Protocolul HEART Pathway în urgență: rezultate la 1 an ale studiului randomizat controlat

Context și relevanță clinică

Durerea toracică acută reprezintă al doilea cel mai frecvent motiv de prezentare la urgențele din Statele Unite și din întreaga lume, cu circa 8 milioane de vizite anual numai în SUA. Evaluarea corectă a acestor pacienți reprezintă una dintre cele mai dificile provocări în medicina de urgență: supradiagnosticarea expune pacienții la investigații inutile, riscuri procedurale și costuri crescute, în timp ce subdiagnosticarea poate duce la externarea unui pacient cu sindrom coronarian acut nediagnosticat, cu consecințe potențial fatale.

Sindroamele coronariene acute (SCA) — infarctul miocardic cu și fără supradenivelare de ST și angina instabilă — explică aproximativ 10–20% din prezentările cu durere toracică la urgență. Restul de 80–90% au cauze non-cardiace sau benigne, de la spasm esofagian și sindrom costocondral, la anxietate și reflux gastroesofagian. Provocarea clinică constă în identificarea corectă a acelui subgrup cu risc înalt care necesită investigații urgente și spitalizare, fără supraîncărcarea sistemului de sănătate cu investigații inutile la pacienții cu risc scăzut.

Scorul HEART (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin) a fost dezvoltat specific pentru stratificarea riscului în departamentul de urgență, clasificând pacienții în 3 categorii: risc scăzut (0–3 puncte), intermediar (4–6) și înalt (7–10). Fiecare componentă primește 0–2 puncte, iar scorul total ghidează decizia clinică. Protocolul HEART Pathway integrează scorul HEART cu măsurători seriate de troponină (la 0 și 3 ore) pentru identificarea pacienților cu risc scăzut eligibili pentru externare precoce fără investigații suplimentare. Un studiu randomizat anterior (publicat în 2015) a demonstrat reducerea semnificativă a spitalizărilor și a testărilor obiective la 30 de zile; prezentul studiu analizează dacă această siguranță se menține la urmărirea de 1 an.

Design și metodologie

Analiză secundară pre-planificată a unui studiu clinic randomizat, monocentric, desfășurat în departamentul de urgență al unui centru academic terțiar din Piedmont Triad, Carolina de Nord (SUA), cu circa 104.000 de prezentări anuale. Studiul a înrolat pacienți între septembrie 2012 și februarie 2014, finanțat de American Heart Association. Pacienții eligibili au fost stratificați în funcție de prezența bolii coronariene cunoscute (inclusiv antecedente de revascularizare) și randomizați în cadrul fiecărei strate în grupul HEART Pathway sau grupul de îngrijire standard (usual care), utilizând randomizare în blocuri permutate cu probabilitate egală.

Urmărirea la 1 an a fost completă pentru 90,43% dintre participanți (255 din 282); 3 pacienți suplimentari au furnizat date privind statutul vital; 8,5% (24 din 282) au fost pierduți din urmărire, fără diferențe semnificative între brațe (p = 0,13). Evenimentele la 1 an au fost identificate prin contactare telefonică și verificare în registrele electronice medicale.

Populația studiată

Au fost înrolați adulți cu vârsta ≥ 21 de ani care se prezentau la urgență cu simptome sugestive de sindrom coronarian acut și care aveau ECG și troponine comandate de clinician. Vârsta medie a participanților a fost de 53,2 ± 12 ani, cu o proporție predominant feminină (57,4%). Factorii de risc cardiovascular au inclus hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat și antecedentele familiale de boală cardiacă — profilul tipic al pacienților cu durere toracică la urgență în SUA.

Criteriile de excludere au vizat: supradenivelarea de ST ≥ 1 mm (indicație de tratament urgent STEMI), hipotensiunea arterială, speranța de viață mai mică de 1 an, prezența unei boli medicale/chirurgicale/psihiatrice severe care ar afecta urmărirea, înrolarea anterioară în studiu, pacienții non-vorbitori de limbă engleză și refuzul consimțământului informat. Aceasta a generat o cohortă cu durere toracică „necomplicată", reprezentativă pentru pacienții din urgențele generaliste din SUA.

Intervenție și comparator

Brațul HEART Pathway a utilizat o abordare structurată de stratificare a riscului cu 5 componente: (H) Istoricul clinic al durerii — cu cât mai tipic anginos, cu atât mai mare scorul; (E) ECG — normal (0), modificări nespecifice (1), deviere semnificativă de ST sau BRS (2); (A) Vârsta — sub 45 ani (0), 45–64 ani (1), ≥ 65 ani (2); (R) Factorii de risc — niciun factor de risc cunoscut (0), 1–2 factori de risc sau obezitate (1), ateroscleroză documentată (2); (T) Troponina — în limite normale (0), 1–3× limita normală superioară (1), ≥ 3× limita normală superioară (2). Scorul HEART ≤ 3 cu ambele troponine normale (la 0 și 3 ore) indica risc scăzut și eligibilitate pentru externare precoce fără investigații suplimentare.

Brațul de îngrijire standard (usual care) a urmat ghidurile ACC/AHA, care recomandau biomarkeri cardiaci seriali și testare obiectivă înaintea externării, fără un protocol structurat de stratificare comparabil cu HEART.

Rezultate principale

Performanța diagnostică a HEART Pathway la 1 an

Principalul rezultat de siguranță demonstrează că niciunul dintre cei 66 de pacienți (46,8% din cohorta HEART) identificați cu risc scăzut prin protocolul HEART Pathway nu a prezentat un eveniment cardiac major (MACE) la 1 an de urmărire. Aceasta corespunde unei valori predictive negative (VPN) de 100% (IC 95%: 94,6%–100%) și unei sensibilități de 100% (IC 95%: 76,8%–100%). Specificitatea a fost de 52,0% (IC 95%: 42,9%–60,9%), acceptabilă pentru un instrument de screening orientat spre siguranță. Valoarea predictivă pozitivă (VPP) a fost de 18,7% (IC 95%: 5,5%–16,1%), reflectând prevalența relativ scăzută a MACE în această cohortă de urgență.

Evenimentele cardiace majore la 1 an — comparație globală

La nivelul întregii populații randomizate, MACE la 1 an a apărut la 10,6% din totalul celor 282 de participanți: 9,9% (14 din 141) în brațul HEART Pathway — constând din 10 infarcte miocardice și 4 revascularizări fără IM — față de 11,3% (16 din 141) în brațul de îngrijire standard — constând din 1 deces cardiac, 13 infarcte miocardice și 2 revascularizări fără IM (p = 0,85). Absența oricărei diferențe semnificative confirmă că protocolul HEART Pathway nu ratează evenimentele cardiace față de abordarea standard, cu o evoluție clinică echivalentă la 1 an. Au survenit în total 5 decese: 1 cardiac, 2 non-cardiace și 3 de cauză necunoscută (1 în grupul îngrijire standard, 2 în grupul HEART Pathway — ambii cu risc înalt la evaluarea inițială).

Rezultate secundare și limitări

Testarea obiectivă (test de efort sau angiografie coronariană) la 1 an a apărut în 63,1% din cazurile HEART Pathway față de 71,6% în îngrijirea standard (p = 0,16), o reducere de 8,5 puncte procentuale nesemnificativă statistic. Aceasta contrastează cu reducerile semnificative de 15% și respectiv 12% în testarea obiectivă observate la vizita inițială și, respectiv, la 30 de zile în studiul anterior. Analiza testelor post-index (efectuate după vizita inițială la urgență) a evidențiat o rată semnificativ mai mare de testare în grupul HEART Pathway față de îngrijirea standard (17,0% vs. 8,5%; p = 0,049), sugerând că pacienții externați precoce din urgență sunt mai frecvent redirecționați ulterior spre testare ambulatorie.

Dintre cei 66 de pacienți cu risc scăzut HEART externați fără investigații suplimentare, 21% (14 din 66) au primit totuși testare de stres ulterior în ambulator; 93% (13 din 14) au obținut rezultate negative, iar 1 rezultat a fost fals pozitiv. Spitalizările non-index cardiace s-au produs la 14,9% (HEART Pathway) vs. 10,6% (standard; p = 0,37), iar vizitele recurente la urgență la 21,3% vs. 16,3% (p = 0,36), fără diferențe semnificative.

Limitările principale ale studiului includ: dimensiunea relativ mică a eșantionului (282 pacienți), desfășurarea la un singur centru universitar american cu profil specific de pacienți, urmărirea bazată pe contactare telefonică și registre electronice (8,5% pierduți), utilizarea troponinei convenționale (non-high-sensitivity), proporția relativ mică de pacienți care au îndeplinit criteriile de screening și puterea statistică insuficientă pentru detectarea diferențelor mici în MACE sau utilizarea resurselor la 1 an (un punct final secundar). Studiul nu a putut fi orb, dat fiind natura intervențiilor.

Concluzii și implicații practice

Studiul demonstrează că protocolul HEART Pathway menține o valoare predictivă negativă de 100% și o sensibilitate de 100% pentru evenimentele cardiace majore la 1 an de urmărire — un orizont de timp clinic relevant, superior celor 30 de zile analizate în studii anterioare. Aceasta confirmă că pacienții cu durere toracică acută identificați cu risc scăzut prin HEART Pathway pot fi externați în siguranță din urgență, fără a fi expuși la un risc cardiac ulterior crescut.

Totuși, studiul evidențiază că beneficiile în utilizarea resurselor observate precoce (reducerea testărilor la 30 de zile) se atenuează la 1 an: nu s-a observat o reducere semnificativă a testărilor obiective totale la 1 an, parțial din cauza testărilor ambulatorii post-index, mai frecvente în grupul HEART. Aceasta sugerează că medicii de familie și cardiologii care preiau pacienții externați din urgență tind să comande investigații suplimentare chiar și la cei identificați cu risc scăzut — o oportunitate de a reduce redundanța prin comunicare mai bună și protocoale ambulatorii mai clare.

Implementarea largă a HEART Pathway în departamentele de urgență poate contribui la externarea precoce în siguranță a aproape jumătate dintre pacienții cu durere toracică (46,8% în această cohortă), reducând supraîncărcarea urgențelor, costurile de spitalizare și expunerea la investigații inutile, cu menținerea unui profil de siguranță excelent pe termen mediu.