Traumatismele uretrei

Traumatismele uretrei implică lezarea ultimei părți a căilor urinare, ce are rol în eliminarea urinei din vezica urinară la femei, iar la bărbat are rol nu doar în micțiune, ci și în ejaculare.

Cauze frecvente ale traumatismelor uretrale sunt fracturile pelvine, când lezarea uretrei se asociază frecvent cu leziunile altor organe, de obicei intraabdominale. Se pot produce și leziuni iatrogene din cauza unor proceduri medicale invazive, cum ar fi cateterizarea vezicii urinare sau cistoscopia. La bărbați, uretra mai poate fi lezată și în cadrul traumatismelor regiunii inghinale.

Semnele și simptomele includ hematuria (prezența sângelui în urină) și incapacitatea de a urina. Netratate, leziunile uretrale pot duce la aparatia unor complicații. Dacă leziunile implică ruperea mucoasei uretrale, urina poate pătrunde în țesuturile adiacente (perineu, perete abdominal, penis, scrot), producând infecții. Alte complicații sunt stricturile uretrale (îngustări ale lumenului uretral), incontinența urinară și disfuncțiile erectile.

Diagnosticul se face prin uretrografie retrogradă (examinarea radiologică după introducerea unei substanțe de contrast direct în uretră). Diagnosticarea corectă și tratamentul adecvat previn apariția complicațiilor și scutesc pacientul de suferința unor noi intervenții în această direcție. Tratamentul constă în reconstrucția tractului urinar, aplicată în așa fel încât să nu interfere cu procesele de vindecare.

Anatomia uretrei

Pentru înțelegerea mecanismelor de producere a traumatismelor uretrale sunt necesare câteva noțiuni legate de anatomia uretrei.

Uretra la bărbat diferă de cea a femeii. Uretra masculină ține de la nivelul vezicii urinare, până la orificiul extern, numit și meatul urinar. În traiectul său străbate prostata, apoi penisul și descrie două curburi: una posterioară, cu concavitatea superior și una anterioară, cu concavitatea inferior. Cea de-a doua curbură dispare prin ridicarea penisului. Unghiul posterior se deschide atunci când penisul este tracționat spre inferior, acest lucru având importanță pentru realizarea cu ușurință a cateterismului vezical.

Uretra masculină are aproximativ 18 cm și este împărțită de către diafragma urogenitală în uretra posterioară și uretra anterioară. Porțiunea posterioară se subdivide în 2 segmente. Primul segment este cel prostatic, care traversează prostata, aproape de fața sa anterioară. La nivelul uretrei prostatice se deschid ductele ejaculatoare și glandele prostatice. Porțiunea membranoasă a uretrei străbate diafragma urogenitală, este înconjurată de mușchiul sfincter al uretrei și vine în raport cu plexurile venoase vezico-prostatice, ligamentul transvers al perineului și glandele bulbouretrale. Uretra anterioară este reprezentată de porțiunea spongioasă (peniană), care pătrunde în bulbul penisului și străbate corpul spongios al acestuia, terminându-se la meatul urinar.

Uretra la femeie este mai mică (2-3 cm) și servește exclusiv la eliminarea urinei. Are traiect spre anterior și inferior și are o porțiune pelvina și una perineală. Porțiunea pelvina este înconjurată de mușchiul sfincter al uretrei și dă raporturi cu vaginul, plexul venos vezical și cu mușchii ridicatori anali. Porțiunea perineală străbate diafragma urogenitală și are raporturi anterior cu ligamentul transversal al perineului și posterior cu vaginul. Uretra feminină prezintă două orificii: orificiul urinar intern, situat la câțiva centimetri posterior de simfiza pubiană și orificiul extern sau meatul urinar, situat în vestibulul vaginal.

Cauze si clasificări ale traumatismelor uretrale

Pentru sexul masculin, din punct de vedere al sediului leziunii, există leziuni de uretră posterioară și leziuni de uretră anterioară. Leziunile uretrale posterioare cuprind leziunile la nivelul uretrei prostatice și uretrei membranoase. Acestea se produc de obicei în cazul accidentelor rutiere sau căzăturilor puternice și asociază frecvent fracturi pelvine anterioare. Mecanismul de producere al acestui traumatism constă în tensionarea uretrei, de regulă a porțiunii membranoase, ca efect al aplicării unei forțe la nivelul joncțiunii dintre uretra prostatică și cea membranoasă. Uretra prostatică este fixată de ligamentele puboprostatice, iar fracturarea pelvisului osos duce la elongarea sau ruperea uretrei.

Traumatismele uretrale anterioare se produc la nivelul uretrei spongioase, sunt cauzate în mare parte de traumatismele inghinale și prezintă manifestări clinice întârziate, odată cu apariția complicațiilor (stricturi uretrale). Leziunile apar în urma căzăturilor de la înălțime, plăgilor prin împușcare sau sunt cauzate de arme albe, lovirea de un obiect bont sau penetrant. Dacă traumatismul inițial este minor, acesta este de obicei ignorat, manifestările apărând câțiva ani mai târziu, odată cu apariția stricturii uretrale, din cauza cicatrizării țesutului, ca răspuns la ischemia produsă la locul lezării. Există și cazuri de leziuni produse prin introducerea unui corp străin în uretră, specifice persoanelor cu boli mintale.

Se consideră că femeile prezintă un risc mai mic de a suferi traumatisme uretrale, datorită dimensiunilor mai mici ale uretrei, precum și mobilității mai mari în raport cu pelvisul osos. În ceea ce privește vârsta, persoanele de sex feminin aflate în perioada prepubertală sau la pubertate prezintă un risc mai mare, pentru că țesuturile adiacente uretrei sunt mai puțin laxe, precum și din cauza formei bazinului.

Leziunile iatrogene pot apărea la orice nivel al uretrei și la ambele sexe, fiind de obicei cauzate de montarea dificilă a sondelor urinare, producându-se lezarea mucoasei, cicatrizarea țesutului și mai apoi apariția stricturii uretrale. Se pot produce leziuni și prin cistoscopie, ureteroscopie sau rezecții ale tumorilor de prostată cu abordare transuretrală.

Traumatismele uretrale pot fi clasificate și în funcție de gradul afectării uretrei în contuzii, rupturi complete și incomplete.

Manifestări clinice

Manifestările clinice sunt puține și includ hematurie și debit urinar scăzut sau absent, disurie, durere abdominală. Sângele la nivelul meatului urinar poate fi prezent, dar cantitatea acestuia nu este corelată cu severitatea traumatismului. De asemenea, prostata este ascensionată sau nepalpabilă la efectuarea tușeului rectal, dar acesta este un semn nespecific.

Diagnostic

Din cauza faptului că nu prezintă foarte multe manifestări în faza inițială, diagnosticul traumatismelor uretrei se face datorită suspicionarii acestora, atunci când au fost cauzate de traumatisme pelvine, ale flancurilor, abdominale sau genitale, precum și de montarea cu dificultate a unei sonde urinare. Pot apărea semne ale unui traumatism, precum echimoze perineale, scrotale, labiale, peniene, însoțite sau nu de edem. Anumite tipuri de fracturi de bazin au șanse mari de asociere a traumatismelor uretrale.

Diagnosticul traumatismului uretral se face prin uretrografie retrogradă, tehnica presupunând injectarea substanței de contrast pe o sondă Foley (sondă urinară) ce are vârful introdus în meatul urinar. Se efectuează apoi radiografie, extravazarea substanței de contrast pune diagnosticul de ruptură uretrală, arătând și sediul acesteia. Uretrografia trebuie făcută înaintea încercării de introducere a unui cateter vezical, pentru ca uretra să nu fie lezată și mai mult.

Cistografia realizată printr-un cateter plasat suprapubian poate fi utilă pentru excluderea diagnosticului de traumatism vezical în primă fază și pentru permiterea planificării unei conduite terapeutice eficiente. Adăugarea cistoscopiei la aceste două metode imagistice de diagnostic crește precizia determinării stricturilor și facilitează stabilirea strategiei chirurgicale.

La femei, uretrografia este dificil de realizat, diagnosticul fiind bazat în special pe semnele clinice. Este importantă excluderea unui traumatism vezical asociat, prin cistografie. Drenajul urinar este asigurat prin plasarea unei sonde suprapubiene. Măsurile luate după confirmarea diagnosticului depind de sediul și gradul lezării, precum și de starea generală a pacientului.

Tratament

La bărbați, instituirea diferitelor tipuri de tratament se face în funcție de sediul leziunii. În primă fază, tratamentul leziunilor uretrale posterioare se face prin plasarea unui cateter suprapubian pentru a asigura drenajul vezical. Beneficiile montării acestuia constau în stabilirea unei căi de drenaj urinar fără a fi necesare manevre invazive la nivel uretral și realizarea întârziată a unei intervenții chirurgicale reconstructive, după resorbția unui eventual hematom și rezoluția la nivelul leziunii.

Uretroplastia (repararea chirurgicală a uretrei) se poate face doar după ce leziunile s-au vindecat și începe să apară fibroza (la 6-12 săptămâni de la traumatismul inițial). Abordul uretrei se face la nivel perineal, uretra membranoasă fiind adesea implicată, sau, mai rar, la nivel abdominal. După reconstrucție, cateterul vezical suprapubian este îndepărtat, drenajul urinar fiind asigurat de o sondă ce trece prin uretră, aceasta având și rol de stentare.

O altă metoda de tratament, ce are aplicare imediată, este urmărirea vindecării uretrei prin modelarea de către o sondă trecută prin aceasta, către vezica urinară. Trecerea sondei se poate face sub ghidaj endoscopic.
Dacă uretra anterioară a fost cea lezată, într-un traumatism minor, manifestările apar târziu și constau în scăderea fluxului urinar și golirea cu dificultate a vezicii urinare, simptome cauzate de strictura uretrală apărută consecutiv traumatismului. Tratamentul stricturilor este chirurgical, realizându-se excizia acestora și anastomoza capetelor, printr-o abordare perineală. În cazul în care traumatismul a fost mai grav, aducând bolnavul la spital imediat si a fost cauzat de un obiect penetrant, este necesară debridarea țesuturilor devitalizate.

Traumatismele uretrei la femei sunt mai rare și pot asocia traumatisme la nivel vezical și vaginal. Tratamentul chirurgical reconstructiv se poate face prin mai multe tipuri de abordare, în funcție de sediul leziunii: dacă leziunea este în apropierea colului vezicii urinare, abordul se face retropubic, iar dacă leziunea este la nivelul uretrei proximale, se optează pentru abordarea transvaginală.

Prognostic

Prognosticul depinde de gravitatea traumatismului, iar complicațiile consecutive acestuia pot fi pe termen scurt sau lung și includ retenție urinară, uropatie obstructivă acută sau cronică, stricturi, infecții, disfuncții erectile, incontinență urinară.

În general, persoanele cu leziuni uretrale au un prognostic bun, dacă sunt diagnosticate la timp și beneficiază de tratament adecvat, funcția aparatului urinar fiind reluată în mod normal. Probleme pot apărea dacă leziunea nu este detectată, iar prin încercări de sondaj vezical se produc lezări suplimentare. În aceste situații, probabilitatea apariției stricturilor este mult mai mare.

De reținut

Leziunile uretrale sunt de obicei asociate cu alte traumatisme, așadar, intervenția imediată pentru repararea uretrei nu este indicată, traumatismele amenințătoare de viață având prioritate. După ce pacientul a fost stabilizat, repararea uretrei este luată în calcul, iar dacă aceasta urmează să se realizeze chirurgical și există un hematom la nivel pelvin, se așteaptă până la resorbția sa.

În cazul leziunilor uretrale anterioare mai mari de 2 cm, cauzate de diverse traumatisme la acest nivel, nu este recomandată reconstrucția imediată a uretrei, pentru a nu interfera cu procesele de vindecare. Este bine ca intervențiile să fie făcute la un interval de timp de la traumatismul inițial, pentru a permite rezoluția celorlalte leziuni.

După intervenția de reconstrucție, antibioprofilaxia se face pentru încă două săptămâni de la aceasta, iar sonda vezicală este menținută 4 săptămâni. După îndepărtarea sondei este indicată efectuarea uretrografiei retrograde, pentru a se observa eventuale extravazări, în cazul în care leziunea nu s-a vindecat încă. Acest aspect este important mai ales pentru persoanele ce prezintă o vindecare deficitară a rănilor (ex: pacienții cu diabet).