MINOCA: infarctul miocardic cu artere coronare neobstructive, mecanisme și diagnostic

Context și relevanță clinică

Infarctul miocardic acut este una dintre cele mai studiate boli cardiovasculare. În majoritatea cazurilor, o stenoză aterosclerotică semnificativă sau obstrucția unei artere coronare epicardice este cauza principală. Efectuarea angiografiei coronariene la aproape toți pacienții cu infarct acut a dus însă la recunoașterea tot mai frecventă a unei alte entități: infarctul miocardic cu artere coronare neobstructive, cunoscut sub acronimul MINOCA.

Definiția MINOCA include toate criteriile infarctului miocardic acut, dar impune absența unei stenoze semnificative (sub 50%) în arterele epicardice la angiografie. În plus, orice formă de obstrucție coronariană trecută cu vederea trebuie exclusă, iar alte cauze non-aterosclerotice și non-ischemice de leziune miocardică, precum miocardita sau cardiomiopatia Takotsubo, trebuie eliminate înainte de stabilirea diagnosticului. MINOCA este, prin urmare, un diagnostic de excludere, lipsit de protocoale standardizate pentru diagnostic și management terapeutic.

Prevalența MINOCA în rândul pacienților cu infarct acut se situează tipic între 3% și 15%. Dovezile emergente evidențiază diferențe notabile între mecanismele etiopatogenetice și între sexe, femeile fiind diagnosticate mai frecvent decât bărbații. Revizuirile sistematice indică o rată anuală de mortalitate de aproximativ 2,0%. Comparativ cu infarctul însoțit de boală coronariană obstructivă, pacienții cu MINOCA sunt în general mai tineri și au o mortalitate de orice cauză mai mică, dar mai mare decât populația fără boală coronariană.

Design și metodologie

Autorii au realizat o sinteză narativă, căutând în bazele de date MEDLINE și Embase publicații din ianuarie 1990 până în iulie 2024, limitate la limba engleză. Termenii de căutare au inclus infarctul miocardic cu artere coronare neobstructive, tromboembolismul, spasmul coronarian, disecția spontană de arteră coronară, boala microvasculară coronariană, fiziopatologia și metodele de imagistică.

Criteriile de eligibilitate au fost stabilite astfel:

• Au fost incluse toate tipurile de studii clinice: observaționale, randomizate, non-randomizate, prospective și retrospective;
• Au fost excluse studiile de caz și studiile preclinice (in vitro și pe animale);
• Listele de referințe ale articolelor au fost verificate pentru identificarea altor lucrări relevante.

Articolul abordează MINOCA dintr-o perspectivă fiziopatologică, concentrându-se pe mecanismele subiacente diverse, provocările diagnosticului precis, importanța unei abordări terapeutice individualizate și necesitatea investigării suplimentare a rezultatelor clinice.

Mecanismele fiziopatologice

Fiziopatologia MINOCA este diversă, iar factorii cauzali se împart în aterosclerotici și non-aterosclerotici. Cauzele aterosclerotice implică ruptura sau eroziunea plăcii fără a provoca obstrucție coronariană semnificativă, dar conducând totuși la leziune miocardică ischemică.

Cauze aterosclerotice

Tromboembolismul legat de placă joacă un rol important în patogeneza sindromului coronarian acut, contribuind la MINOCA prin ruptura plăcii, eroziune și noduli calcificați. Aceste evenimente aterotrombotice pot duce la embolizare distală sau ocluzie trombotică tranzitorie fără obstrucție coronariană manifestă. Folosirea modalităților de imagistică de înaltă rezoluție în timpul angiografiei, precum tomografia în coerență optică (OCT) sau ecografia intravasculară (IVUS), a relevat că ruptura plăcii este prezentă la aproximativ o treime dintre pacienții cu MINOCA. Eroziunea plăcii se definește ca un tromb adiacent suprafeței luminale a unei plăci, în prezența unei capsule fibroase intacte.

Cauze non-aterosclerotice

Mecanismele non-aterosclerotice nu depind de prezența plăcilor aterosclerotice, dar produc totuși infarct miocardic:

• Tromboembolismul coronarian: poate fi factorul unic în stările de hipercoagulabilitate. Trombofiliile ereditare (mutația factorului V Leiden, deficitele de proteină S și C) apar cu o prevalență de 14-25% printre pacienții cu MINOCA, în special la femeile tinere, dar sunt rareori investigate.
• Spasmul coronarian (CAS): indică o vasoconstricție severă (peste 90%) a unei artere epicardice. Studiile au demonstrat reproductibilitatea ischemiei episodice prin teste provocative, cu rate de 27% și 46%. Este mai frecvent în populațiile asiatice și implică hipersensibilitatea celulelor musculare netede vasculare.
• Disecția spontană de arteră coronară (SCAD): implică formarea unui lumen fals în peretele arterial care comprimă lumenul adevărat. Este mult mai frecventă la femei și se explică prin ipotezele „dinspre interior spre exterior" și „dinspre exterior spre interior".
• Boala microvasculară coronariană (CMVD): afectează vasele cu diametru sub 0,5 mm, care reprezintă aproximativ 70% din rețeaua coronariană. Spasmul lor crește rezistența vasculară și poate provoca ischemie miocardică semnificativă.
• Dezechilibrul cerere-ofertă (infarctul de tip 2): apare în stresuri sistemice severe precum aritmiile rapide, anemia, boala valvulară aortică severă, hipotensiunea, insuficiența respiratorie sau șocul.

Populația și particularitățile de sex

MINOCA prezintă particularități importante legate de sex. Femeile sunt diagnosticate mai frecvent decât bărbații, iar mecanisme precum disecția spontană de arteră coronară sunt net mai prevalente la sexul feminin, fiind asociate cu variațiile hormonale și modificările fiziologice legate de sarcină și naștere. Trombofiliile ereditare sunt deosebit de relevante la femeile tinere fără factori de risc cardiovascular evidenți. De asemenea, există o legătură între SCAD și anumite afecțiuni ale țesutului conjunctiv, precum sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos și displazia fibromusculară, precum și boli inflamatorii cronice ca lupusul eritematos sistemic, boala inflamatorie intestinală și sarcoidoza.

Abordarea diagnostică bazată pe fiziopatologie

Asociațiile științifice AHA și ESC au stabilit criterii și secvențe specifice pentru diagnosticul MINOCA. Acesta este caracterizat de simptome sugestive de sindrom coronarian acut, creșterea troponinei și leziuni neobstructive (sub 50%) la angiografie, urmate de excluderea meticuloasă a oricărei obstrucții coronariene ratate și investigarea mecanismelor subiacente.

Modalitățile de imagistică

Ecocardiografia servește ca pas inițial esențial pentru evaluarea infarctului, identificarea anomaliilor de cinetică parietală și excluderea altor cauze de leziune miocardică precum pericardita și disecția de aortă. Angiografia coronariană invazivă rămâne pasul inițial al diagnosticului și este standardul de aur în diagnosticul SCAD. Testarea provocativă pentru spasm coronarian implică administrarea de doze crescânde de acetilcolină sau ergonovină; testul este diagnostic când apare o reducere de cel puțin 90% a diametrului coronarian, reproducerea simptomelor și modificări ischemice pe electrocardiogramă.

Tomografia în coerență optică, bazată pe lumină infraroșie, generează imagini cu o rezoluție de zece ori mai fină decât ecografia intravasculară (10 micrometri) într-un interval de doar 2,5 secunde, permițând vizualizarea leziunilor luminale și superficiale, în special a disecției și rupturii plăcii. Ecografia intravasculară oferă o imagine în secțiune transversală de 360 de grade. Angiografia coronariană prin tomografie computerizată poate descrie caracteristicile plăcii și inflamația pericoronariană, măsurată prin indicele de atenuare a grăsimii perivasculare.

Rezonanța magnetică cardiacă

Rezonanța magnetică cardiacă (CMR) se remarcă drept un test esențial. Conform ghidurilor ESC din 2023, CMR este o indicație de clasă I la toți pacienții cu MINOCA în absența unei cauze evidente după angiografie. Secvențele T2 și de captare tardivă a gadoliniului pot dezvălui dimensiunea infarctului și pot diferenția leziunile ischemice de cele non-ischemice. Un diagnostic de lucru bazat pe OCT urmat de CMR precoce în prima săptămână a avut o sensibilitate de 85-100% pentru identificarea cauzelor ischemice, în timp ce CMR singură a avut un randament diagnostic de aproximativ 74%. Încorporarea tehnicilor de captare tardivă în respirație liberă a permis un diagnostic definitiv la 48% dintre pacienții care inițial prezentaseră scanări normale.

Biomarkeri și factori genetici

Troponina cardiacă, fie I, fie T, și testele de înaltă sensibilitate rămân biomarkerul de elecție al leziunii miocardice, deși cinetica troponinei nu poate diferenția MINOCA de infarctul cu boală coronariană obstructivă. MINOCA prezintă o activitate inflamatorie inițială mai ridicată în faza acută, cu o recuperare mai rapidă. Nivelurile crescute de proteină C reactivă sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate de orice cauză și de evenimente cardiovasculare majore. O serie de markeri inflamatori, precum interleukina 6, P-selectina și diverse citokine, reflectă activitatea inflamatorie exagerată.

Profilul metabolic are de asemenea valoare prognostică: hiperuricemia, hiperglicemia și hipercolesterolemia sunt asociate cu rezultate nefavorabile. Un studiu pe 1179 de pacienți cu MINOCA a relevat că nivelurile crescute de lipoproteină (a) sunt asociate cu un prognostic mai prost. Cercetările genetice arată că peste 50% din riscul de boală coronariană este legat de factori genetici, în principal polimorfisme cu un singur nucleotid identificate prin studii de asociere la nivelul genomului.

Discuție și limitări

MINOCA reprezintă un veritabil puzzle diagnostic, cuprinzând un spectru divers de mecanisme de origine aterosclerotică și non-aterosclerotică. În ciuda evaluării complete, cauza subiacentă rămâne neidentificată la până la 25% dintre pacienți. Implementarea infrecventă a OCT sau IVUS în practica de rutină ridică probabilitatea subdiagnosticării etiologiei cazurilor de MINOCA, costul, disponibilitatea locală și expertiza reprezentând limitări reale. Contribuția bolii microvasculare coronariene la MINOCA necesită cercetări suplimentare, întrucât nu este clar dacă aceasta este cauză sau efect. Evaluarea poverii inflamatorii nu a fost încă implementată în practica clinică, iar valoarea prognostică a proteinei C reactive și a citokinelor rămâne de demonstrat. Asocierea nivelurilor de biomarkeri cu cauzele subiacente ale MINOCA nu a fost investigată.

Concluzii și implicații practice

MINOCA este o entitate clinică heterogenă, ce reunește mecanisme fiziopatologice diverse sub un numitor comun: infarct miocardic în prezența arterelor coronare neobstructive. Recunoașterea sa corectă impune o abordare diagnostică sistematică, bazată pe excluderea altor cauze de leziune miocardică și pe identificarea mecanismului subiacent prin imagistică avansată. Combinarea imagisticii intravasculare directe, în special OCT, cu rezonanța magnetică cardiacă precoce reprezintă strategia optimă pentru MINOCA de origine ischemică. Deși prognosticul pe termen scurt este mai bun decât în infarctul obstructiv, riscurile pe termen lung rămân semnificative, ceea ce subliniază necesitatea unui diagnostic precis și a unei strategii terapeutice individualizate. Era medicinei de precizie, cu integrarea geneticii și a inteligenței artificiale, va juca un rol pivotal în managementul individualizat al acestor pacienți.