Limfangita acuta

Limfangita reprezinta inflamatia sau infectia ductelor limfatice, care apare ca rezultat al infectiei cu Streptococcus pyogenes, stafilococi sau mai rar cu fungul Sporotrix schenckii. Sistemul limfatic cuprinde o retea de vase, ganglioni si organe localizate in intreg corpul. Functionind ca parte a sistemului imun, acesta transporta fluide, grasimi, proteine si alte substante prin corp. Nodulii limfatici sau ganglionii, filtreaza limfa. Corpii straini cum sunt bacteriile si virusurile sunt procesate in nodulii limfatici pentru a genera un raspuns imun si a lupta impotriva infectiei.

Totusi, organismele patogene intra in canalele limfatice, invadind direct printr-o abraziune sau plaga sau ca o complicatie a infectiei, determina inflamatie locala si infectie secundara, manifestindu-se prin cordoane eritematoase, edematoase, dureroase cutanate. Inflamatia sau infectia se extinde apoi proximal spre nodulii limfatici regionali. Bacteriile pot prolifera rapid in sistemul limfatic.

Desi nu exista date specifice asupra predispozitiei fata de un sex sau altul pentru limfangita acuta, doua treimi dintre pacientii cu celulita (o complicatie a limfangitei aparuta in absenta unei antibioterapii adecvate) sunt raportati a fi barbati. Pacientii asociaza de obicei si factori de risc precum diabetul, imunodeficite, varicela, corticoterapie sau alte conditii patologice.

Limfangita nodulara este o entitate clinica separata de limfangita acuta. Aceasta conditie se caracterizeaza prin noduli inflamatori de-a lungul limfaticelor care dreneaza o infectie cutanata primara.

Limfangita se poate extinde in citeva ore, iar inocularea fluxului sangvin cu microorganism poate fi fatala. Sursa infectiei trebuie determinata si tratata cu antibiotice. Analgezicele pot fi prescrise pentru durere iar medicatia anti-inflamatoare poate ajuta la reducerea inflamatiei si a edemului. Compresele antiseptic umede, caldute trebuie aplicate asupra infectiei localizate pentru a reduce inflamatia si durerea, iar zona afectata trebuie ridicata pentru a diminua edemul. Imobilizarea membrului afectat reduce extinderea infectiei. Incizia si drenajul unui abces pot fi recomandate.

Fara un tratament adecvat, infectia poate conduce la sepsis si chiar deces. Antibioterapia prompta ofera cea mai buna sansa de recuperare completa. Complicatiile limfangitei acute cuprind extinderea infectiei la sistemul circulator sangvin, formarea de abcese si inflamatia pielii (celulita).

Cauze si factori de risc

La indivizii cu o aparare imuna normala, speciile de streptococi hemolitici de grup A sunt agentii etiologici cei mai frecventi ai limfangitei. Aceste bacterii elaboreaza fibrinolizine si hialuronidaze, enzime care le ajuta in invazia canalelor limfatice. Limfangita determinata de streptococi poate progresa rapid si a fost asociata cu complicatii severe.

Staphyloccus aureus poate de asemenea determina limfangita, desi conditia este mai frecventa la pacientii cu celulita datorata streptococilor decit la cei cu celulita rezultind din infectia cu stafilococi.

Alte microorganisme care pot determina limfangita cuprind urmatoarele:
- speciile de Pseudomonas
- streptococcus pneumonia - o cauza relativ comuna de limfangita
- Pasteurella multocida - asociata cu muscaturile pisica sau ciine, poate determina limfangita si celulita
- cocii gram-negativ, bacilii gram-negativi si fungi - pot determina celulita si limfangita secundara la gazdele imunocompromise
- Aeromonas hydrophila - poate contamina plagile care apar in apa
- Wuchereria bancrofti - nematod filarial, cauza comuna de limfangita acuta in toata lumea, simptomatologia acestei etiologii fiind similara cu cea a limfangitei bacteriene.

In plus, pacientii cu diabet zaharat, imunodeficite, varicella, corticoterapie cronica sau alte conditii patologice sistemice, au risc crescut de a dezvolta limfangita acuta severa si cu evolutie rapida.

Semne si simptome

Istoricul unei trauma minore intr-o zona cutanata distal locului de infectie este sugestiv pentru pacientii cu limfangita acuta. Copiii cu limfangita au febra, frisoane si stare de rau, iar unii copii pot acuza cefalee, anorexie si crampe musculare. Pacientii au istoric recent de abraziune sau taietura in zona cutanata care apare infectata. Limfangita poate progresa rapid la bacteriemie si infectie diseminata cu sepsis, mai ales daca este cauzata de streptococii de grup A.

Examen clinic

La examenul clinic, se observa cordoane eritematoase si neregulate care se intind de la locul primar al infectiei spre nodulii limfatici de drenaj regional. Aceste cordoane pot fi dureroase si calde.

Alte caracteristici pot cuprinde urmatoarele:
- localizarea principala poate fi un abces, o plaga infectata sau o zona de celulita
- veziculizarea pielii afectate poate apare
- nodulii limfatici asociati canalelor limfatice infectate sunt de obicei mariti de volum si durerosi
- pacientii pot fi febrili si tahicardici.

Diagnostic

La orice pacient care prezinta limfangita se va efectua o hemoleucograma completa si o hemocultura. Hemoleucograma arata de obicei leucocitoza marcata. Zonele abcedate necesita incizie si drenaj. Cultura si coloratia Gram a fluidului poate ajuta la identificarea organismului implicat si la selectarea antibioterapiei adecvate. Hemoculturile pot evidentia daca infectia s-a extins si la singe, totusi rezultatele sunt rar pozitive. Cultura si coloratia Gram al aspiratului din locul primar al infectiei pot ajuta in identificarea organismului infectios si in alegerea antibioticelor. Unii medici recomanda aspiratia, altii prelevarea unei antibiobiograme. Aspiratia este relativ insensibila in diagnosticarea organismului cauzator. Densitatea mica a patogenilor prezenti in tesuturile infectate determina sensibilitatea scazuta a aspiratului. Aspiratul din zona maxima de inflamatie poate creste procentul de rezultate pozitive.

Sensibilitatea coloratiei Gram este de aproximativ 100.000 microorganisme pe mililitru, o concentratie rar gasita in celulita sau limfangita. Aspiratia din punctul de maxima inflamatie nu este considerata de ajutor in evaluarea rapida a cazurilor de limfangita acuta, dar poate ajuta in cazurile rezistente la tratament. Aspiratia poate identifica organismele rezistente sau greu de suspectat.

Tratament

Pacientii cu limfangita acuta trebuie tratati cu un agent antimicrobian adecvat. Copiii care par nontoxici, cu virsta peste 3 ani, afebrile si bine hidratati pot fi tratati initial cu antibiotice orale la domiciliu. Pacientii adulti care par nontoxici, afebrili si bine hidratati pot de asemenea fi tratati cu antibiotice orale la domiciliu. Acesti pacienti vor continua sa fie supravegheati de catre un medic.

Antibioticele parenterale pot fi indicate la pacientii cu semne de boala sistemica (febra, frisoane, mialgii). Pacientii suspectati de infectie cu Streptococ grup A vor fi tratati intensiv, deoarece aceste cazuri pot progresa rapid, fiind asociate cu complicatii severe.

Antibioticele ofera acoperire antibacteriana empirica pentru speciile de streptococ grup A si stafilococi. Regimurile antibiotice acceptabile la domiciliu cuprind administrarea unei peniciline de sinteza penicilinazo-rezistente sau a unei cefalosporine de prima generatie. Pentru pacientii internati se poate administra o cefalosporina de generatia a doua sau a treia sau o penicilina sintetica rezistenta la penicilinaze. In cazurile in care se suspecteaza un stafilococ rezistent la meticilina se pot administra trimethoprim-sulfametoxazol sau clindamicina.

Antibioticele care pot fi folosite in aceste cazuri cuprind: dicloxacilina, cefalexina, cefazolin, cefuroxime, ceftriaxone, clindamicina, trimethoprim si sulfametoxazol.

Analgezicele pot fi folosite pentru a controla durerea, medicatia anti-inflamatorie poate ajuta la reducerea inflamatiei si a tumefierii. Compresele, caldute, umede pot ajuta la reducerea inflamatiei si a durerii. Membrul afectat va fi ridicat deasupra nivelului patului si imobilizat. Un abces format necesita drenaj chirurgical.