Diverticul uretral

Diverticulul uretral este o conditie in care se formeaza un buzunar de dimensiuni variabile pe traiectul uretrei. Deoarece de obicei se conecteaza la uretra, acest diverticul se umple repetat cu urina in timpul mictiunii, determinind simptome.

Diverticulul uretral este o conditie mai frecventa la femei decit la barbati si apare de obicei intre virstele de 40 si 70 de ani. Incidenta la copii este extrem de rara, in absenta interventiilor uretrale anterioare.

Odata cu dezvoltarea tehnicilor imagistice sofisticate, diagnosticul de diverticul uretral a devenit mult mai comun. Totusi prevalenta adevarata nu este cunoscuta, deoarece majoritatea cazurilor sunt diagnosticate gresit.

Originea diverticulului cistigat a fost atribuita recent infectiilor repetate si obstructiei glandelor periuretrale cu obstructia secundara, desi unele studii anterioare sugereaza cauze congenitale sau trauma experimentata in copilarie.

Desi simptomele unui diverticul uretral sunt foarte variabile, cele mai comune sunt cele iritative (frecventa mictiunilor, disuria si urinarea imperioasa). Dispareunia este observata la 24% dintre pacienti, iar 5-32% acuza intreruperea fluxului urinar in timpul mictiunii. Cistita recurenta sau infectia recurenta a tractului este de asemenea un simptom frecvent la o treime dintre pacienti. Alte acuze cuprind durerea, hematuria, debaclurile vaginale, simptomele obstructive sau retentia urinara si incontinenta. Pina la 20% dintre pacientii diagnosticati cu diverticul uretral pot sa nu prezinte simptome evidente. Unii pacienti pot prezenta o masa vaginala anterioara sensibila, care la compresie usoara poate evidentia urina retinuta sau puroi la comunicarea uretrala.

Pentru diagnosticul si studiul conditiei se aplica un numar de teste imagistice dintre care nici unul in particular nu este standard. Fiecare tehnica prezinta avantaje relative si dezavantaje. Tehnicile disponibile pentru diagnostic sunt uretrografia, cistouretrografia, ecografia si rezonanta magnetica.

Desi foarte simptomatice, nu toate diverticulele uretrale necesita excizie chirurgicala. Unii pacienti pot sa nu prezinte simptome evidente, iar diverticulul uretral este diagnosticat incidental la imagistica pentru o alta conditie sau in timpul unei examinari fizice de rutina.

Se cunosc putine despre evolutia naturala a unui diverticul uretral netratat: daca acesta creste in dimensiuni, complexitate simptomatica. Din cauza lipsei simptomelor in anumite cazuri, unii pacienti pot sa nu doreasca interventia chirurgicala. Totusi sunt raportate cazuri recente de carcinoame care se dezvolta din diverticul necesitind supraveghere continua medicala.

Optiunile chirurgicale cuprind incizia uretrala a gitului diverticului, marsupializarea sacului diverticular in vagin si excizia chirurgicala. Excizia chirurgicala reprezinta tratamentul de electie. Inlaturarea sacului diverticular poate determina un defect uretral larg necesitind reconstructia unei noi uretre.

Unii pacienti pot prezenta persistenta sau recurenta simptomelor perioperative postoperativ. Complicatiile frecvente cuprind incontinenta urinara sau diverticul uretral recurent.

Patogenia diverticulului uretral

Diverticulul este un sac sau buzunar care apare spontan sau este creat de catre hernierea membranei mucoase printr-un defect in patura musculara a organului tubular. Deoarece etiologia diverticulului uretral este incerta, nu este clar daca conditia este rezultatul unei hernii adevarate a mucoasei uretrale sau a altui proces patologic. Teoria cea mai acceptata descrie formarea diverticulului uretral prin ruptura unei glande parauretrale infectate in uretra, nesustinind definitia.

Diverticulul uretral poate fi descris drept un buzunar de tesut din uretra in spatiul uretral propriu-zis. Captuseala diverticulului este identica cu cea a uretrei. Cele mai multe diverticule uretrale sunt derivate din ductele sau glandele parauretrale.

O alta teorie etiologica este cea a traumei uretrale, cateterizarizarii, dilatatiei uretrale sau leziunilor chirurgicale. Desi acest mecanism poate suporta citeva cazuri de diverticule uretrale, cauza este dificil de demonstrat. 15% dintre diverticulele uretrale apar la femeile nultipare fara istoric cunoscut de trauma uretrala.

Unele chisturi suburetrale pot fi congenitale, lucru evidentiat de faptul ca sunt raportate la nou-nascuti. Multe dintre aceste chisturi au mucoasa epiteliala, indicind dezvoltarea din structuri care nu sunt glandele sau ductele parauretrale. Exemplele cuprind resturile cloacogene captusite cu epiteliul colonic, chistele ductelor Gartner si resturile Mulleriene.

Rar, un diverticul poate fi asociat cu o uretra accesorie anormala. Acest diverticul este in general recunoscut la nastere, prezentind o masa mare plina cu fluid care ocupa spatiul dintre uretra principala si clitoris. Meatul extern al uretrei accesorii este stenotic si dreneaza slab, determinind acumularea urinei in sacul diverticular. Anomaliile genitourinare asociate cum sunt absenta perineului, absenta labiei minore, rinichiul multichistic si hidronefroza pot fi descoperite. Uretra accesorie marita si diverticulul uretral pot avea aspect falic, anomalia congenitala fiind considerata o forma de pseudohermafrodism.

Complicatiile patogenetice determinate de formarea diverticulului

Diverticulul uretral poate fi asociat cu grade variabile de peridiverticulita prin infectarea recurenta a diverticulului. Se argumenteaza faptul ca semnele si simptomele cum sunt sensibilitatea uretrala si dispareunia apar sau devin mai severe dupa dezvoltarea peridiverticulitei.

Infectia severa recurenta in interiorul si in jurul diverticulului determina ruptura tesutului conjunctiv periuretral si in spatiul dintre acest tesut si peretele vaginal.
In 10% din cazuri se formeaza litiaza in sacul diverticular. Pietrele pot fi unice sau multiple. Cele mai multe sunt din oxalat de calciu si fosfat de calciu. Stagnarea urinei cu formarea de cristale in prezenta infectiei cronice este factorul etiologic principal. In cazuri rare, calculi gigantici au aparut in diverticulul uretral.

Datorita persistentei inflamatiei cronice, modificarile mucoasei diverticulului sunt similare cistitei cronice. Cistita glandularis, metaplazia glandulara si hiperplazia focala au fost raportate. Leziunea mucoasa cronica poate determina modificari hiperplazice si neoplazice diverticulare. Rar, carcinomul se dezvolta in diverticul. Aceste cazuri reprezinta 5% din carcinoamele uretrale. Dintre cancere 60% sunt adenocarcinaome, 30% sunt carcinoame tranzitionale.

Semne si simptome

Diveticulul uretral la femei este un sac localizat pe uretra pe peretele vaginal anterior. Cel mai adesea se afla pe treimea inferioara a uretrei si este rezultatul largirii glandelor periuretrale obstruate.
Tabloul clinic al diverticulului uretral variaza considerabil de la pacient la pacient si poate varia de asemenea in functie de momentul punerii diagnosticulului in evolutia conditiei. Timpuriu in evolutia naturala, cind glanda periuretrala devine infectata, simptomele principale pot fi asociate cu urinarea. In acest stadiu disuria, frecventa crescuta a urinarilor si intreruperea fluxului urinar in timpul mictiunii pot aduce pacientul la controlul medical. Tardiv, pe masura ce inflamatia cronica si recurenta se dezvolta in jurul diverticulului, durerea pelvina joasa si dispareunia pot fi de asemenea raportate. Semnele clinice cum este piuria, o masa palpabila suburetrala, indurarea suburetrala si sensibilitatea pot fi prezente.

Simptomele comune cuprind urmatoarele:

• frecventa crescuta a urinarilor si intreruperea fluxului urinar
• disurie, infectie urinara joasa recurenta
• mictiunile imperioase
• dispareunia
• hematuria.

Simptomele mai putin frecvente cuprind incontinenta, durerea suprapubiana sau pelvina, durerea perineala, presiunea pelvica, tenesmele urinare, debaclurile uretrale purulente, senzatia de golire incompleta a vezicii, retentie urinara si disurie terminala izolata. Raportarea neoplasmelor diverticulului uretral asociaza hematurie si incidenta scazuta a dispareuniei la femei.

Examenul fizic
In aceste cazuri examenul fizic poate fi sarac sau complet absent. Elementele descoperite semnificative pot fi dictate de istoricul natural al afectiunii si prezenta sau absenta infectiei acute. Elementele clasice includ masa vaginala palpabila anterior si exteriorizarea de material purulent din uretra la compresie.

Diagnostic

Studii de laborator

Urinoanaliza si cultura

• un diverticul uretral actioneaza ca un rezervor in care urina stagneaza, astfel infectiile urinare joase sunt frecvente la acesti pacienti
• se va determina prezenta bacteriilor in urina
• prezenta hematuriei fara alte elemente favorizante ale infectiei urinare sau colonizarii poate indica o piatra sau neoplasm in diverticul.

Citologia urinii

• nu este un test de rutina la toti pacientii
• se obtine daca se sugereaza neoplazia asociata.

Studii imagistice

Cistouretrografia de golire este unul dintre cele mai folosite studii din evaluarea conditiei. Procedura este efectuata in pozitie verticala. Se obtine umplerea, golirea si filmele postogolire. Deoarece testul este simplu, relativ noninvaziv si nedureros, este recomandat ca prim studiu.
Uretrografia cu presiune pozitiva a reprezentat regula diagnostica in diverticulul uretral. Tehnica presupune golirea vezicii, plasarea unui cateter Davis, umflarea ambelor balonase cu aer sau substanta de contrast. Se practica sub control fluoroscopic.

Ecografia poate fi efectuata folosind tehnicile transabdominale, endovaginale, transperineale, transanale. Poate masura dimensiunea precisa a leziunii, numarul localizarilor si orienatrea fata de uretra. Poate diferentia intre masele chistice solide suburetrale, identifica pietrele din diverticul si vizualiza masele intraluminale.
Rezonanta magnetica este o metoda excelenta de a confirma diagnosticul cind acesta este incert prin celelalte studii.
Pielografia intravenoasa poate fi utila in cazurile in care diverticulul uretral trebuie diferentiat de un ureter ectopic cu ureterocel.

Proceduri efectuate

Ureteroscopia este utila in diagnosticarea diverticulului suspectat. Caracteristic se observa un defect in uretra si ostium diverticular. Masajul simultan al uretrei posterioare evidentiaza material purulent. Procedura este utila si pentru a caracteriza localizarea, dimensiunea.
Mulgerea uretrei este o manevra simpla efectuata la examinarea fizica. Uretra este masata proximo-distal. Simultan meatul uretral este examinat vizual pentru expulzia de material purulent sau urina tulbure.
Biopsia uretrala sau diverticulara este indicata inainte de rocedura de excizie daca componenta solida asociata nu este o pietra. Daca specimenul de biopsie arata cancer se indica ureteroscopie cu biopsii anterior de planificarea terapiei.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindrom uretral, uretrita acuta sau cronica, cistita interstitiala, carcinom uretral, endometriom, abcesul glandelor Skene, chistul ductelor Gartner, ureter ectopic cu ureterocel.

Tratament

Diverticulul uretral este o afectiune chirurgicala. Tratamentul infectiilor urinare joase include terapie antibiotica adecvata pentru a temporiza pacientii care nu pot suferi o interventie chirurgicala. Dilatatia uretrala poate fi utilizata de asemenea. Terapia antibiotica si dilatatia uretrala nu rezolva totusi problema.

Tratamentul diverticulului uretral este indicat la pacientii simptomatici. Diverticulele mici asimptomatice pot fi monitorizate. Indicatiile initierii unui tratament cuprind debutul simptomelor, hematuria si cresterea in dimensiuni.
Supravegherea pacientului este indicata pentru diverticulele mici, asimptomatice. Litotripsia ultrasonica a fost folosita in citeva cazuri pentru a micsora calculii si a extrage fragmentele uretroscopic. Tratamentul chirurgical definitiv al diverticulului este efectuat citeva luni mai tirziu.

Terapia chirurgicala

Este standardul terapeutic pentru diverticulului uretral. Optiunea procedurii chirurgicale depinde de localizarea pe uretra. Marsupializarea simpla poate fi adecvata pentru diverticulul care se goleste in treimea inferioara a uretrei. Diverticulul localizat in primele doua treimi ale uretrei este tratat prin excizie totala sau ablatie partiala. Tratamentul diverticulului asociat cu neoplasm cuprinde excizie larga urmata de radioterapie locala.

Complicatiile postoperatorii

• diverticul recurent sau persistent
• fistula uretrovaginala
• incontinenta postoperatorie
• sindrom de durere uretrala
• fistula vezicovaginala, strictura uretrala
• infectie urinara joasa, hemoragie sau formare de hematom.
  

Prognostic

Evolutia postchirurgicala este in general buna. Prognosticul este determinat in functie de rezolutia simptomelor sau in functie de recurenta diverticulului. Recurenta poate fi descoperita la citiva ani dupa interventie. Acestea se datoreaza tratamentului initial incomplet sau formarii unor diverticule noi prin reinfectare si obstructia glandelor parauretrale. In functie de acesti factori rata de vindecare este de 70% pentru pacientii simptomatici. Excizia de succes a diverticulului este asteptata la 90% dintre cazuri.