Miocardita virala

Miocardita virala este o afectiune inflamatorie a miocardului cu necroza miocitelor si infiltrat inflamator asociat. De obicei este determinata de o infectie virala, in special adenovirus si enterovirus (coxsackievirus), desi s-au observat si alte organisme patologice prezente la copii. Ocazional miocardita poate fi o manifestatie a hipersensibilitatii la medicamente sau a toxicitatii.

Miocardita virala este o boala rara. Organizatia Mondiala a Sanatatii raporteaza ca incidenta implicarii cardiovasculare dupa o infectie enterovirala este 1-4%, in functie de oraganismul cauzativ. Incidenta variaza larg intre diferite populatii si este relationata de conditiile de igiena si cele socioeconomice. Disponibilitatea serviciilor medicale si imunizarii afecteaza de asemenea incidenta. Epidemiile ocazionale ale infectiilor virale au fost raportate cu o incidenta crescuta asociata a miocarditei. Cele mai implicate microorganisme sunt enterovirusurile (coxsackievirus, echovirus) si adenovirusurile, in special tipurile 2 si 5.

Nu se cunoaste o predispozitie pentru un sex uman sau o anumita virsta, dar pacientii tineri, in special nou-nascutii si copiii, alaturi de pacientii imunocompromisi prezinta o succeptibilitate crescuta pentru miocardita.
Tabloul clinic variaza larg. In formele usoare se noteaza simptome putine sau acestea lipsesc. In cazurile severe, pacientii pot prezenta decompensare cardiaca acuta si progresia spre deces. Pacientii prezinta semnele insuficientei cardiace, durere precordiala, aritmii, cardiomiopatie dilatativa. Simptomele de debut la copii includ iritabilitatea, letargia, febra, hipotermia, tahipneea, anorexia si constipatia. Copiii mari prezinta aceleasi simptome alaturi de lipsa energiei si starea de rau general.

In faza acuta pacientul trebuie internat in spital, chiar daca sunt prezente simptome usoare ale detresei respiratorii sau ale insuficientei cardiace congestive. Pot progresa spre insuficienta cardiaca si colapsul hemodinamic rapid. Terapia medicala urmareste ameliorarea instabilitatii hemodinamice. Nu exista inca nicio terapie specifica care sa previna distrugerea miocardului, dar mentinerea perfuziei miocardului este importanta pentru a evita eventualele complicatii. Nivelul normal de oxigen arterial trebuie mentinut prin suplimentarea cu oxigen.

Studiile arata un spectru larg al mortalitatii si morbiditatii dupa miocardita virala. In cazul infectiei cu virusul coxsackie B, mortalitatea este crescuta la nou-nascuti - 75% fata de copiii mai mari - 10-25%. Recuperarea completa a functiei ventriculare s-a raportat la peste 50% dintre pacienti. Unii bolnavi dezvolta miocardita cronica, cardiomiopatie dilatativa sau ambele si pot necesita transplant cardiac.

Patogenie

Miocardita virala poate fi impartita in 3 tipuri, in functie de descoperirile patologice prin biopsie miocardica definite de criteriile Dallas:

• miocardita activa - caracterizata de celule inflamatorii numeroase si necroza miocardica
• miocardita de granita (bordeline) - caracterizata prin raspuns inflamator care este prea diminuat pentru a considera boala activa, degenerarea miocitelor nu este demonstrata prin microscopie
• nonmiocardita.

Miocardita virala determina in general scaderea functiei miocardice cu largirea concomitenta a inimii si cresterea volumului telediastolic determinata de cresterea presarcinii. Normal inima compenseaza prin dilatare cu cresterea contractilitatii - legea Starling, dar datorita inflamatiei si distrugerii muschiului, o inima afectata de miocardita nu poate sa raspunda la cresterea volumului.

Mediatorii inflamatiei, cum ar fi citokinele si moleculele de adeziune, precum si mecanismele apoptotice sunt activate. Evolutia bolii creste presarcina ventriculara stinga telediastolica, volumul atrial sting, volumul pulmonar venos si presiunea arteriala, rezultind cresterea fortelor hidrostatice. Aceste forte crescute conduc la edem pulmonar si insuficienta cardiaca congestiva. Fara tratament procesul progreseaza la insuficienta cardiaca in stadiu final si deces.

Miocardita virala mai poate fi impartita clinicopatologic astfel:

• miocardita fulminanta - urmeaza unui prodrom viral, debutul distinct al bolii cuprinde alterarea cardiovasculara severa cu disfunctie ventriculara si numeroase localizari ale miocarditei active, aceasta se rezolva spontan sau determina decesul
• miocardita acuta - are un debut mai putin distinct al bolii, cu disfunctie ventriculara stabilita, poate progresa spre cardiomiopatie dilatativa
• miocardita cronica activa - are un debut mai putin evident, cu recaderi clinice si histologice, dezvoltarea disfunctiei ventriculare asociata cu modificarile inflamatorii cronice
• miocardita cronica persistenta - are un debut mai putin evident, infiltratul histologic persistent cu focare de necroza a miocitelor fara disfunctie ventriculara in ciuda simptomelor (durere precordiala, palpitatii).

Distructia miocardica are doua faze principale:

• faza acuta (primele doua saptamini) - distrugerea miocitelor este o consecinta directa a agentului cauzator, care determina citotoxicitate mediata celular si eliberare de citokine, contribuind la alterarea miocardului si disfunctie
• faza cronica (peste doua saptamini) - continua distrugerea miocitelor, care este de natura autoimuna asociata cu expresia anormala a antigenului leucocitar uman (HLA) in miocite si persistenta genomului viral in miocard.

Cauze si factori de risc

Adenovirusurile si virusul Ebstein-Barr au fost considerate cele mai frecvente virusuri care determina miocardita virala. Totusi s-a descoprit prin reactia de polimerizare in lant, parvovirusul B19 si herpes virusul uman 6 sunt patogenii frecvente la pacientii cu miocardita virala acuta.

Organismele infectante cuprind:

• coxsackie virus tipurile A si B, mai ales tipul B
• adenovurusurile, mai ales tipurile 2 si 5
• ecovirus, virusul Ebstein-Barr, virusul hepatitei C
• virusul herpes, virusul imunodeficientei umane-HIV
• influenza si parainfluenza, varicela si variola
• parbovirus B19, virusul poliomelitei, rubeola.

Semne si simptome

Prezentarea clinica variaza larg. In formele usoare exista simptome putine sau chiar deloc. In cazurile severe pacientii pot prezenta decompensare cardiaca acuta si deces.

Insuficienta cardiaca este cea mai intilnita in aceste cazuri, la toate virstele. Conditia pacientilor cu insuficienta cardiaca se poate deteriora rapid chiar si cu suport terapeutic. Nounascutii si copiii mici au rate ale mortalitatii mai mari decit adultii. Interventia medicala rapida cu suportul presiunii arteriale, reducerea postsarcinii si controlul aritmiilor pot preveni decesul prematur.

Durerea precordiala este rara la copiii mici si poate fi primul semn la copiii mari si adulti. Durerea precordiala se poate datora ischemiei miocardice sau pericarditei recurente.

Aritmia. Pacientii pot prezenta orice tip de disritmie, incluzind tulburari ale conducerii atrioventriculare. Tahicardia sinusala este tipica iar frecventa este mai rapida decit cea asteptata pentru gradul de febra prezenta, care este de obicei moderat. Tahicardia jonctionala este observata de asemenea si poate fi dificil de controlat medical.

Cardiomiopatia dilatativa. Inca se studiaza posibilitatea evolutiei bolii catre cardiomiopatia dilatativa.

Simptomele initiale la copii cuprind:

• iritabilitate, letargie, episoade periodice de paloare
• febra, hipotermie, tahipnee, anorexie.

Examenul fizic

Semnele diminuarii debitului cardiac sunt tahicardia, pulsul slabit, extremitatile reci, diminuarea reumplerii capilare si tegumente palide si deshidratate. Zgomotele cardiace pot fi diminuate in prezenta pericarditei. Poate fi prezent zgomotul Z3 si un murmur cardiac determinat de regurgitarea valvei atrioventriculare. Se poate palpa hepatomegalia, ausculta raluri pulmonare, evidentia distensia jugulara venoasa si edemul extremitatilor inferioare.

Nou-nascutii:

• sunt iritabili, in detresa respiratorie sau prezinta semne de sepsis
• in implicarea sistemului nervos central se asociaza somnolenta, hipotonia si convulsiile
• pot fi prezente hipotermia sau hipertermia, oliguria, enzimele hepatice crescute si nivelul de creatinina ridicat determinate de distructia virala directa, debitul cardiac scazut sau ambele.

Copiii mari si adolescentii:

• semnele includ constipatie, anorexie, tahipnee, tahicardie, wheezing si diaforeza dupa masa
• in cazurile severe, debitul cardiac scazut poate progresa la acidoza si deces
• distrugerea organelor tinta poate rezulta prin implicarea virala directa sau prin debitul cardiac scazut
• se poate instala si afectarea sistemului nervos central.

Adultii:

• prezentarea poate fi similara cu cea a copiilor dar cu o scadere mai proeminenta a tolerantei la efort, lipsei energiei, starii de rau, durerii precordiale, febrei moderate, aritmiilor si tusei
• distrugerea organelor tinta si debitul cardiac scazut pot fi prezente.

Complicatiile miocarditei virale includ:

• aritmiile, insuficienta cardiaca congestiva
• tromboembolismul, scaderea functiei ventriculare
• cardiomiopatia dilatativa.

Miocardita virala poate fi fatala la femeile insarcinate, totusi acestea nu prezinta un risc crescut de a dezvolta miocardita virala comparabil cu populatia generala.

Evolutia bolii

Datorita dificultatii in diagnosticare, numarul mare de cazuri care nu dispun de atentie medicala nu poate fi apreciata corect mortalitatea si morbiditatea. Rar miocardita acuta este fulminanta si conduce la decesul rapid.
Mortalitatea pentru miocardita dovedita clinic si prin biopsie variaza. Studiile recente au demenstrat ca rata deceselor este de 4% in cazurile pacientilor fara insuficienta cardiaca si fara expresia persistenta a genomului viral. Pacientii cu expresia predominanta a genomului viral au o rata a mortalitatii de 25%.

Echilibrul intre raspunsul imun la invazia virala a miocitelor indica ca un anumit numar de indivizi, probabil prin predispozitie genetica vor avansa la cardiomiopatie dilatativa si insuficianta cardiaca, sechele pe termen lung cele mai frecvente la acesti pacienti care nu se recupereaza niciodata.

Diagnostic

Studii de laborator

• anemia acuta de origine diversa poate determina insuficienta cardiaca, iar anemia cronica exacerbeaza insuficienta cardiaca, ambele raspunzind la transfuzia de singe
• prezenta limfocitozei sau neutropeniei suporta diagnosticul de infectie virala
• hemoculturile sunt importante pentru a exclude o infectie bacteriana
• rata de sedimentare si proteina C reactiva sunt markeri nespecifici ai inflamatiei, de obicei crescute
• valorile normale nu exclud din diagnostic miocardita virala, mai ales insuficienta cardiaca congestiva
• culturile virale din nasofaringe si rect pot identifica etiologia
• titrurile virale pot prezenta o crestere de patru ori a unui titru specific din faza acuta pina in cea de convalescenta reprezentind o evidenta a infectiei virale
• hibridizarea in situ este un proces care identifica ARN-ul viral in tesutul miocardic la pacientii suspectati de miocardita virala
• reactia de polimerizare in lant este utilizata pentru a descoperi genomul viral in miocite, este rapida, sensibila si poate deveni testul de prima intentie in diagnosticul miocarditei virale
• creatin kinaza-MB izoenzima este un marker al distrugerii miocardice, crescut cel mai adesea in asociere cu supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiograma
• izoenzima lactic dehidrogenazei-1 poate fi crescuta in miocardita idiopatica
• troponina I este un indicator al distrugerii miocardice, ramine ridicata pina la o luna dupa infectia vrala dar nu este specifica pentru aceasta boala.

Studiile imagistice

Ecocardiografia este testul cu raportul cost-eficienta cel mai utilizat pentru functia miocardica. Este sensibila dar nu specifica. Elementele descoperite includ urmatoarele:

• hipokinezia globala
• dimensiuni ventriculare stingi crescute telediastolic si sistolic
• disfunctie ventriculara stinga, cu fractie de ejectie scazuta si scurtata
• anomalii segmentale ale miscarii peretelui ventricular
• epansament pericardic.

Radiografia toracica poate depista cardiomegalia si edemul pulmonar, daca sunt prezente.

Imagistica cu radionuclid poate fi utila in screening. Scintigrafia cu citrat de galiu este utila pentru a evidentia inflamatia cronica. Este un test sensibil dar limitat de specificitatea si valoarea predictiva scazuta.
Imagistica cu anticorpi antimiozina cu indium 111 este inalt sensibila pentru necroza miocardica, dar are o incidenta crescuta a rezultatelor fals-pozitive. Totusi absenta legarii de antimiozina este predictiva pentru elementele biopsiei negative descoperite.
Perfuzia miocardica cu technetiu 99 si tomografia pozitronica este utilizata pentru a evalua severitatea ischemiei miocardice. Deoarece legarea si clearance-ul Tc 99-MIBI este afectata de viabilitatea celulara si integritatea membranara este folosita ca marker al severitati necrozei miocardice la pacientii cu miocardita virala.

Electrocardiografia la pacientii cu modificari inime poate fi normala. Complexele QRS de microvoltaj sunt elementele clasice. Modelele de pseudoinfarct cu unde Q patologice si progresie slaba a undelor R in derivatiile precordiale pot fi de asemenea prezente.
Alte elemente caracteristice:

• supradenivelarea sau inversarea undei T
• hipertrofie ventriculara stinga
• segment PR prelungit si interval QT prelungit
• tahicardia sinusala este frecventa
• extrasistolele ventriculare si tahicardia atriala
• tahicardia jonctionala poate agrava insuficienta cardiaca
• bloc atrioventricular de gradul II si III
• tahicardia ventriculara.

Proceduri efectuate

Biopsia miocardica este criteriul standard pentru diagnosticarea miocarditei si clasificarea stadiului bolii. Este relativ sigura si eficienta, exista totusi riscul de perforatie. Specimenele de biopsie sunt folosite pentru polimerizarea in lant si aflarea etiologiei virale.

Examenul histologic

Macroscopic cordul este palid cu petesii si flasc. Muschiul ventricular este de obicei subtire si hipertrofiat. Valvele cardiace si endomiocardul nu sunt implicate, dar in cazurile de miocardita cronica acestea pot avea aspectul de fibroelastoza endocardica.
Microscopic se observa infiltrat interstitial mononuclear difuz sau focal, cu limfocite, plasmocite si eozinofile. Particolele virale sunt detectate prin tehnici speciale. Necroza si dezorganizarea miocitelor sunt tipice si observate mai ales in infectia cu coxsackie virus. In stadiile cronice si de vindecare miocitele sunt inlocuite cu fibroblaste - tesut de cicatrice.

Diagnostic diferential

• stenoza aortica
• tumorile cardiace
• cardiomiopatia dilataiva
• deficietul de carnitina
• coarctatia aortei
• anomaliile arterei coronare
• fibroelastoza endocardica
• infectiile enterovirale
• boala de stocare a glicogenului tip I si II
• miocardita nonvirala
• pericardita virala.

Tratament

Terapia medicala

Terapia inotropina pozitiva. Daca este prezenta insuficienta cardiaca se folosesc digitalice pentru a mentine functia cardiaca in limite normale. Diureticele se pot administra concomitent pentru a elimina excesul de fluid si a scade presarcina. Agentii inotropici sunt folositi cind debitul cardiac nu poate fi mentinut prin masuri mai putin invazive. Dopamina, dobutamina, inamrinona si milrinona sunt vasopresoarele cele mai folosite.

Glicozidele cardiace sunt agenti care amelioreaza functia ventriculara stinga prin cresterea contractiei miocardice si inhibarea pompei de sodiu/potasiu. Conduce astfel la acumularea sodiului in miocite si stimularea schimbul de sodiu-calciu, cu cresterea fortei de contractie. Exemple: digoxina.

Terapia vasopresoare. Reducerea postsarcinii este cea mai importanta in terapia miocarditei acute si este folosita cind nu este prezenta hipotensiunea. Aceasta permite pacientului sa isi revina din faza acuta a bolii. Agentii care reduc postsarcina amelioreaza debitul cardiac prin scaderea rezistentei arteriale sistemice. Medicamentele intravenoase: nitropusiat, inamrinona si milrinona sunt inlocuite cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei orale.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei scad productia de angiotensina II, un vasoconstrictor potent. Astfel scade rezistenta sistemica vasculara cu reducerea postsarcinii, scurtarea miocardului si ameliorarea volumului cardiac. Debitul cardiac si rezistenta sistemica vasculara determina presiunea sanguina. Exemple: captopril.

Terapia imunosupresiva. Utilizarea agentilor imunosupresivi in tratamentul miocarditei virale este inca controversata. Unele studii arata o crestere a toxicitatii virale la tratarea cu imunosupresive. Alte studii arata ameliorarea starii pacientilor. Posibilitatile terapeutice cuprind trei grupe:

• prednison/azatioprina
• prednison/ciclosporina
• terapia conventionala fara imunosupresanti.

Terapia cu gamma globulina intravenoasa poate fi importanta in tratamentul miocarditei acute. A fost asociata cu ameliorarea functiei ventriculare stingi si a ratei de supravietuire.

Terapia noua in studiu include agenti care inhiba intrarea virusului in celule, agenti antivirali care inhiba translatia, transcriptia sau ambele si interferonul. Plecoranil este un agent inca in investigatie, care inhiba atasarea virala la receptorii celulari virali, cu un spectru antiviral larg pe enterovirusuri, cu beneficii testate asupra copiilor cu meningita enterovirala.

Prognostic

Studiile arata un spectru larg al mortalitatii si morbiditatii. Cind se suspecteaza infectia cu coxsackie virus B rata moratalitatii este mare la copii - 75% fata de adulti. Recuperarea completa a functiei ventriculare este raportata la 50% dintre pacienti. Unii pacienti dezvolta miocardita cronica, cardiomiopatie dilatativa sau ambele.