Anemia

Anemia este o afecțiune eritrocitară caracterizată prin scăderea numărului de globule roșii, scăderea valorilor hematocritului și a hemoglobinei, având drept consecință reducerea concentrației de oxigen în sânge.

Eritropoieza este procesul de elaborare a globulelor roșii în sânge, care se desfășoară la nivelul măduvei osoase sub acțiunea eritropoietinei (EPO). Eritropoietina este un hormon secretat la nivel renal de către celulele juxtaglomerulare aflate în structura rinichiului și care, alături de alte elemente de substrat energetice precum fierul, folații și vitamina B12, are rolul de a asigura buna desfășurare a eritropoiezei.

Eritrocitele, cunoscute și sub denumirea de hematii sau globule roșii, reprezintă o categorie de celule anucleate (lipsite de nucleu) care fac parte din elementele figurate ale sângelui și participă la buna desfășurare a metabolismului celular și menținerea unui ph sangvin constant, în limite normale. Durata de viață a eritrocitelor este în medie de 120 de zile. Eliminarea eritrocitelor din circulația sangvină se realizează prin intermediul fagocitelor existente în structura ficatului, a splinei și a măduvei osoase.

Scăderea nivelului de hormoni androgeni în organism duce la scăderea producției de eritropoietină în cazul femeilor și a bolnavilor înaintați în vârstă și scăderea elaborării de eritrocite la nivel medular. Acestea pot favoriza apariția anemiei. La persoanele în vârstă, valorile hemoglobinei și a hematocritului scad, nu însă sub limitele normale. În cazul femeilor, scăderea numărului de globule roșii mai este cauzată și de pierderile lunare de sânge în timpul menstruației și creșterea necesității de fier la multipare.

Cu toate că în anemie concetrația oxigenului în sânge este într-o continuă scădere, oganismul nu reduce consumul de oxigen. În această situație sunt stimulate mecanismele de compensare: creșterea frecvenței cardiace, creșterea vitezei de circulație a oxigenului la nivel tisular, îmbunătățirea utilizării tisulare a sângelui. Aceste mecanisme de compensare pot fi suficiente în timpul repausului fizic, dar în timpul efortului pot apărea anumite tulburări funcționale precum creșterea frecvenței cardiace peste limita normală (peste 100bpm, tahicardie), oboseală cu apariția dispneei de efort și palpitații. [1], [2], [4], [9]

Cauze și factori de risc

Există numeroși factori de risc care stau la baza dezvoltării unei anemii:

• alimentația vegetariană;
• consumul excesiv de alcool;
• administrarea îndelungată a unor medicamente poate determina apariția anemiei, precum: medicamentele citostatice, paracetamolul, unele antiinflamatoare nesteroidiene precum ibuprofenul, aspirina;
• bolile neoplazice pot determina apariția anemiei prin splenomegalie și deprimarea activității medulare;
• bolile inflamatorii intestinale precum gastrita, ulcerul gastric, boala Crohn, enteropatia glutenică, boala hemoroidală;
• bolile cronice renale;
• bolile reumatismale;
• anumite hemoglobinopatii transmise pe cale ereditară;
• menstruația și sarcinile multiple la femei;
• donarea frecventă de sânge. [4], [5], [6], [9], [10]

Patogenie

Anemia prezintă trei mecanisme de producere:

• pierderea de sânge - se poate realiza prin hemoragii masive rezultate în urma unor traumatisme (care duc la apariția anemiei posthemoragice acute), prin hemoragii oculte, hemoragii de natură digestivă superioare sau inferioare, hemoragii de cauză renală (care determină apariția anemiei posthemoragice cronice) etc.; anemia posthemoragică presupune răspândirea lichidului interstițial în spațiul intravascular cu descompunerea masei de eritrocite rămase;
• reducerea elaborării de eritrocite - perturbarea eritropoiezei duce la apariția unor globule roșii cu aspect anormal în ceea ce privește forma și dimensiunile; întreruperea eritropoizei determină scăderea accentuată a numărului de globule roșii în sânge (o scădere cu aproximativ 10% din valoarea totală în fiecare săptămână); în această categorie sunt incluse anemiile hipocrome, anemiile megaloblastice și anemia aplastică;
• pierderea excesivă a globulelor roșii - accelerarea procesului de hemoliză (de distrugere a globulelor roșii) poate fi cauzată de existența unor anomalii dîn interiorul eritrocitului care grăbesc distrugerea acestuia sau de unii factori extrinseci precum fixarea unor anticorpi pe suprafața globulelor roșii (anticorpi antieritrocit) care determină distrugerea lor timpurie; în splenomegalie are loc izolarea eritrocitelor la nivel splenic cu distrugerea lor precoce; în anumite cazuri, în urma procesului de hemoliză poate fi observată prezența unor deformări eritrocitare; în această categorie sunt incluse anemiile hemolitice (intra- și extraeritrocitare). [1], [2], [3]

Clasificarea anemiilor

Există mai multe criterii de clasificare a anemiilor:
Clasificarea anemiilor în funcție de valoare globulară
În mod normal concentrația hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) este cuprinsă între 31 și 35 g/dl. În funcție de valoarea CHEM avem:

• anemie normocromă (CHEM-ul prezintă valori normale) - poate fi întâlnită în sindroamele hemolitice și în hemoragiile acute;
• anemie hipocromă (cu valori ale CHEM aflate sub 31 g/dl) - deficitul de fier poate determina apariția anemiei hipocrome;
• anemie hipercromă (cu valori ale CHEM alate peste 35 g/dl) - deficitul de vitamină B12 (cunoscută și sub denumirea de factor antipernicios) poate duce la apariția anemiei hipercrome.

Clasificarea morfologică a anemiilor în funcție de dimensiunea globulelor roșii
Aceasta se realizează prin determinarea volumului eritrocitar mediu (VEM), care în condiții normale prezintă valori cuprinse între 85 și 94 microni. Astfel pot fi descrise:

• anemie normocitară, cu VEM aflat între limitele normale;
• anemie microcitară, cu valori ale VEM aflate sub 85 microni; aici sunt incluse anemiile hipocrome;
• anemie macrocitară, cu valori ale VEM aflate peste 95 microni; aici este cuprinsă anemia pernicioasă.

Clasificarea anemiilor în funcție de mecanismul de producere

• anemii rezultate în urma reducerii eritropoiezei și scăderea elaborării de hemoglobină: anemiile megaloblastice, anemiile hipoplazice (anemia aplastică), anemiile mieloftizice, anemiile hipocrome (anemia feriprivă);
• anemii determinate de pierderea excesivă de globule roșii: anemiile posthemoragice acute sau cronice, anemiile hemolitice (intra- sau extraeritrocitare). [3], [5], [6]

Semne și simptome

Tabloul clinic apărut în cadrul anemiei nu este foarte pronunțat, nu este specific fiecărui tip de anemie în parte și nu este util pentru diferențierea anemiilor. Simptomele clinice din cadrul anemiei apar la valori ale hemoglobinei aflate sub 7 g/dl și sunt expresia mecanismelor compensatorii care intervin pentru corectarea hipoxiei tisulare.

Manifestările clinice apărute în cadrul anemiilor sunt următoarele:

• astenie;
• fatigabilitate;
• slăbiciune musculară;
• parestezii;
• somnolență;
• dispnee de efort;
• dureri precordiale de tip anginos;
• palpitații;
• cefalee;
• fosfene (perceperea unor puncte sau liniuțe în câmpul vizual);
• amețeli;
• tinitus (zgomot perceput în ureche, asemănător unor țiuituri);
• inapetență;
• scăderea libidoului;
• sincopă;
• episoade de lipotimie;
• tulburări nervoase;
• tulburări de memorie;
• tulburări digestive (constipație, flatulență);
• tulburări menstruale (amenoree).

Scăderea severă a oxigenului la nivelul țesuturilor și a volumului de sânge circulant poate duce la apariția insuficienței cardiace acute, cu instalarea precoce a șocului cardiogen și deces.

Există anumite manifestări clinice apărute în cadrul anemiei care pot oferi informații cu privire la cauza acesteia. Astfel:

• scăderea ponderală accentuată, însoțită de manifestările clinice specifice anemiei prezentate anterior pot sugera prezența unei anemii secundare unor boli neoplazice;
• epistaxisul, hematemeza, melena, hematochezia și menoragia pot sugera prezența unei hemoragii interne;
• durerile osoase sau toracice difuze apărute în cadrul anemiei pot indica apariția siclemiei;
• paresteziile localizate la nivelul extremităților membrelor superioare sau inferioare pot sugera apariția unei anemii prin deficit de folați sau vitamină B12;
• icterul tegumentar și scleral însoțit de urini hipercrome poate indica prezența unei anemii hemolitice.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela anumite semne clinice specifice sindromului anemic, unele dintre ele indicând cauza bolii:

• paloare intensă a tegumentelor și a mucoaselor, observată cu ușurință la nivelul palmelor, unghiilor, buzelor și mucoasei bucale;
• tegumente și sclere icterice, care sunt specifice sindromului hemolitic;
• splenomegalie;
• neuropatie periferică, care poate indica deficitul sever de vitamină B12;
• abdomen destins de volum, care poate sugera instalarea unui hemoperitoneu posttraumatic;
• peteșii;
• febră și sufluri cardiace, care sunt specifice anemiei secundare unor boli cardiace inflamatorii;
• semne de insuficiență cardiacă în cadrul anemiilor severe: urgescență jugulară, hepatomegalie, reflux hepatojugular, edeme gambiere cu godeu, cianoză la nivelul extremităților. [2], [3], [7], [8], [9], [10], [15], [16]

Diagnostic

Trebuie reținut faptul că anemia nu este o boală de fond diagnosticată, ci o manifestare clinică a unei anumite afecțiuni precum ar fi bolile neoplazice, bolile intestinale caracterizate prin microsângerări frecvente, inflamațiile cronice, bolile autoimune etc. Din această cauză, chiar și anemiile descoperite întâmplător, cu ocazia efectuării unor analize de sânge, trebuie investigate pentru depistarea și tratarea bolii care a determinat apariția anemiei.

Diagnosticul de anemie se pune în urma efectuării anamnezei, a examinării clinice a bolnavului și a investigațiilor hematologice (hemoleucograma, biochimie, aspirat medular, biopsie de măduvă osoasă, teste de coaulare etc.).

Diagnosticul diferențial presupune mai întâi diferențierea unei anumite forme de anemie de celelalte tipuri. De asemenea, este necesară diferențierea anemiei de alte boli hematologice, precum:

• sindromul mielodisplazic;
• mielomul multiplu;
• leucemia acută sau cronică, mieloidă sau limfoidă. [1], [2], [9], [11], [13], [17]

Investigații paraclinice

Hemoleucograma indică scăderea numărului de eritrocite, scăderea valorilor hemoglobinei (Hb), a hematocritului (Ht), a volumului eritrocitar mediu (VEM) și a concentrației hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM). O valoare a hemoglobinei sub 14 g/dl și a hematocritului sub 42%, cu scăderea numărului de globule roșii, poate indica prezența unei anemii la bărbați. În cazul femeilor, diagnosticul de anemie se poate pune la o scădere a Hb sub 12 g/dl și a Ht sub 37%.

Examinarea frotiului de sânge periferic este utilă pentru depistarea mecanismului de producere a anemiei (prin scăderea producerii sau prin pierdere excesivă de globule roșii) și a tipului de anemie. Aceasta se realizează prin determinarea valorilor volumului eritrocitar mediu (VEM) și a concentrației hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM).

Examinarea biochimică a sângelui permite diferențierea între anemia cauzată de pierderea de sânge și anemia rezultată în urma distrugerii excesive de globule roșii (anemia hemolitică). În cadrul anemiei hemolitice, lactat-dehidrogenaza, bilirubina totală și directă prezintă valori crescute, pe când în cazul anemiei posthemoragice, cele două elemente prezintă valori normale. În cadrul anemiei megaloblastice, pe lângă creșterea valorilor bilirubinei și a lactat-dehidrogenazei, poate fi observată creșterea coproporfirinei I și a urobiliogenului.

Testele de hemostază (timpul de protrombină sau timpul Quick, timpul de tromboplastină activată- PTT, timpul de tromboplastină parțial activată-aPTT, timpul de sângerare, timpul de trombină, fibrinogenemia, INR) sunt utile pentru diagnosticarea unor anumite forme de anemii.

Testul Schilling este o investigație efectuată pentru determinarea anemiei prin deficit de vitamină B12. Această investigație presupune stabilirea radioactivității urinare. Astfel bolnavului i se administrează pe cale orală o anumită cantitate de vitamină B12 radioactivă urmând ca după două ore să-i fie administrată intramuscular 1 mg de vitamină B12 neradioactivă. După aceasta se colectează urina pe 24 de ore. În mod normal, la persoanele sănătoase, în următoarele 24 de ore se excretă substanța radioactivă în proporție de 7-28%. Excreția unei cantități de substanță radioactivă sub 7% semnifică apariția anemiei megaloblastice.

Determinarea sideremiei și a feritinei serice este utilă pentru identificarea anemiei apărute prin deficit de fier. În cadrul anemiei feriprive, feritina serică prezintă valori scăzute, sub 12 ng/ml, iar sideremia este de asemenea căzută, cu valori sub 50 gamma%.

Determinarea capacității totale de legare a fierului (CTLF) și a protoporfirinei libere eritrocitare (PLE), a căror valori sunt crescute în cazul instalării unei anemii feriprive.

Determinarea numărului de reticulocite, a căror valori normale sunt cuprinse între 0, 5 % și 1, 5%. Creșterea numărului de reticulocite (reiculocitoză) poate indica prezența unei anemii determinate de distrugerea excesivă de globule roșii, iar scăderea numărului de reticulocite poate indica prezența unei anemii prin scăderea eritropoiezei.

Aspiratul medular și biopsia de măduvă osoasă sunt două investigații utilizate pentru depistarea anemiilor a căror etiologie nu poate fi precizată sau pentru depistarea altor afecțiuni hematologice precum trombocitoze, leucocitoze, mielom multiplu, diferite tipuri de leucemii sau mieloftizie. Aceste două investigații permit identificarea maturării anormale a celulelor aflate în componența sângelui, poate indica apariția unor anomalii celulare în ceea ce privește dimensiunea și numărul celulelor sangvine, răspândirea acestora în sânge și localizarea intracelulară a fierului.

Examinarea măduvei osoase este utilă, deoarece permite diferențierea diferitelor tipuri de anemii astfel:

• în cadrul anemiei feriprive poate fi observată prezența unui frotiu hipercelular cu creșterea numărului de eritroblaști bazofili și policromatofili, scăderea numărului de sideroblaști și a hemosiderinei medulare (PERLS) de la nivelul macrofagelor;
• în anemia megaloblastică măduva hematogenă este hipercelulară, cu numeroși sideroblaști și un număr crescut de promegaloblaști aflați în procesul de diviziune celulară;
• în anemia hemolitică măduva hematogenă prezintă celularitate bogată cu creșterea numărului de megaloblaști și scăderea raportului granulo-ritrocitar la 1/1 sau 2/1 (valorile normale ale raportului sunt de 4/1);
• în anemia aplastică măduva hematogenă este hipocelulară, cu alterarea structurii medulare, dar cu absența celulelor patologice; la examinarea macroscopică (cu ochiul liber), măduva hematogenă prezintă un aspect gras, aspect „în floare de soc”.

Aspiratul medular permite realizarea unor investigații citogenetice și moleculare, utile în cadrul bolilor neoplazice.

Flow-citometria este o investigație hematologică utilizată pentru determinarea imunofenotipului, dacă se suspiciuonează apariția unui sindrom limfo- sau mieloproliferativ. [1], [2], [9], [11], [13], [16]

Tratament

Tratamentul administrat persoanelor anemice vizează mai întâi rezolvarea cauzei care a dus la apariția anemiei.

În general, prin tratarea și vindecarea afecțiunii de bază, anemia se remite. Există însă și cazuri în care este necesară administrarea transfuziilor cu masă eritrocitară pentru corectarea indicilor eritrocitari, ameliorarea simptomatologiei și prevenirea apariției complicațiilor prin sindrom anemic:

• bolnavii cu anemie severă, fără semne de insuficiență cardiorespiratorie, în rândul cărora au fost înregistrate valori extrem de scăzute ale hemoglobinei (sub 7 g/dl);
• bolnavilor diagnosticați în antecedente cu insuficiență cardiacă sau bronhopneumonie cronică obstructivă;
• bolnavilor cu manifestări clinice cardio-vasculare severe, precum tahicardie, angină, palpitații etc.;
• bolnavilor cu risc crescut de șoc cardiogen;
• bolnavilor care prezintă semne clinice evidente ale insuficienței de organ;
• bolnavilor cu hemoragii masive și necontrolabile.

Tratament patogenic

Tratamentul profilactic în cadrul anemiei feriprive trebuie administrat în cazul persoanelor la care, din cauza condiției fiziologice sau patologice, este necesară administrarea unor cantități crescute de fier: copiii aflați în perioada de creştere, femeile însărcinate şi cele care alăptează, femeile multipare, bolnavii supuşi unor intervenții chirurgicale de îndepărtare a unor segmente gastrice sau intestinale, persoanelor care în mod regulat donează sânge.

Tratamentul curativ se adresează  bolnavilor cu deficit sever de fier şi celor cu simptomatologie accentuată. Tratamentul poate fi administrat pe cale orală sau parenterală. Dintre produsele farmaceutice administrate pe cale orală amintim: Ferrogradumet 325 mg, Glubifer 100 mg, Sorbifer Durules. Produsele farmaceutice administrate pe care parenterală sunt Fierul polimaltozat şi Ferum Hausmann.

În cadrul anemiei megaloblastice tratamentul constă în administrarea vitaminei B12.  

Tratamentul anemiilor prin deficit de folați constă în administrarea de acid folic.

Tratamentul de elecție în cadrul anemiilor hemolitice este transfuzia cu masă eritrocitară, plasmafereza şi administrarea de glucocorticoizi (Prednison, Hemisuccinat de hidrocortizon). Splenectomia este indicată în cazul lipsei de răspuns la corticoterapie. Tratamentul cu medicamente imunosupresoare (Azathioprina) este indicat în cazul lipsei de răspuns la corticoterapie şi splenectomie. [1], [2], [9], [12], [14], [18]