Abcesul subfrenic

Abcesul subfrenic reprezintă acumularea localizată de puroi apărută în regiunea abdominală, în spațiile peritoneale sau în țesuturile retroperitoneale. Termenul abces subfrenic descrie infecția din regiunea delimitată posterior de diafragmă și inferior de mezo-colonul transvers, colonul transvers și marele epiploon.

Abcesul subfrenic, cunoscut și sub denumirea de abces infradiafragmatic sau subdiafragmatic, apare cel mai frecvent în urma unei contaminări ce rezultă dintr-o operație chirurgicală. Traumele asupra abdomenului, anumite afecțiuni, cât și procesele inflamatorii sunt alte cauze posibile ale infecției subfrenice. (1) (3) (4)

Incidența specifică a abcesului subfrenic nu este cunoscută cu exactitate. Conform rapoartelor, abcesul subfrenic apare în 1-2% dintre intervențiile chirurgicale abdominale, preponderent în zona subdiagragmatică dreaptă. Riscurile de abces subfrenic cresc considerabil în cazul unui diagnostic și al unui tratament întârziat al peritonitei, în cazul ischemiei intestinului, cât și atunci când există o contaminare fecală a cavității peritoneale. (5)

Cauze și factori de risc

Abcesele subfrenice se formează cel mai frecvent în urma contaminării cavității peritoneale cu conținutul intestinului. Majoritatea abceselor subfrenice sunt secundare, dezvoltate de regulă la una-trei săptămâni de la o intervenție chirurgicală abdominală. Abcesul primar, fără o cauză precisă, este raportat extrem de rar. Etiologic, majoritatea abceselor subfrenice sunt polimicrobiene (bacili gram negativi enterici, cocci gram-pozitivi sau anaerobe). (4) (5)

Factorii de risc pentru abcesul subfrenic includ:

• perforarea ulcerului peptic;
• perforarea apendicelui;
• perforarea unui organ intern de la nivelul abdomenului, apărută în urma unui traumatism abdominal penetrant;
• chirurgia vezicii biliare;
• splenectomie;
• pancreatită;
• infecție hepatică;
• diverticulită perforată;
• ischemia mezenterică cu infarct intestinal;
• neoplaziile de tract gastro-intestinal. (4) (5)

Semne și simptome

Tabloul clinic pentru abcesul subfrenic prezintă semne și simptome tipice pentru intoxicație. Febra, durerea abdominală severă localizată în epigastru și hipocondru, leucocitoza și tusea uscată sunt considerate principalele semne.

În fazele incipiente, simptomele pot fi ușoare, precum:

• febra moderată și intermitentă;
• durerea abdominală moderată care crește în intensitate la atingerea hipocondrului drept sau stâng;
• pierderea poftei de mâncare;
• transpirații;
• slăbiciune;
• sensibilitate sau umflare abdominală;
• frisoane;
• greață;
• vărsături.

În fazele avansate apar:

• febră crescută;
• durerea abdominală intensă;
• icter (colorarea în galben a pielii, mucoaselor şi a albului ochilor);
• confuzie mintală;
• tahicardie (frecvență cardiacă crescută);
• respirație scurtă și rapidă. (1) (4)

Complicații

Tratamentul conservator, ce constă în antibioterapie, are rate de supraviețuire reduse, operația chirurgicală de drenare fiind necesară pentru a crește șansele de supraviețuire. Incidența complicațiilor cauzatoare de moarte în urma abcesului subfrenic este de aproximativ 35% în cazul pacienților tratați corespunzător. Complicațiile includ:

• hemoragie;
• cheaguri la nivelul venelor membrelor inferioare;
• pleurezie (inflamare a pleurei);
• septicemie (infecție generalizată a sângelui);
• pericardită (inflamație a pericardului);
• meningită (inflamație a meningelor);
• malnutriție și slăbiciune;
• abcese localizate în altă parte a corpului;
• perforarea diafragmei;
• pneumonie;
• edem pulmonar. (3) (4)

Diagnostic

Abcesul subfrenic poate fi diagnosticat printr-o scanare RMN (rezonanță magnetică nucleară), prin CT (computer tomograf) cu substanță de contrast sau prin ultrasonografie. Diagnosticul abceselor nu este întotdeauna confirmat de testele de laborator (cultură de sânge sau urină). Testul sanguin poate evidenția modificări caracteristici proceselor purulente (anemie, leucocitoză neutrofilă, disproteinemie, prezența proteinei C-reactive).

În cadrul examinării clinice, medicul va palpa abdomenul superior și va depista regiunile în care pacientul resimte durere și tensiune musculară. În majoritatea cazurilor, abcesele subfrenice sunt localizate pe partea dreaptă, între hemidiagragmul drept și ficat. Percuția toracică poate ajuta la detectarea zonelor cu tonuri diferite și a modificărilor sunetelor respiratorii, care confirmă existența abcesului subfrenic. (1) (3) (4)

Tratament

Abcesul subfrenic trebuie drenat, urmând ca infecția să fie tratată cu antibiotice. Procedura de drenare a unui abces subfrenic este una complexă și prezintă complicații. Pacienții subnutriți sau cu un sistem imunitar slăbit necesită o atenție deosebită și un tratament personalizat. În prezent, drenajul percutanat ghidat prin imagistică, strategia terapeutică standard pentru abcesul intraabdominal, poate duce la complicații respiratorii, atunci când este folosită pentru tratamentul unui abces subfrenic. Tocmai de aceea, în unele cazuri, pentru a fi evitată lezarea unor organe interne, se poate recurge la drenarea abcesului pe cale chirurgicală. (1) (6)