Cancerul hematologic crește riscul de operație de cataractă, nu și cel solid

Context și relevanță clinică

Odată cu progresele în diagnosticul și tratamentul cancerului, supraviețuirea relativă la 5 ani pentru cancerele nou diagnosticate a atins 70,3%, ceea ce a dus la o creștere importantă a populației de supraviețuitori de cancer și la necesitatea de a acorda atenție nevoilor lor specifice de îngrijire. Comorbidități precum bolile cardiovasculare, demența și artralgia sunt bine documentate la acești pacienți, însă datele privind sănătatea oculară rămân limitate. Cataracta este una dintre cele mai frecvente afecțiuni oculare la supraviețuitorii de cancer, alături de retinopatie, neuropatie optică și glaucom.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, cataracta este principala cauză de orbire la nivel global și cea mai frecventă afecțiune care necesită intervenție chirurgicală. Cataracta apare adesea ca o consecință a medicamentelor anticanceroase, motiv pentru care multe studii clinice includ examinări oftalmologice de monitorizare. Studiile au identificat un risc crescut de cataractă asociat cu medicamente specifice precum tamoxifenul, busulfanul și ibrutinibul. Cu toate acestea, cercetările care explorează legătura dintre modalitățile de tratament al cancerului și riscul de cataractă sunt limitate, concentrându-se adesea pe subgrupuri specifice precum supraviețuitorii de cancere pediatrice sau lipsind grupuri de control robuste.

Rămâneau astfel incertitudini privind faptul dacă riscul de cataractă care necesită intervenție chirurgicală este mai mare la supraviețuitorii de cancer comparativ cu populația generală. Acest studiu a folosit baza de date a Serviciului Național de Asigurări de Sănătate din Coreea pentru a investiga dacă riscul de operație de cataractă crește la supraviețuitorii de cancer față de grupul de control fără cancer, potrivit prin scor de propensiune, și pentru a identifica factorii asociați cu cataracta care necesită intervenție.

Design și metodologie

Studiul este o analiză de cohortă retrospectivă la nivel național, bazată pe baza de date NHIS din Coreea de Sud. Cercetătorii au obținut o cohortă de 4,5 milioane de adulți cu vârsta ≥18 ani care efectuaseră cel puțin un examen medical de screening între 1 ianuarie 2011 și 31 decembrie 2014, eșantionați aleator din întreaga bază de date. Pentru aceste persoane s-a construit un set de date cuprinzător cu înregistrările de decontare medicală între 1 ianuarie 2008 și 31 decembrie 2021.

Diagnosticul de cancer a fost definit prin cel puțin un cod diagnostic între C00 și C97, însoțit de codul V193 din registrul național de cancer. Operația de cataractă a fost identificată prin coduri specifice de procedură (facoemulsificare sau extracție de cataractă, cu implant de cristalin artificial în aceeași zi), excluzând cazurile cu vitrectomie pars plana concomitentă, considerate operații de cataractă complicate.

Au fost excluși pacienții cu antecedente relevante în perioada de spălare (2008–2010), printre care:

• orice cod de cancer în perioada de spălare;
• operație de cataractă anterioară;
• diagnostic de pseudofakie sau afakie la momentul inițial;
• cataractă traumatică;
• uveită, sclerită sau episclerită și glaucom;
• vitrectomie pars plana sau chirurgie pentru dezlipire de retină.

După potrivirea inițială 1:max40 după vârstă și sex și excluderile suplimentare, cohorta finală a inclus 55.968 de pacienți în grupul cu cancer și 167.766 de pacienți de control potriviți prin scor de propensiune, folosind o schemă de potrivire 1:3 pentru a păstra un eșantion amplu și un echilibru adecvat al covariabilelor.

Populația studiată

Data-index a fost stabilită ca data primului diagnostic de cancer, iar pentru grupul de control ca data diagnosticului cancerului la pacientul potrivit. Pacienții au fost cenzurați la data evenimentului final, la deces, la 10 ani de la data-index sau la 31 decembrie 2021, oricare survenea prima. Toate diferențele medii standardizate au fost sub 0,1, indicând o potrivire reușită prin scor de propensiune și absența unor dezechilibre majore între grupuri.

Analiza de subgrup a împărțit pacienții în cei cu cancer hematologic și cei cu cancer solid, cu o analiză suplimentară în interiorul subgrupului de cancere solide în funcție de tipul de cancer (14 localizări). Pacienții diagnosticați cu două sau mai multe tipuri de cancer solid au fost încadrați separat. Având în vedere importanța vârstei în dezvoltarea cataractei, s-a efectuat și o analiză de subgrup pentru pacienții de 65 de ani și peste, respectiv sub 65 de ani. În cadrul subgrupului hematologic au fost evaluați factorii de risc, incluzând vârsta, sexul, iradierea corporală totală, corticoterapia și subtipurile de cancer.

Intervenție și comparator

Variabila de expunere a fost diagnosticul de cancer, comparat cu grupul de control fără cancer. Rezultatul principal a fost incidența și riscul de evenimente de operație de cataractă pe parcursul a 10 ani. Estimările de risc au fost calculate folosind modele Cox de risc proporțional, cu grupul neexpus drept referință, atât în analize univariate, cât și multivariate ajustate. Incidența cumulativă a fost determinată prin metoda Kaplan-Meier. Datele privind indicele de masă corporală, glicemia à jeun, colesterolul total și statutul socioeconomic au fost obținute din înregistrările de control medical cele mai apropiate de data-index, iar comorbiditățile au fost stabilite din baza de date a decontărilor medicale.

Rezultate principale

Riscul global și pe tipuri de cancer

În cei 10 ani de la data-index, dintre cei 55.968 de pacienți cu orice tip de cancer, 7.703 (13,8%) au suferit o operație de cataractă, comparativ cu 24.369 (14,5%) din cei 167.766 de pacienți din grupul de control. În analiza univariată nu s-a observat o diferență semnificativă a riscului de operație de cataractă între cohorta cu cancer și grupul de control (HR 1,00; IC 95% 0,97–1,02; p = 0,850). Analiza multivariată ajustată a indicat o tendință de risc ușor crescut la pacienții cu cancer, fără semnificație statistică (HR 1,02; IC 95% 1,00–1,05; p = 0,067).

Stratificarea pe tipuri de cancer a relevat diferențe importante: grupul cu cancer solid nu a prezentat un risc crescut de operație de cataractă nici în analiza univariată, nici în cea multivariată. În schimb, grupul cu cancer hematologic a arătat un risc semnificativ crescut, atât univariat (HR 1,43; IC 95% 1,13–1,68; p <0,001), cât și multivariat ajustat (HR 1,61; IC 95% 1,37–1,89; p <0,001) comparativ cu grupul de control potrivit. La pacienții peste 65 de ani s-a observat o tendință de risc crescut în grupul cu cancer, semnificativă în analiza univariată (HR 1,04; IC 95% 1,00–1,07; p = 0,045).

Distribuția temporală a riscului

Analiza riscului anual ajustat a arătat că, pentru cancerul solid, nu a existat o diferență semnificativă în riscul anual de operație de cataractă față de grupul de control, cu excepția unei creșteri în al optulea an. Pentru cancerul hematologic însă, riscul a fost semnificativ crescut în mod constant între anii 2 și 5 după data-index: HR 1,81 în al doilea an (IC 95% 1,07–3,05; p = 0,027), HR 1,69 în al treilea an (p = 0,021), HR 1,83 în al patrulea an (p = 0,011) și HR 1,61 în al cincilea an (p = 0,041). Niciunul dintre cele 14 subgrupuri de cancere solide nu a prezentat o creștere semnificativă a riscului.

Analize secundare și de sensibilitate

Întrucât creșterea riscului s-a confirmat doar în grupul hematologic, autorii au analizat factorii contributivi în acest subgrup. Atât analizele univariate, cât și cele multivariate au arătat că vârsta (HR ajustat 1,11 pe an; IC 95% 1,09–1,13; p <0,001), leucemia (HR ajustat 1,50; IC 95% 1,11–2,03; p = 0,008) și antecedentul de transplant de măduvă osoasă (HR ajustat 2,42; IC 95% 1,54–3,79; p <0,001) au fost asociate semnificativ cu un risc crescut de operație de cataractă. Hipertensiunea a fost de asemenea asociată cu o creștere semnificativă a riscului (HR multivariat 1,41; IC 95% 1,02–1,94; p = 0,038), în timp ce diabetul, dislipidemia, boala cronică de rinichi și bolile autoimune nu au prezentat asocieri semnificative.

Un aspect important privind corticoterapia: utilizarea pe termen scurt a steroizilor sistemici, sub 6 luni, nu a crescut semnificativ riscul de operație de cataractă (HR ajustat 0,94; IC 95% 0,68–1,30; p = 0,702), în timp ce utilizarea prelungită de ≥6 luni a crescut substanțial riscul (HR ajustat 1,84; IC 95% 1,27–2,66; p = 0,001). Iradierea corporală totală a prezentat un HR ridicat, dar fără a atinge semnificația statistică (HR ajustat 1,78; IC 95% 0,61–5,15; p = 0,288).

Discuție și limitări

Autorii subliniază că, în ansamblu, cohorta de cancer nu a arătat o creștere semnificativă a incidenței operațiilor de cataractă față de grupul de control, cu o incidență cumulativă de aproximativ 20% pe parcursul a 10 ani. Notabil, supraviețuitorii de cancer hematologic au prezentat o creștere marcată a riscului între anii 2 și 5 după diagnostic, spre deosebire de cei cu cancere solide. Factori precum vârsta, iradierea și corticoterapia sunt contributori bine stabiliți ai riscului de cataractă, iar pacienții cu neoplasme hematologice sunt mai predispuși să primească aceste tratamente, ceea ce explică incidența mai mare observată.

Transplantul de măduvă osoasă a fost cel mai semnificativ factor de risc, formarea cataractei în acest context fiind atribuită toxicității pe termen lung a chimioterapiei în doze mari, iradierii corporale totale și corticoterapiei pentru boala grefă-contra-gazdă. Mulți pacienți primesc corticosteroizi prelungit, cu o durată mediană de 2–3 ani, ca tratament de primă linie pentru boala grefă-contra-gazdă. Iradierea corporală totală crește semnificativ riscul de cataractă comparativ cu regimurile bazate exclusiv pe chimioterapie. Leucemia a fost identificată ca factor de risc, posibil din cauza utilizării mai frecvente a transplantului, a steroizilor în doze mari și a iradierii corporale totale.

Limitările recunoscute de autori includ: utilizarea datelor de decontare medicală în locul fișelor clinice detaliate, ceea ce face ca rezultatul să se bazeze pe coduri de procedură, fără a reflecta diagnosticul clinic, subtipurile sau severitatea cataractei; lipsa accesului la datele de acuitate vizuală; imposibilitatea de a specifica doza și localizarea iradierii sau regimurile detaliate de chimioterapie; concentrarea pe adulții care au efectuat examene de screening, ceea ce limitează aplicabilitatea la populațiile pediatrice; absența datelor privind antecedentele familiale, stilul de viață și expunerea profesională; și raportarea operațiilor de cataractă, nu a incidenței reale a cataractei, ceea ce poate duce la subraportare, deoarece unii pacienți diagnosticați nu au fost operați. Perioada lungă de latență a cataractei după radioterapie (timp median de 9,6 ani de la diagnostic la apariție) poate explica de ce iradierea corporală totală nu a atins semnificația statistică în urmărirea de până la 10 ani.

Concluzii și implicații practice

Acest studiu de cohortă la nivel național a arătat că pacienții cu cancer hematologic prezintă un risc crescut de operație de cataractă comparativ cu cei fără cancer, în timp ce pacienții cu cancere solide nu au un risc crescut. Autorii recomandă ca supraviețuitorii de cancer hematologic, în special cei tratați cu transplant de măduvă osoasă sau cu corticoterapie pe termen lung, să beneficieze de evaluări oftalmologice anuale începând din primii 2–5 ani după diagnostic. Aceste constatări se referă la populația generală de supraviețuitori, fiind necesare cercetări suplimentare pentru a delimita efectele specifice ale fiecărei modalități anticanceroase, precum și studii cu urmărire mai lungă pentru a surprinde corect momentul și progresia operațiilor de cataractă după tratamentul oncologic.