Sindromul Brugada

Sindromul Brugada reprezinta o anomalie a celulelor miocardice care intrerup activitatea electrica a inimii si determina aritmii amenintatoare de viata.

Sindromul Brugada se caracterizeaza prin moarte subita asociata cu unul sau mai multe elemente electrocardiografice care definesc blocul de ram si supradenivelarea segmentului ST in derivatiile anterioare precordiale. Pacientii cu sindromul Brugada sunt predispusi la dezvoltarea de tahiaritmii ventriculare care pot conduce la sincopa, stop cardiac sau deces cardiac subit. Conducerea infrahissiana si fibrilatia atriala pot fi de asemenea manifestari ale sindromului.

Sindromul Brugada este determinat genetic si are o cale de transmitere autosomal dominanta in aproape 50% din cazurile familiale. Aproximativ 5% dintre supravietuitorii unui stop cardiac nu prezinta o anomalie cardiaca identificabila clinic. La unii pacienti sindromul Brugada nu determina absolut nicio manifestare clinica. Totusi numerosi bolnavi prezinta sincopa sau deces cardiac subit prin tahicardie ventriculara polimorfa si fibrilatie ventriculara. Evenimentele se declanseaza cel mai adesea noaptea si nu sunt legate de efectuarea exercitiilor fizice. Pot fi favorizate de febra si unele tratamente cu medicamente incluzind blocanti ai canalelor de calciu, beta-blocanti, antidepresivele ciclice, litiul si cocaina.

Diagnosticul initial se bazeaza pe caracteristicele electrocardiografiei cu denivelare puternica a ST in derivatiile V1-V2 care determina complexe QRS caracteristice blocului de ram. Electrocardiografia poate fi patologica fara ca pacientul sa prezinte aritmii periculoase - semnul Brugada. Daca sunt prezente si aritmii atunci conditia se numeste sindromul Brugada.

Acest sindrom are un prognostic negativ daca este lasat netratat. O treime dintre pacienti care sufera episoade sincopale sau sunt resuscitati din cadrul mortii subite prezinta un nou episod de tahicardie ventriculara polimorfa in minimum doi ani. Prognosticul persoanelor asimptomatice cu elemente electrocardiografice patologice este de asemenea negativ.

In prezent implantarea de defibrilator cardiac este singurul tratament care s-a dovedit eficient pentru sindromul Brugada. Nicio terapie farmacologica nu reduce incidenta tahicardiei ventriculare sau a fibrilatiei ventriculare.

Patogenie si cauze

Patogenie

Sindromul Brugada este o canalopatie, o boala caracterizata prin tulburarea transportului ionic transmembranar care determina potentialul de actiune cardiac. S-au descoperit la 10-30% din cazuri mutatii ale genei SCN5A, care codeaza canalele de sodiu voltaj dependente. Aceste mutatii reduc curentul de sodiu disponibil in timpul fazei 0 si 1 a potentialului de actiune cardiac. Scaderea curentului de sodiu afecteaza endocardul ventricular drept diferit fata de epicard, determinind caracteristicile electrocardiografice ale sindromului Brugada si manifestarile clinice ale acestuia.

Mecanismele care stau la baza alterarilor electrocardiografice si aritmiilor in sindromul Brugada sunt inca incerte. Teoria defectului repolarizarii se bazeaza pe faptul ca celulele epicardice ventriculare drepte prezinta o componenta mai proeminenta in actiunea potentialului de actiune decit celulele endocardice. Acest fapt se crede a fi datorat unei contributii crescute a curentului ionic de potasiu in cadrul undei de potential in tesutul repsectiv. O scadere in fluxul de sodiu accentueaza aceasta diferenta determinind un gradient voltaj dependent in timpul repolarizarii si caracteristica supradenivelare a sementului ST pe electrocardiografie.

Manifestarea majora a sindromului Brugada este tahicardia ventriculara polimorfa care poate degenera in fibrilatie ventriculara si determina deces cardiac subit. Pacientii la care decesul subit a fost abandonat prezinta sechele neurologice ale ischemiei prelungite.

Cauze si factori de risc

Sindromul Brugada se asociaza cu mutatii in gena SCN5A. Mutatiile in alte gene determina variante ale sindromului Brugada.
Factorii de risc care declanseaza sindromul Brugada cuprind:

• hiperkaliemia, hipokaliemia
• intoxicatia cu alcool sau cocaina
• status febril, combinatia dintre insulina si glucoza
• antidepresantele triciclice, agentii vagotonici
• beta-blocantii, agonistii alfa-adrenergici
• blocantii canalelor de calciu.

Semne si simptome

Sincopa si stopul cardiac sunt cele mai comune manifestari clinice care conduc la diagnosticul de sindrom Brugada. Mai pot aparea cosmarele si starile de anxietate nocturne. Totusi citeodata nu este prezent niciun simptom, iar diagnosticul se bazeaza pe electrocardiografie care arata o supradenivelare a segmentului ST in derivatiile V1-V3. In sindromul Brugada este caracteristic un istoric familial care sa cuprinda decesul subit, desi nu este obligatoriu deoarece sindromul poate aparea sporadic. Contextul evenimentelor cardiace este important. In multe cazuri stopul cardiac apare in timpul somnului sau repausului. Cazurile in care se declanseaza in timpul activitatii fizice sunt rare.

Febra este raportata ca declansatoare sau factor de exacerbare a manifestarilor sindromului Brugada.

Examenul fizic este de obicei normal la pacientii cu sindrom Brugada. Se recomanda examinarea fizica pentru a exclude alte posibile cauze cardiace care pot fi asociate cu sincopa sau stopul cardiac la un pacient aparent sanatos.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea nivelului de potasiu seric si calciu - deoarece hipercalcemia si hiperkaliemia pot genera manifestari electrocardiografice similare sindromului Brugada
• studiul markerilor de laborator, creatinin kinaza-MB si troponina la pacienti cu simptome ale sindromului arterial coronarian
• testarea genetica pentru mutatii in gena SCN5A care codeaza canalul de sodiu.

Studii imagistice

Electrocardiograma prezinta trei tipuri de supradenivelare a segmentului ST in sindromul Brugada alaturi de blocul de ram drept. Se observa frecvent si prelungirea segmentului PR. Electrocardiograma poate fluctua in timp in functie de echilibrul autonomic si de administrarea de antiaritmice. Stimularea adrenergica scade supradenivelarea segmentului ST, in timp ce stimularea vagala inrautateste supradenivelarea. Administrarea de antiaritmice de clasa Ia, Ic si III creste supradenivelarea segmentului ST, alaturi de febra. Exercitiile fizice scad supradenivelarea la unii pacienti si o cresc la altii (prin cresterea temperaturii corpului). Modificarea frecventei cardiace prin implantarea de stimulator cardiac este acompaniata de modificari ale gradului de supradenivelare a segmentului ST. Atunci cind frecventa cardiaca scade, supradenivelarea creste si invers.

Ecocardiografia si investigatiile de rezonanta magnetica trebuie indicate pentru a exclude cardiomiopatia aritmogenica ventriculara dreapta si pentru a verifica existenta altor cauze de aritmii cum ar fi cardiomiopatia hipertrofica, leziunile cardiace, miocardita sau originea anormala a coronarelor.

Studiile electrofiziologice prezinta un nodul sinusal cu functie normala la marea majoritate a pacientilor. Totusi pacienti izolati manifesta boala nodala si sunt dependenti de pacemaker. Aproximativ 10% dintre pacienti prezinta fibrilatie atriala paroxistica. Nu exista niciun studiu despre abilitatea de a produce aritmia prin stimularea electrica programata.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: displazia ventriculara dreapta aritmogenica, hipotermia, pericardita acuta, embolismul pulmonar, angina Prinzmetal, anevrismul disecant de aorta, ischemia acuta sau infarctul miocardic, intoxicatia cu cocaina sau alcool, consumul de antidepresanti ciclici, distrofia musculara Duchenne, ataxia Friedreich, efectele antrenarii de performanta.

Tratament

Doar implantarea de defibrilator cardiac poate constitui o terapie care sa controleze manifestarile sindromului Brugada. Nicio abordare farmacologica nu s-a dovedit eficienta in reducerea incidentei tahicardiei ventriculare, a fibrilatiei ventriculare sau in prevenirea mortii subite.
Cauza mortii in sindromul Brugada este fibrilatia ventriculara. Episoadele de sincopa si moarte subita sunt determinate de tahicardia ventriculara polimorfa sau fibrilatia ventriculara. Aceste aritmii apar brusc. Implantarea unui cardio-defibrilator poate preveni aceste aritmii periculoase. Acesta monitorizeaza continuu activitatea electrica cardiaca si va defibrila daca va descoperi o fibrilatie ventriculara.

Unele studii efectuate recent evalueaza rolul quinidinei, un antiaritmic de clasa Ia, pentru a scadea incidenta episoadelor de tahicardie ventriculara din acest sindrom. S-a descoperit ca quinidina scade numarul episoadelor aritmice si corecteaza modificarile spontane ale electrocardiogramei.

Deoarece activitatea fizica poate creste tonusul vagal, sportul poate predispune la episoade de tahicardie ventriculara atletii care sufera de sindromul Brugada in timpul repausului sau recuperarii dupa exercitii. De aceea se recomanda restrictionarea pentru sporturile competitive.

Prognostic

Intr-un studiu efectuat pe 24 de luni, decesul cardiac subit si fibrilatia ventriculara au aparut la 8,2% dintre pacientii cu sindromul Brugada. Un istoric de sincopa, electrocardiograma modificata spontan si inductibilitate in timpul stimularii electrice programate creste semnificativ riscul.