Pleurezia

Pleurezia reprezinta acumularea unei cantitati excesive de lichid in spatiul dintre plamani si peretele toracic (in mod normal lichidul pleural este in cantitate foarte redusa), datorita unui proces inflamator al foitelor pleurale.

Pleura se constituie din doua foite unite de un spatiu cu fluid. Foita viscerala inveleste intreaga suprafata a plamanilor, iar cea parietala captuseste partea interioara a cutiei toracice si se sincronizeaza cu miscarile respiratorii ale musculaturii costale. Presiunea scazuta din spatiul pleural mentine lipite una de alta foitele pleurale si contribuie la departarea plamanilor unul de altul in timpul inspiratiei.

Lichidul pleural se acumuleaza atunci cand formarea acestuia depaseste absorbtia sa.
Revarsatul pleural este de tip transsudat atunci cand factorii sistemici care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural sufera anumite alterari si de tip exudat atunci cand sunt implicati factorii locali.

Pleurezia poate fi libera in marea cavitate pleurala a unuia dintre plamani, ajungandu-se uneori pana la deplasarea mediastinului si insuficienta respiratorie acuta; sau inchistata, ocupand doar o portiune din cavitatea pleurala, cu diverse localizari.

Clinic pacientul prezinta o bombare a peretelui toracic cu largirea spatiilor intercostale, diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii insotita eventual de durere la nivelul portiunii de torace afectate, precum si o serie de semne caracteristice la examenul clinic.

 

Diagnosticul se completeaza cu ajutorul radiografiei pulmonare, a analizei lichidului pleural prelevat prin punctie sau, la nevoie, cu ajutorul biopsiei pleurale.

 

Pleureziile netratate pot duce la o serie de complicatii, dintre care cele mai importante sunt insuficienta respiratorie, fistulizarea in bronsii (trecerea lichidului pleural in bronsii in pleureziile purulente) sau pahipleurita ce duce la fibrotorax (fibrozarea cavitatii pleurale).

 

Tratamentul se face in functie de cauza ce a produs pleurezia si cuprinde eliminarea cauzei atunci cand este posibil, indepartarea lichidului in exces prin terapie medicamentoasa sau chirurgicala si tratamentul complicatiilor.

Etiologie

Pleurezia se manifesta aproape intotdeauna ca afectiune secundara, care complica tabloul clinic al unei afectiuni de baza. Ea poate fi determinata de pneumonie, bronsita, tumori pulmonare dar si de alte patologii de la nivelul plamanilor sau al tesuturilor invecinate. De asemenea, pleurezia poate fi provocata de agenti patogeni care provin din alte focare inflamatorii (tuberculoza, reumatism, tifos, boli autoimune: lupusul eritematos).

Bolile inflamatorii primare ale pleurei sunt destul de rare, dar pot sa apara in cadrul unei infectii cu virusul herpetic sau cu virusul Coxsackie B, sub forma de boala Bornholm (pleurodinia, mialgia epidemica) sau ca afectiuni tumorale. Pleurezia poate fi determinata si de o tumora pleurala-mezoteliomul- aparuta in urma contactului cu pulberi de azbest.

Revarsatul pleural reprezinta o acumulare excesiva de lichid in spatiul pleural, de natura seroasa sau hemoragica, care apare in diverse boli, cum ar fi insuficienta cardiaca. Daca agentii patogeni disemineaza, pe cale sangvina sau limfatica, pana in spatiul pleural, exista riscul de raspandire a acestora in revarsatul pleural (in mod fiziologic steril), cu formarea de plerezie. Pleurezia poate fi provocata si de tumori sau procese patologice din sfera abdominala si cea pelvina (abcese renale, hepatice si pancreatice, pancreatita), care se raspandesc in cavitatea toracica si determina pleurezie. In functie de etiologie, pleurezia poate avea diverse localizari si complicatii.

Manifestari clinice

Revarsatul pleural reprezinta o acumulare excesiva de lichid in spatiul pleural, de natura seroasa sau hemoragica, care apare in diverse boli, cum ar fi insuficienta cardiaca. Daca agentii patogeni disemineaza, pe cale sangvina sau limfatica, pana in spatiul pleural, exista riscul de raspandire a acestora in revarsatul pleural (in mod fiziologic steril), cu formarea de plerezie. Pleurezia poate fi provocata si de tumori sau procese patologice din sfera abdominala si cea pelvina, care se raspandesc in cavitatea toracica si determina pleurezie. In functie de etiologie, pleurezia poate avea diverse localizari si complicatii.

Gravitatea tabloului clinic depinde intr-o foarte mare masura de localizarea si cauza pleureziei. Bolnavii se plang in general de febra, dispnee, tuse si dureri sincrone cu miscarile respiratorii. Datorita faptului ca respiratia profunda este adeseori dureroasa, bolnavii respira superficial si intr-un ritm accelerat (tahipnee). Acesta forma de pleurezie apare mai ales in cazul bolilor pulmonare invecinate (pneumonie sau tuberculoza). Cele doua foite pleurale se freaca una de alta fara protectia stratului de lichid. Pleura este acoperita de un strat de fibrina care, in cazul in unei pleure parietale foarte sensibile, poate duce la dureri puternice sincrone cu respiratia, tuse si respiratie artificiala.

Pleurezia uscata poate evolua intr-o pleurezie exudativa, in care reactia inflamatorie se insoteste de formarea unui revarsat pleural (pana la 5 litri de lichid) si se poate complica insidios cu febra moderata (37,5-38,5°C), tuse si dureri locale. Modificarea pozitiei plamanilor datorita dimensiunilor mari ale revarsatului pleural determina dispnee severa si senzatie de apasare in zona pieptului. Aceasta forma de pleurezie apare frecvent in urma unei tuberculoze pulmonare.

Formele particulare de pleurezie exudativa sunt cea fibrinoasa (revarsatul se organizeaza in forma unui tesut conjunctiv) si cea hemoragica. Daca revarsatul este incapsulat, vorbim de plurezie uscata, care se poate transforma in pleurezie fibrinoasa, cu limitarea grava a miscarilor respiratorii. Pleurezia carcinomatoasa poate sa apara in urma unei tumori canceroase sau a unei metastaze.

Pleureziile se pot clasifica si in functie de localizarea simptomelor si de focarul inflamatiei. Pleurezia bazala (diafragmatica) prezinta simptome in regiunea pleurei diafragmatice, poate fi uscata sau exudativa si este provocata adesea de infectii virale, tuberculoza sau patologii abdominale. Manifestarile clinice specifice sunt durerile profunde in timpul inspiratiei, cu iradieri in etajul abdominal superior si in umeri, si eructatiile frecvente. Daca pleurezia se dezvolta in spatiul dintre cei doi pulmoni (mediastin), care adaposteste si inima, vorbim de pleurezie mediastinala. Pleurezia mediastinala apare in cazul tuberculozei la copii si se manifesta cu dureri in aceasta regiune, stridor respirator, disfonie, voma, disfagie (dificultati la inghitire). Daca focarul inflamatiei se afla intre doi lobi pulmonari, vorbim de pluerezie interlobara.

Diagnostic

La anamneza, medicul se intereseaza de afectiunile de baza ale bolnavului, de bolile anterioare, de patologiile asociate si medicamentele administrate. Istoricul bolii si descrierea simptomelor ofera primele indicii de pleurezie. Pleurezia insasi poate fi un simptom concludent pentru o afectiune primara, caz in care auscultatia pulmonara poate fi concludenta. In cazul pleureziei uscate se aude un sunet ca o frecatura, pe cand pleurezia exudativa se caracterizeaza de estomparea sunetelor respiratorii.

Prezenta unui revarsat pleural cu o latime mai mare de un centimetru necesita o punctie pleurala in scop de diagnostic. In lichidul extras se vor analiza agentii patogeni, valorile inflamatorii (proteina C reactiva, viteza de sedimentare a hematiilor) si alti parametri (de exemplu celulele tumorale). Revarsatul pleural se vede cel mai bine la ecografie (radiografia permite vizualizarea revarsatului doar daca acesta are dimensiuni mari). Pleurezia bazala poate fi localizata radiologic prin pozitionarea pacientului in decubit lateral (se vede la radiografie pozitia inalta a diafragmei).

Pentru un tratament eficient, se impune diagnosticarea precisa a afectiunii de baza. Analizele sangvine, de exemplu, pot oferi indicii in legatura cu eventuale boli infectioase. In principiu se recomanda si efectuarea intradermoreactiei la tuberculina, pentru a recunoaste o eventuala tuberculoza. Radiografia pulmonara poate indica o pneumonie ca factor etiologic al pleureziei. Se recomanda de asemenea cercetarea factorilor reumatici in sange.

Complicatii

Pleurezia apare adesea ca o complicatie a unei afectiuni de baza, dar poate sa provoace ea insasi urmari grave:
- Pleurezia exudativa poate determina infectarea exudatului;
- Revarsatul pleural purulent poate determina un emfizem pulmonar si alte complicatii;
- Reactiile inflamatorii pot determina lipirea foitelor pleurale si modificari asemanatoare tesutului conjunctiv, uneori chiar calcifiere. In functie de gradul de extindere al acestor modificari apare ingustarea vizibila a cutiei toracice, cu limitarea expansiunii pulmonare. Elasticitatea pulmonara scade si, odata cu ea, flexibilitatea vaselor de sange. Scaderea elasticitatii pulmonare, corelata cu modificarile sclerozante ale tesuturilor, suprasolicita circulatia pulmonara, astfel incat capacitatea de pompare a inimii diminua odata cu timpul (insuficienta cardiaca).

Tratament

Tratamentul de baza pentru pleurezie consta in tratarea afectiunii primare declansatoare. In primul rand se impune combaterea durerii, de exemplu cu paracetamol sau, in cazul dureilor foarte puternice, cu antialgice opioide. Combaterea durerii este importanta pentru a permite pacientului sa respire profund, favorizand astfel ventilarea tuturor segmentelor pulmonare si prevenirea fibrozarilor.

Preventiv, se recomanda efectuarea unor excercitii speciale de respiratie care sa stimuleze respiratia profunda, cu efect pozitiv in caz de pneumonie. Pentru ventilarea si distensia partilor pulmonare afectate se indica ca pacientul sa stea pe cat posibil pe partea sanatoasa.
Ulterior, dupa caz, se pot administra medicamente bronhodilatatoare (cu efect de largire a cailor respiratorii), bronholitice (de fluidificare a ssecretiilor), antibiotice (in caz de pneumonie) sau antiinflamatoare. Daca singurul simptom este tusea uscata, chinuitoare, se pot administra antitusive, cu precautia de a se evita administrarea concomitenta de medicamente bronholitice.

Pleurezia exudativa de dimensiuni mari poate duce la dispnee sau afectarea altor organe, caz in care se recomanda drenarea fluidului printr-o punctie pleurala. Deoarece punctia permite eliminarea a cel mult un litru de lichid, uneori poate fi necesara repetarea interventiei si, complementar, efectuarea efectuarea regulata a unor exercitii respiratorii speciale.

Profilaxie

Avand in vedere faptul ca pleurezia apare de regula pe fondul altor afectiuni, singura recomandare profilactica vizeaza consultarea urgenta a medicului la primele semne de disfunctionalitate pulmonara. Diagnosticarea si tratarea la timp a afectiunii previne extinderea procesului inflmatoriu la nivelul pleurei si complicatiile asociate. Daca o tumora pulmonara este descoperita in stadiu incipient, riscul de pleurezie poate fi combatut, iar uneori, tumora insasi este vindecabila. In plus, se recomanda purtarea unei masti de protectie in cazul persoanelor expuse profesional contactului cu pulberi de azbest.