiune caracterizata prin recidiva infectiei cailor biliare, formarea de calculi biliari intrahepatici si stricturi biliare secundare procesului inflamator, conducand la bola hepatica cronica si colangiocarcinom.

Epidemiologie

Colangita recurenta piogenica a fost descrisa pentru prima data in China in 1930, cand s-a concluzionat ca este clinic si histopatologic diferita de litiaza biliara. Barbatii si femeile sunt afectati in egala masura. O incidenta crescuta se remarca in randul pacientilor din mediul rural si la cei cu nivel socio-economic scazut, incidenta cea mai mare aparand la persoanele cu varste intre 30 si 40 de ani. Se considera ca aproape jumatate din cazurile de litiaza biliara sunt determinate de colangita.

Etiologie si patogeneza

Etiologia colangitei recurente piogenice ramane necunoscuta. Printre ipoteze se numara parazitozele tractului bliar cu Clonorchis sinensis, Opisthorchis si Ascaris lumbricoides. C. sinensis este un trematod care determina endemie in China, Japonia, Taiwan, Coreea si Vietnam. O. Felineus si O. vivverini sunt cei mai frecventi implicati in opistorchiaza. Ascaris lumbricoides este un parazit ubicuitar. Prin colonizrea tractului biliar acesti paraziti determina infectii, obstructii biliare si colangita bacteriana secundara. Clonorchis poate supravietui decade in tractul biliar, conducand la inflamatie in tractul biliar si obstructia ductului biliar, avand predilectie pentru ductul hepatic stang.

Pacientii cu colangita recurenta piogenica nu au o prevalenta crescuta raportat la populatia generala, jumatate dintre ei neprezentand semne infectioase. In prezent testele serologice nu au o specificitate crescuta in detectarea infectiei, astfel incat la nivelul arborelui biliar se produc modificari structurale si functionale cu alterarea epiteliului biliar, promovand astfel formarea calculilor intrahepatici.

Un alt factor incriminat in etiologia colangitei recurente piogenice este infectia bacteriana. Bacteriemia portala secundara infectiei gastro-intestinale si translocarii bacteriene a fost asociata cu status socioeconomic scazut si malnutritie.

In patogeneza mai sunt implicati factori alimentari si de igiena. Intrucat colecistochinina este responsabila de contractilitatea colecistului in urma ingestiei de alimente grase, o dieta saraca in alimente colecistochinetice, formata din carbohidrati reduce contractilitatea colecistului cu antrenarea formarii calculilor.

Un alt factor implicat in patogeneza colangitei recurente piogenice este activitatea motorie alterata a sfincterului Oddi. Un studiu manometric la nivelul sfincterului Oddi a relevat la pacientii cu colangita recurenta piogenica mai multe anomalii sfincteriene precum unde fazice retrograde, propagarea anormala a contractiilor fazice, presiune sfincteriana bazala crescuta si frecventa crescuta a contractiilor fazice sfincteriene. Aproape jumatate dintre pacienti prezinta papilita la endoscopie care poate determina alterarea sfincterului Oddi cu afectarea secundara a drenajului biliar si colangita recurenta.

In colangita recurenta piogenica sunt caracteristice stricturile si dialtatiile cailor biiliare intra- si extrahepatice. In general, ductul hepatic drept este mai frecvent afectat decat cel drept. In afectarea cronica se produce atrofia lobului drept constituind locul de dezvltare al colangiocarcinomului. Ductele biliare sunt obstruate cu calculi pigmentari si sludge, fiind favorizata contaminarea cu bacterii si material purulent. Calculii sunt formati in principal de bilirubinat de calciu. In interiorul calculilor se pot cantona ouale de paraziti. Staza intraductala genereaza inflamatie, la nivelul peretilor ductali fiind prezent infiltratul inflamator care determina fibroza periductala si abcese.

Examenul clinic

Pacientii cu colangita recurenta piogenica se prezinta cu simptomatologia colangitei ascendente (45% dintre pacienti):

• febra
• durere abdominala la nivelul hipocondrului drept si
• icter (triada Charcot).

Pacientii se mai pot prezenta pentru durere abdominala sau pancreatita. La examenul fizic se constata sensibilitate abdominala. La 20% dintre pacienti este prezenta hepatomegalia. Colecistul se poate palpa la 10% dintre pacienti.

Investigatii de laborator si imagistice

Testele de laborator

Acestea evidentiaza sindrom biliar obstructiv cu cresterea bilirubinei directe, transaminazelor si fosfatazei alcaline; se mai poate evidentiaza leucocitoza.

Investigatiile imagistice

Majoritatea pacientilor prezinta litiaza intrahepatica (75-80%), in special la nivelul ductului hepatic stang. Aproape 70% pot asocia litiaza biliara. Dilatarea cailor biliare este constata aproape universal. Caile biliare centrale sunt dilatate disproportional. Prezenta calculilor biliari este uzual asociata cu dilatatii biliare intrahepatice si stricturi subiacente.

Tomografia computerizata si colangiografia sunt utile pentru evaluarea pacientului cu colangita recurenta piogenica. CT poate evidentia segmentele atrofice hepatice, abcesele si colangiocarcinomul. Colangiocarcinomul se dezvolta in segmentele atrofiate in care sunt prezenti calculii biliari.

Colangiografia directa pe cale percutana sau endoscopica mijloceste localizarea calculilor si stricturilor intrahepatice si favorizeaza montarea stenturilor si extragerea calculilor. Interventia terapeutica de electie este ERCP intrucat este mai putin invaziva comparativ cu colangiografia percutana. Insa extragerea calculilor intrahepatici prin aceasta manevra este ingreunata de prezenta stricturilor stranse si de angulatiile ductelor biliare intrahepatice.

Ecografia abdominala este un test de screening eficient in evaluarea pacientilor cu colangita recurenta piogenica, putand identifica dilatatiile de cai biliare intra- si extrahepatice in majoritatea cazurilor.

ColangioRM permite vizualizarea selectiva a arborelui biliar fiind investigatia imagistica preferata pentru evaluarea arborelui biliar. ColangioRM este o investigatie complementara importanta pentru examinarea arborelui biliar, in special la pacientii care sunt considerati pentru interventia chirurgicala, datorita capacitatii de a vizualiza ductele biliare superior de obstructie.

Pacientii din zone endemice care se prezinta pentru un episod initial de colangita asociat cu calculi intrahepatici si stricturi trebuie evaluati pentru infectia cu Clonorchis si Opisthorchis. Diagnosticul infectiei parazitologice se realizeaza prin examenul coproparazitologic care consta in identificarea oualor in materiile fecale. Ouale parazitului sunt prezente in scaun dupa patru saptamani de la infectie. In lichidul duodenal sau biliar pot fi identificate oua sau chiar parazitii. In infectiile parazitare este prezenta eozinofilia in sangele periferic si titru crescut de Ig E.

Tratamentul

Antibioterapia se initiaza precoce dupa rezultatul culturilor de sange si biliare.
Standardul terapeutic in colangita recurenta piogenica este reprezentat de indepartarea completa a calculilor din arborele biliar si a bilei de staza pentru a preveni atacurile recurente ale acestei afectiuni.

La pacientii cu colangita si litiaza biliara intra- sau extrahepatica ERCP este investigatia terapeutica preferata. Se realizeaza sfincterotomie cu sau fara plasarea unui tub de dren nazo-biliar sau endobiliar. Ulterior se pot realiza investigatii imagistice, CT sau RMN, de control.

Procedura chirurgicala folosita pentru tratamentul colangitei recurente piogene este hepatojejunostomia. Interventia chirurgicala implica hepatectomie, litotriptie sau hepaticojejunostomie. La o treime dintre pacienti s-a constatat litiaza reziduala sau recurenta. Rata colangitei a fost mai mare la pacientii carora li s-a facut anastomoza bilio-enterala comparativ cu cei care urmat terapie nonchirurgicala, fapt ce sugereaza ca terapia chirurgicala poate fi asociata cu o rata mai mare a colangitei decat cea nonchirurgicala.

Tratamentul cu un agent antihelmintic este recomandat pacientilor la care se evidentiza infectia parazitara activa. De electie este Prazinquantel care este eficient atat pe infectia cu Clonorchis cat si pe cea cu Opistorchis. Efectele adverse ale medicatiei sunt reprezentate de cefalee si simptomatologie gastro-intestinala. Chiar si pacientii fara simptomatologie gastro-intestinala cu examen coproparazitologic pozitiv trebuie tratati pentru a reduce riscul de colangiocarcinom.

Prognostic si complicatii

Un esantion de 193 de pacienti din Coreea au fost urmariti timp de 56 de luni. Rata de recidiva a colangitei a fost de 25% la trei ani si de 37% la cinci ani. Factorii asociati colangitei au fost litiaza recurenta, litiaza reziduala. Rezectia hepatica a determinat o rata mai scazuta a colangitei recurente. Stricturile extrahepatice au fost asociate cu o rata mai crescuta a colangitei in timp ce stricturile intrahepatice si sfincterotomia au avut prognostic favorabil.

Colangiocarcinomul trebuie de asemenea testat la acesti pacienti. Frecventa nu este foate crescuta, aproximativ 3%. Se mai poate dezvolta ciroza biliara secundara care implica transplantul hepatic.