Ghidul BSG 2022 pentru managementul dispepsiei funcționale — recomandări GRADE

Context și relevanță clinică

Dispepsia funcțională (DF) este definită ca prezența unuia sau mai multor simptome din spectrul dispeptic — durere epigastrică, arsuri epigastrice, sațietate precoce, senzație de plenitudine postprandială — fără o cauză organică, structurală sau metabolică identificabilă la investigații standard. Afectează aproximativ 7% din populația generală la nivel mondial, cu o prevalență mai mare la femei (raport femei:bărbați de 1,5:1) și la persoanele sub 50 de ani. Este una dintre cele mai frecvente tulburări de interacțiune intestin-creier, alături de sindromul intestinului iritabil (SII), cu care se suprapune frecvent. Impactul economic este considerabil: pacienții cu DF generează costuri ridicate prin consultații repetate, investigații multiple și absențe de la locul de muncă; în Marea Britanie, costurile anuale directe asociate dispepsiei se ridică la miliarde de lire sterline.

Ultimul ghid al British Society of Gastroenterology (BSG) pentru managementul dispepsiei datase din 1996 — un interval de 26 de ani în care înțelegerea fiziopatologiei s-a transformat fundamental și au apărut criterii de diagnostic standardizate (Roma III, ulterior Roma IV), noi clase terapeutice și dovezi actualizate privind eficacitatea tratamentelor. Ghidul din 2022 acoperă această lacună, integrând cea mai recentă evidență și oferind recomandări practice aplicabile atât în medicina primară, cât și în gastroenterologie. Comisia mandatată de BSG a ales metodologia GRADE pentru a asigura transparența și reproductibilitatea recomandărilor, iar evaluarea eficacității medicamentelor s-a bazat pe meta-analize perechi și meta-analize de comparații indirecte (network meta-analysis), mai puțin utilizate în ghidurile anterioare de gastroenterologie.

Clasificarea actuală a DF conform criteriilor Roma IV (2016) distinge două subtipuri clinice: sindromul de suferință postprandială (SSP) — caracterizat prin sațietate precoce și/sau senzație neplăcută de plenitudine postprandială, apărute după mese normale — și sindromul de durere epigastrică (SDE) — caracterizat prin durere sau arsuri epigastrice, care pot apărea independent de mese. Cele două subtipuri se pot suprapune și au fiziopatologii parțial distincte, ceea ce justifică abordări terapeutice diferențiate. SSP este asociat predominant cu dismotilitate gastrică, evacuare gastrică întârziată și acomodare gastrică deficitară după masă; SDE implică mai mult hipersensibilitate la acid și disfuncție a axei viscero-somatice. Această distincție subtipologică reprezintă o schimbare paradigmatică față de abordarea istorică nediferențiată a dispepsiei.

Design și metodologie

Ghidul a fost elaborat de un grup de lucru multidisciplinar al British Society of Gastroenterology, format din gastroenterologi cu expertiză în tulburările funcționale, medici de medicină generală și reprezentanți ai pacienților. Procesul a inclus: formularea întrebărilor clinice în format PICO, căutare sistematică în baze de date medicale, evaluarea calității dovezilor prin metodologia GRADE, formularea gradului de recomandare și validarea externă. O componentă centrală a metodologiei a reprezentat-o efectuarea unei serii actualizate de meta-analize perechi și meta-analize de comparații indirecte (network meta-analyses) privind eficacitatea medicamentelor în DF.

• Network meta-analysis — tehnică de meta-analiză care permite compararea indirectă a tratamentelor chiar și în absența studiilor cap-la-cap directe; oferă ierarhizarea eficacității mai multor intervenții simultan
• Grad GRADE — recomandările sunt clasificate ca puternice sau condiționate, cu nivelul de evidență de la înaltă la foarte scăzută, asigurând transparența și aplicabilitatea
• Criterii diagnostice — ghidul adoptă criteriile Roma IV (2016) ca standard pentru clasificarea subtipurilor de DF în practica clinică
• Perspectiva primului contact — ghidul se adresează explicit și medicilor de medicină generală, care gestionează majoritatea pacienților cu DF

Populația studiată

Ghidul se adresează adulților care prezintă simptome dispeptice cronice sau recurente (prezente cel puțin 3 din ultimele 6 luni) fără o cauză organică identificabilă la investigațiile standard: endoscopie digestivă superioară normală, excluderea infecției cu Helicobacter pylori (sau eradicarea documentată), absența semnalelor de alarmă (scădere inexplicabilă în greutate, disfagie progresivă, vărsături persistente, hemoragie digestivă, anemie). Pacienții cu semne de alarmă necesită investigare endoscopică rapidă pentru excluderea patologiei organice. Pacienții cu SII concomitent sunt menționați ca grup frecvent suprapus; ghidul recunoaște că 30-40% din pacienții cu DF îndeplinesc și criteriile pentru SII. Medicamentele, tulburările metabolice (diabet, hipotiroidism) și cauzele medicamentoase de dispepsie (AINS, aspirina, metformina) trebuie excluse înainte de stabilirea diagnosticului de DF.

Intervenție și comparator

Ghidul evaluează sistematic toate intervențiile disponibile pentru DF, atât nonfarmacologice, cât și farmacologice, comparate cu placebo sau cu tratament activ alternativ.

• Eradicarea H. pylori — la toți pacienții cu DF testați pozitiv; reduce simptomele pe termen lung și ameliorează calitatea vieții; schemă triplă sau cvadruplă, adaptată pattern-ului local de rezistență la antibiotice
• Inhibitori ai pompei de protoni (IPP) — eficienți în special în SDE; reducerea acidității gastrice ameliorează durerea și arsurile epigastrice; doze standard o dată pe zi, 4-8 săptămâni
• Agenți prokinetici (itoprid, acotiamidă, metoclopramidă) — îmbunătățesc evacuarea gastrică și acomodarea gastrică postprandială; utili în SSP; dovezi variabile ca forță în funcție de agent
• Antidepresive triciclice în doze mici (amitriptilina, nortriptilina) — efecte neuromodulatoare centrale și periferice; reduc hipersensibilitatea viscerală; indicate în DF refractară sau în context de comorbiditate anxios-depresivă
• Intervenții psihologice (terapie cognitiv-comportamentală, hipnoterapie gastrointestinală) — dovezi în creștere pentru ameliorarea simptomelor în DF refractară, mai ales când componentele psihologice sunt proeminente
• Modificări dietetice — evitarea alimentelor declanșatoare individuale (grase, condimentate, cafea); dieta cu FODMAP redus la cei cu suprapunere SII; dovezi limitate, dar valoare practică în managementul zilnic

Rezultate principale

Eradicarea H. pylori și inhibitorii pompei de protoni

Ghidul recomandă testarea și eradicarea H. pylori la toți pacienții cu DF la care infecția este dovedită, pe baza dovezilor că eradicarea produce ameliorare simptomatică semnificativă pe termen lung (numărul necesar de tratat — NNT ≈ 14 față de placebo). Această recomandare are implicații practice importante deoarece H. pylori este prezent la 30-50% din pacienții cu dispepsie, iar eradicarea elimină și riscul de ulcer peptic și neoplasm gastric. Inhibitorii pompei de protoni sunt recomandați ca tratament de primă linie în SDE, cu eficacitate superioară față de antiacidele convenționale și față de IPP administrați la nevoie; doza standard pentru 4-8 săptămâni cu reevaluare ulterioară. Reevaluarea după 4 săptămâni este importantă pentru a evita continuarea indefinită fără justificare.

Prokinetice, antidepresive și abordarea DF refractare

Prokineticele — în special itopridul și acotiamida (disponibile în unele țări europene) — sunt recomandate în SSP pe baza meta-analizelor care arată ameliorarea senzației de plenitudine postprandială și a sațietății precoce. Metoclopramida este frecvent utilizată, dar dovezile de eficacitate sunt mai slabe, iar riscul de dischinezie tardivă la utilizare prelungită limitează administrarea cronică. Antidepresivele triciclice în doze mici (amitriptilina 10-25 mg la culcare) reprezintă o opțiune validă pentru DF refractară la celelalte tratamente, cu dovezi din studii randomizate că reduc semnificativ simptomele față de placebo, prin mecanisme neuromodulatoare. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) nu au demonstrat eficacitate consistentă în DF și nu sunt recomandați. Intervențiile psihologice — terapia cognitiv-comportamentală și hipnoterapia gastrointestinală — sunt opțiuni de luat în considerare pentru pacienții cu DF refractară la tratamentele farmacologice, mai ales în prezența anxietății sau depresiei comorbide.

Rezultate secundare și limitări

O limitare importantă a ghidului este că dovezile disponibile pentru multe intervenții în DF sunt de calitate moderată sau scăzută, din cauza heterogenității studiilor, a dimensiunilor mici ale eșantionului și a variabilității criteriilor de diagnostic utilizate (criterii Roma II, III sau IV). Meta-analizele de comparații indirecte, deși metodologic avansate, depind de calitatea studiilor individuale incluse și de omogenitatea populațiilor. Rolul factorilor dietetici specifici în DF este insuficient caracterizat — dovezile sunt limitate și contradictorii, iar recomandările personalizate necesită studii cu design mai robust. Durata optimă a tratamentelor (IPP, prokinetice) și strategia de întreținere pe termen lung nu sunt bine definite pentru toți pacienții. Aspectele legate de calitatea vieții — o dimensiune importantă pentru pacienți — sunt evaluate inconsecvent în studiile incluse. Diferențele etnice și geografice în prevalența H. pylori și în tiparul simptomelor DF influențează aplicabilitatea recomandărilor în contexte diferite față de cel britanic. Utilizarea îndelungată a IPP, recomandată uneori pentru SDE, ridică întrebări privind efectele adverse pe termen lung (deficit de magneziu, vitamina B12, risc de infecții gastrointestinale).

Concluzii și implicații practice

Ghidul BSG 2022 pentru dispepsia funcțională reprezintă o actualizare esențială a practicii clinice după un interval de 26 de ani. Mesajul principal este că DF este o tulburare reală, cu fiziopatologie complexă (interacțiune intestin-creier, hipersensibilitate viscerală, dismotilitate), care merită o abordare sistematică și individualizată. Diagnosticul pozitiv bazat pe criteriile Roma IV, testarea și eradicarea H. pylori la toți pacienții eligibili, urmate de tratament diferențiat în funcție de subtip (IPP pentru SDE, prokinetice pentru SSP, antidepresive triciclice în doze mici pentru DF refractară), reprezintă cadrul practic al managementului. Pacienții cu DF refractară sau cu comorbiditate psihologică semnificativă beneficiază de referire la gastroenterologie și/sau psihologie clinică. Continuarea cercetării privind mecanismele moleculare ale DF și identificarea biomarkerilor predictivi ai răspunsului la tratament sunt priorități pentru actualizările viitoare.