Frecvența cardiacă și mortalitatea în embolia pulmonară: analiza registrului RIETE

Context și relevanță clinică

Embolia pulmonară (EP) este una dintre principalele urgențe cardiovasculare, cu o mortalitate variabilă între 1% (risc scăzut) și 25% (risc înalt), în funcție de severitatea afectării hemodinamice și funcției ventriculului drept. Stratificarea corectă a riscului la prezentare este esențială pentru conduita terapeutică: pacienții de risc scăzut pot fi tratați ambulatoriu cu anticoagulante orale directe, în timp ce pacienții de risc intermediar-înalt sau înalt necesită monitorizare atentă, anticoagulare parenterală inițială și, în cazurile grave, tromboliză sistemică sau embolectomie.

Scorurile de prognostic validate pentru EP includ Indicele de Severitate a Emboliei Pulmonare (PESI), versiunea simplificată (sPESI) și scorul Bova, toate utilizate curent în practica clinică și recomandate de Ghidul ESC 2019. Frecvența cardiacă (FC) la internare este inclusă în aceste scoruri, dar pragul utilizat (110 bpm) a fost stabilit empiric și nu a fost optimizat sistematic. Studii anterioare au sugerat că FC ar putea fi un predictor continuu de prognostic — relația doză-răspuns și pragurile optime pentru diferitele categorii de risc nu au fost studiate sistematic pe populații de mari dimensiuni. Registrul RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica), cel mai mare registru european de tromboembolism venos, a oferit oportunitatea unică de a studia această relație pe o cohortă de 44.331 de pacienți non-hipotensivi — cel mai mare studiu dedicat frecvenței cardiace și prognosticului în EP.

Relevanța clinică este directă: dacă pragurile actuale de FC în scorurile de prognostic sunt suboptimale, ajustarea lor ar putea îmbunătăți identificarea pacienților de risc scăzut (candidați pentru externare precoce) și a celor de risc intermediar-înalt (candidați pentru tromboliză selectivă sau cateterism pulmonar), cu impact semnificativ asupra deciziilor terapeutice zilnice.

Design și metodologie

Studiu de cohortă prospectiv, bazat pe datele Registrului RIETE, un registru multinațional (predominant spaniol) de pacienți cu tromboembolism venos simptomatic confirmat imagistic, cu înrolarea continuă din 2001. Analiza curentă a inclus 44.331 de pacienți non-hipotensivi (TAS ≥90 mmHg la prezentare) cu EP simptomatică, înrolați între 2001 și 2021. Criteriul principal de excludere a fost prezența hipotensiunii arteriale la internare (EP cu risc înalt), deoarece acești pacienți urmau oricum tratament de urgență indiferent de FC.

Variabilele analizate au inclus FC la internare (bpm), definită în intervale: <60, 60–79, 80–99 (referință), 100–109, 110–119, 120–139, ≥140 bpm. Modelele statistice au utilizat regresia logistică ierarhică (hierarchical logistic regression) pentru a ajusta pentru centru (variație între spitale) și pentru covariabile individuale (vârstă, sex, comorbidități, tipul EP — centrală vs periferică, nivelul troponinei, disfuncția ventriculului drept la ecografie).

• Obiectiv primar — mortalitate din orice cauză la 30 de zile.
• Obiectiv secundar — mortalitate specifică prin EP la 30 de zile.
• Analiza pragurilor — performanța diagnostică a diferitelor praguri de FC (80, 100, 110, 120, 140 bpm) pentru identificarea pacienților de risc scăzut și intermediar-înalt, evaluată prin sensibilitate, specificitate, valoare predictivă pozitivă și negativă în contextul sPESI și scorului Bova.

Populația studiată

Cei 44.331 de pacienți non-hipotensivi cu EP acută simptomatică au reprezentat una dintre cele mai mari populații studiate în cercetarea tromboembolismului venos pulmonar la nivel global. Populația a reflectat practica reală din centrele participante la RIETE, cu diversitate geografică (Spania ca centru principal, plus centre din alte țări europene și americane latine). Distribuția pe tipuri de EP a inclus EP unilaterală și bilaterală, EP centrală (saddle PE) și periferică. Comorbiditățile frecvente au inclus cancerul activ, insuficiența cardiacă, boala pulmonară obstructivă cronică și tromboza venoasă profundă concomitentă. Frecvența cardiacă la internare a acoperit un spectru larg, de la bradicardie relativă (<60 bpm) la tahicardie severă (≥140 bpm), permițând analiza completă a relației doză-răspuns.

Intervenție și comparator

Studiul observațional nu a implicat o intervenție experimentală. Toți pacienții au primit tratament standard conform ghidurilor în vigoare la momentul înrolării, incluzând anticoagulare parenterală inițială (heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică) urmată de anticoagulare orală (anti-vitamina K sau DOAC, în funcție de perioada înrolării și protocoalele locale).

• Grupul de referință — FC 80–99 bpm, considerată relativ normală în contextul EP acute; toate asocierile cu mortalitate au fost calculate față de acest grup.
• Grupuri cu FC mai mică — FC 60–79 bpm și <60 bpm, asociate cu risc mai scăzut de deces față de referință (OR ajustat 0,6 și respectiv 0,5).
• Grupuri cu FC mai mare — FC 100–109, 110–119, 120–139, ≥140 bpm, asociate cu risc progresiv crescut de deces (OR 1,5 → 1,7 → 1,9 → 2,4 față de referință).

Rezultate principale

Relația FC – mortalitate la 30 de zile

A fost identificată o relație pozitivă semnificativă între FC la internare și mortalitatea din orice cauză la 30 de zile, în analiză continuă și categorială. Față de referința 80–99 bpm, pacienții cu FC ≥140 bpm au prezentat mortalitate de 2,4 ori mai mare (OR ajustat 2,4), cei cu FC 120–139 bpm de 1,9 ori mai mare (OR 1,9), cu FC 110–119 bpm de 1,7 ori (OR 1,7), și cu FC 100–109 bpm de 1,5 ori (OR 1,5). Dimpotrivă, pacienții cu FC 60–79 bpm au prezentat mortalitate de 40% mai mică (OR ajustat 0,6), iar cei cu FC <60 bpm de 50% mai mică (OR 0,5). Rezultatele pentru mortalitatea specifică prin EP la 30 de zile au fost similare cu cele pentru mortalitatea din orice cauză, confirmând că asocierea reflectă efectul direct al EP, nu comorbidități necorelate.

Optimizarea pragurilor în scorurile de prognostic

Înlocuirea pragului de FC de 110 bpm cu 80 bpm în scorul sPESI a crescut sensibilitatea pentru identificarea pacienților de risc scăzut de la 93,4% la 98,8% (creștere de 5,4 puncte procentuale), fără reducere semnificativă a specificității. Aceasta înseamnă că mai puțini pacienți cu EP de risc scăzut ar fi greșit clasificați ca risc intermediar și reținuți în spital inutil. Utilizarea pragului de 140 bpm (față de 110 bpm) în scorul Bova pentru identificarea pacienților de risc intermediar-înalt a crescut specificitatea de la 93,2% la 98,0% (creștere de 4,8 puncte procentuale), reducând astfel numărul pacienților cu risc scăzut greșit clasificați ca risc intermediar-înalt și supuși monitorizării intensive inutile.

Rezultate secundare și limitări

Analiza subgrupurilor a confirmat consistența relației FC-mortalitate în multiple subgrupuri predefinite: pacienți cu și fără cancer activ, cu și fără disfuncție de ventricul drept la ecografie, cu și fără troponine pozitive. Robustețea acestei asocieri independent de alți predictori de severitate susține valoarea adițională independentă a FC ca marker de risc. Analiza temporală (înrolare 2001–2021) a arătat că relația FC-mortalitate a rămas stabilă de-a lungul perioadei, în ciuda evoluției semnificative a tratamentului EP (introducerea DOAC, creșterea utilizării ecografiei pentru stratificarea riscului).

Limitările principale includ: designul observațional al registrului, cu potențial de confundare reziduală prin variabile nemăsurate; variabilitatea în standardizarea măsurătorii FC între centre și operatori; posibila influență a medicației administrate înainte de prezentare (beta-blocante, digoxin, antiaritmice) asupra FC la internare, necontrolată sistematic; și generalizabilitatea limitată la populații non-hispanice, deoarece RIETE este registru cu predominanță spaniolă.

Concluzii și implicații practice

Cel mai mare studiu dedicat relației dintre frecvența cardiacă și prognosticul emboliei pulmonare acute demonstrează că FC la internare are o relație pozitivă graduală cu mortalitatea la 30 de zile la pacienții non-hipotensivi. Relația este continuă și consistentă, sugerând că FC reflectă direct severitatea afectării hemodinamice și a disfuncției ventriculare drepte induse de EP. Modificarea pragurilor de FC în scorurile de prognostic existente ar putea îmbunătăți semnificativ stratificarea riscului: pragul de 80 bpm în sPESI crește sensibilitatea pentru risc scăzut cu 5 puncte procentuale, iar pragul de 140 bpm în scorul Bova crește specificitatea pentru risc intermediar-înalt cu 5 puncte procentuale.

Din perspectiva implicațiilor practice, aceste date susțin rafinarea criteriilor de stratificare a riscului în EP: pacienții cu FC <80 bpm la internare și EP normotensivă ar putea fi considerați cu mai multă încredere pentru externare precoce și tratament ambulatoriu, în timp ce pacienții cu FC ≥140 bpm, chiar și fără hipotensiune, ar trebui monitorizați activ pentru semne de deteriorare hemodinamică și luată în considerare monitorizarea continuă în unitate de terapie semi-intensivă. Validarea prospectivă a acestor praguri modificate în studii clinice randomizate ar fi necesară înainte de adoptarea lor formală în ghidurile de practică clinică.