Angina Prinzmetal (vasospastică) · ICD-10: I20.1
Sinonime: angina vasospastică, angina variantă, spasm coronarian, coronary vasospasm
RezumatDefiniție și clasificareCifre & epidemiologieCauze și patogenieSemne și simptomeSemne de alarmăDiagnostic clinicDiagnostic paraclinicDiagnostic diferențialTratamentComplicațiiMonitorizare și urmărireGhidul pacientuluiGhidul specialistuluiEvoluție și prognosticPrevenție și screeningSituații specialeViața cu boalaÎn RomâniaUltimele studiiÎntrebări frecventeGlosarConcluzii
Rezumat
Angina Prinzmetal (vasospastică sau variantă) este o formă distinctă de angină pectorală produsă de spasmul tranzitoriu al arterelor coronariene epicardice, în absența unei stenoze aterosclerotice semnificative. Spre deosebire de angina clasică, episoadele survin în repaus, predominant noaptea și dimineața devreme, și cedează rapid la nitroglicerină sublinguală sau calciu-blocante.[1]
Tratamentul de elecție include calciu-blocantele (diltiazem, nifedipin, amlodipină) — eficiente la 90% dintre pacienți. Atenție: betablocantele neselectve sunt contraindicate, pot agrava spasmul.[5] Nediagnosticată și netratată, angina Prinzmetal poate evolua spre infarct miocardic acut, fibrilație ventriculară și moarte subită cardiacă.[3]
Definiție și clasificare
Definiție și clasificare
Angina Prinzmetal a fost descrisă pentru prima dată de cardiologul american Myron Prinzmetal în 1959, sub denumirea de „angina variantă", pentru a o distinge de angina clasică de efort a lui Heberden. Prinzmetal a observat că, spre deosebire de angina stabilă, această formă apărea în repaus, era însoțită de supradenivelare tranzitorie de segment ST (nu subdenivelare), și nu era declanșată de efort fizic.[1]
Conform clasificării internaționale ICD-10 (utilizată și în sistemul CNAS din România), angina Prinzmetal este codificată ca I20.1 — angina pectorală cu spasm documentat. Sinonimele folosite în literatura medicală internațională includ: angina vasospastică (termenul preferat actualmente), angina variantă, angor cu supradenivelare ST, angina coronariană prin spasm.[2]
Locul în spectrul ANOCA/INOCA
Angina Prinzmetal face parte din categoria mai largă ANOCA (Angina with Non-Obstructive Coronary Arteries) și INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries), recunoscută în ghidurile ESC 2024 ca o entitate distinctă cu mecanisme specifice și management propriu.[7] Studiile arată că până la 40% dintre pacienții cu test de stres pozitiv prezintă artere coronariene neobstructive la coronarografie, iar dintre aceștia, 66% demonstrează spasm coronarian la testul provocator cu acetilcolină.[1]
Subtipuri clinice
Ghidurile japoneze JCS 2023 — cele mai detaliate pe această patologie datorită prevalenței ridicate în populația est-asiatică — disting trei subtipuri clinice:[5]
- Spasmul arterial epicardic focal — constricția unui singur segment al arterei coronariene mari; forma clasică Prinzmetal
- Spasmul difuz/multivascular — implicarea mai multor artere sau segmente lungi; prognostic mai rezervat
- Spasmul microvascular coronarian — la nivel de arteriole coronariene; adesea suprapus cu sindromul X coronarian (angina microvasculară)
Cifre & epidemiologie
Cauze și patogenie
Cauze și mecanisme fiziopatologice
Angina Prinzmetal nu este cauzată de o obstrucție mecanică fixă a arterei coronariene, ci de o reactivitate vasculară anormală care permite contracția excesivă și tranzitorie a peretelui arterial. Mecanismele principale implicate sunt:[1,6]
Disfuncția endotelială
Endoteliul sănătos produce constant oxid nitric (NO) — un vasodilatator puternic. În angina Prinzmetal, disponibilitatea NO este redusă prin stres oxidativ și inflamație cronică subclinică, dezechilibrând balanța dintre vasodilatatoare (NO, prostaciclină) și vasoconstrictoare (endotelină-1, tromboxan A2). Rezultatul este o hipercontractilitate a celulelor musculare netede vasculare.[1]
Activarea căii Rho-kinazei
Calea Rho-kinazei (ROCK) reglează contracția musculaturii netede vasculare. Activarea sa excesivă — documentată în angina vasospastică — duce la sensibilizarea celulelor musculare la calciu și facilitează spasmul arterial chiar la concentrații normale de calciu intracelular.[5]
Predispoziție genetică
Variante genetice în genele codificatoare ale sintetazei endoteliale de oxid nitric (eNOS), paraoxonazei și aldehid-dehidrogenazei (ALDH2) — în special varianta ALDH2*2 frecventă în populațiile est-asiatice — conferă susceptibilitate crescută pentru spasm coronarian. Varianta genetică RNF213 p.R4810K prezentă la 1,5–2,5% din japonezi și coreeni se asociază cu forme severe de boală.[1,5]
Factori de risc și declanșatori
Spre deosebire de boala coronariană aterosclerotică, factorii de risc clasici (dislipidemia, obezitatea, sedentarismul) au rol modest. Principalii factori implicați în angina vasospastică sunt:[1,3,6]
- Fumatul — cel mai important factor de risc modificabil; crește riscul de recurențe de 2,5 ori (HR 2,46, 95% CI 1,46–4,14)[1]
- Poluarea aerului — fiecare creștere cu 20 μg/m³ a PM10 corelează cu 4% creștere a riscului de episoade[1]
- Consumul de alcool — în special alcoolul etilic în doze mari
- Droguri simpatomimetice — cocaină, amfetamine, ecstasy (vasoconstricție coronariană directă)
- Medicamente — sumatriptan, efedrina, ergotamina, betablocante neselectve (agravează spasmul)
- Expunerea la frig — declanșator clasic, mai ales noaptea
- Hiperventilația — alcaloza respiratorie favorizează vasoconstricția coronariană
- Stresul emoțional intens
- Comorbidități — hipertensiunea arterială (~40% din cazuri), diabetul zaharat (7%), hipertiroidismul, astmul bronșic, sindromul Raynaud
Prevalența este de 3 ori mai mare în populațiile est-asiatice (japonezi, coreeni) față de caucazieni, reflectând combinația de factori genetici și expunere ambientală.[6]
Semne și simptome
Semne și simptome
Prezentarea clinică a anginei Prinzmetal este distinctă față de angina de efort clasică. Profilul tipic al pacientului afectat: adult relativ tânăr (decada 5–6 de viață), adesea fumător activ sau exfumător, cu puțini factori de risc cardiovascular clasici.[1,6]
Durerea toracică — simptomul cardinal
Episoadele dureroase apar în repaus, de obicei între miezul nopții și ora 8 dimineața. Pacienții sunt adesea treziți din somn de durere. Caracteristici:[1,9]
- Debut: brusc, fără avertizare, în repaus complet sau la trezire
- Durată: 5–30 de minute (de obicei 5–15 minute în episoadele tipice)
- Intensitate: variabilă — de la moderată la severă, uneori indistinguibilă de infarctul miocardic acut
- Iradiere: posibilă spre maxilar, brațul stâng, umăr, spate
- Răspuns la nitrați: cedare rapidă (3–5 minute) la nitroglicerină sublinguală — criteriu diagnostic[2]
- Variație circadiană: predilecție clară pentru orele nocturne și dimineața devreme
Simptome asociate
Concomitent cu durerea toracică, pacienții pot prezenta:[1,6]
- Palpitații — aritmii asociate ischemiei tranzitorii (extrasistole, tahicardie ventriculară)
- Dispnee — prin disfuncție sistolică tranzitorie în timpul episodului
- Transpirații reci
- Greață sau disconfort abdominal
- Sincopă sau presincopă — semn de alarmă, indică aritmii maligne asociate (fibrilație ventriculară tranzitorie)
Particularități la grupuri speciale
La femei: simptomele apar mai frecvent noaptea, leziunile aterosclerotice sunt mai rare, iar testul cu ergonovine necesită doze mai mari.[1] La bărbați: diagnosticul survine la vârstă mai tânără, fumatul este mai frecvent, iar evenimentele inițiale sunt mai severe.[1] La vârstnici: simptomele pot fi atipice — dispnee, fatigabilitate sau ischemie silențioasă.
Variabilitate temporală
Angina Prinzmetal poate evolua în grupuri de episoade (exacerbări pe câteva zile sau săptămâni), intercalate cu perioade lungi de remisie completă. Acest caracter episodic și imprevizibil face că diagnosticul să fie adesea ratat sau întârziat.[6]
Top simptome — frecvență și valoare diagnostică
Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.
| Simptom | Frecvență | Valoare diagnostică | Observații |
|---|---|---|---|
|
Durere toracică
⚠ alarmă „durere în piept” |
Cardinal | Specificitate moderată |
Durerea toracică apare tipic în repaus, noaptea sau dimineața devreme, și cedează la nitroglicerină sublinguală în 3–5 minute. |
|
Palpitații
⚠ alarmă „bătăi puternice ale inimii” |
Frecvent | Nespecific |
Palpitațiile în cursul episodului anginos pot indica aritmii ventriculare asociate ischemiei tranzitorii. |
|
Sincopă
⚠ alarmă „leșin” |
Comun | Specificitate înaltă |
Sincopa în angina Prinzmetal este echivalent de fibrilație ventriculară tranzitorie — semn de alarmă major care necesită evaluare de urgență. |
| Dispnee paroxistică nocturnă ⚠ alarmă | Ocazional | Specificitate moderată |
Trezirea din somn cu dispnee paroxistică nocturnă poate fi forma de debut a unui episod de angină Prinzmetal nocturnă. |
|
Greață
„greață” |
Comun | Nespecific |
Greața poate însoți episoadele de angină vasospastică prin activare vagală reflexă. |
|
Dispnee
„lipsă de aer” |
Comun | Nespecific |
Dispneea în cursul episodului anginos reflectă disfuncția sistolică tranzitorie a ventriculului stâng prin ischemie. |
⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: durere toracică, palpitații, sincopă, dispnee paroxistică nocturnă.
⚠ Semne de alarmă — când mergi de urgență la medic
Semne de alarmă (Red flags)
Următoarele situații impun prezentare de urgență sau spitalizare imediată, deoarece pot indica complicații severe ale anginei Prinzmetal:[1,3]
- 🔴 Sincopa sau pierderea tranzitorie a conștienței în sau imediat după un episod dureros — suspiciune de fibrilație ventriculară cu recuperare spontană
- 🔴 Durere toracică ce nu cedează în 10–15 minute după nitroglicerină sublinguală — suspiciune de infarct miocardic acut în evoluție
- 🔴 Palpitații rapide și neregulate în timpul sau după un episod — risc de tahiaritmii ventriculare
- 🔴 Frecvența crescândă a episoadelor — mai mult de 2–3 episoade pe zi sau apariția episoadelor și la efort (evoluție spre angină instabilă)
- 🔴 Episoade asociate cu modificări ECG înregistrate pe monitor Holter sau wearable ECG, fără cedare la nitrați
- 🔴 Antecedente de stop cardiac resuscitat — cel mai puternic factor prognostic nefavorabil (risc de 7,26 ori mai mare de deces cardiac)[3]
Diagnostic clinic
Diagnostic clinic
Diagnosticul anginei Prinzmetal se bazează pe un ansamblu de criterii clinice, electrocardiografice și, când este necesar, coronarografice. Standardul internațional de referință sunt criteriile COVADIS (Coronary Vasomotion Disorders International Study), adoptate în 2017 de grupul de lucru al ESC și JCS.[2]
Elemente de anamneză diagnostică
Combinația de caracteristici clinice care ridică puternic suspiciunea de angină vasospastică:[1,2]
- Episoade de durere toracică în repaus, fără legătură cu efortul fizic
- Predilecție pentru orele nocturne și dimineața devreme (circadianitate)
- Răspuns prompt (<5 minute) la nitroglicerină sublinguală
- Ameliorare sau absența episoadelor la tratament cu calciu-blocante
- Vârstă medie sau tânără, puțini factori de risc cardiovascular clasici
- Posibil fumat activ sau anamneza de fumat intens
- Asociere cu sindromul Raynaud sau migrenă (vasospasm sistemic)
Examenul fizic
Examenul fizic în afara episoadelor este, de regulă, normal. Nu există semne de insuficiență cardiacă, zgomote cardiace patologice sau sufluri în formele pure de angină vasospastică. În timpul unui episod, medicul poate detecta: tahicardie sau bradicardie tranzitorie, zgomot cardiac 4 (S4) prin disfuncție diastolică tranzitorie, rar hipotensiune arterială.[9]
Criteriile COVADIS pentru diagnosticul anginei vasospastice
Standardizare internațională (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group, 2017). Diagnosticul DEFINITIV = ≥2 criterii îndeplinite. SUSPECT = 1 criteriu. Aplicat după excluderea stenozei coronariene obstructive semnificative (>50%).
- Criteriul 1 — Angină sensibilă la nitrați + cel puțin UNA din: (a) angină în repaus, (b) variație diurnă a simptomelor, (c) angină indusă de hiperventilație, (d) ameliorare la calciu-blocante
- Criteriul 2 — Modificări ischemice ECG tranzitorii spontane: supradenivelare sau subdenivelare de ST ≥0,1 mV în ≥2 derivații contigue, în cursul simptomelor
- Criteriul 3 — Spasm coronarian documentat angiografic: constricție >90% din lumen, spontan sau indus de test provocator (acetilcolină / ergonovine), însoțit de durere toracică și modificări ECG ischemice
- INTERPRETARE: 2–3 criterii = diagnostic DEFINITIV | 1 criteriu = angină vasospastică SUSPECTATĂ | 0 criterii = diagnostic exclus
Diagnostic paraclinic
Diagnostic paraclinic
ECG (electrocardiograma)
ECG-ul în afara episoadelor este frecvent normal — acesta este unul dintre motivele pentru care diagnosticul este ratat sau întârziat. ECG-ul este util doar dacă este înregistrat în timpul unui episod dureros.[1,6]
Modificările ECG caracteristice în criză:[2,5]
- Supradenivelarea tranzitorie de segment ST ≥0,1 mV în cel puțin 2 derivații contigue — semnul electrocardiografic clasic, reflectând ischemia transmurală tranzitorie
- Subdenivelarea de ST sau modificări de undă T în derivații opuse (imagine în oglindă)
- Revenire completă la normalitate după cedarea episodului — element distinctiv față de infarct
- Posibile aritmii în cursul episodului: extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară, rar fibrilație ventriculară
Monitorizare Holter ECG ambulatorie
Monitorizarea ECG pe 24–48 de ore (sau mai îndelungată) permite captarea episoadelor spontane și documentarea modificărilor de ST în condiții reale. Ghidurile ESC 2024 recomandă monitorizarea ambulatorie Holter la pacienții cu simptome frecvente de angină vasospastică suspectată.[7] Dispozitivele wearable cu ECG single-lead pot contribui la documentarea episoadelor sporadice.
Biomarkeri cardiaci
Troponinele cardiace sunt, de regulă, negative după episoadele scurte de angină vasospastică. O troponina pozitivă indică fie un spasm prelungit cu necroză miocardică (infarct asociat), fie alt diagnostic. Proteina C reactivă cu înaltă sensibilitate (hs-CRP) poate fi crescută și se asociază cu prognostic mai rezervat la bărbați.[1]
Testul de efort
Testul de efort este, de regulă, negativ în angina Prinzmetal pură — spasmul apare în repaus, iar efortul fizic îl poate chiar inhiba (prin eliberare de catecolamine vasodilatatoare). Un test de efort pozitiv sugerează angina stabilă aterosclerotică sau o formă mixtă.[6]
Coronarografia cu test de provocare a spasmului — standardul de aur
Coronarografia este indicată pentru a documenta prezența sau absența aterosclerozei coronariene și, mai ales, pentru a efectua testul de provocare a spasmului. Conform ghidurilor ESC 2024, la pacienții cu episoade repetate de angină în repaus cu modificări de ST ce cedează la nitrați sau calciu-blocante, se recomandă testarea funcțională coronariană invazivă pentru confirmarea diagnosticului.[7]
Agenți utilizați pentru testul de provocare:[1,5]
- Acetilcolina — mai sensibilă pentru spasmul distal și difuz; preferată în centre cu experiență; sensibilitate 90%, specificitate 99%[1]
- Ergonovine/metilergonovina — mai eficientă pentru spasmul focal, proximal; utilizată în protocoalele japoneze JCS (doze 40–60 μg intracoronarian per vas)[5]
Testul este considerat pozitiv dacă provoacă: constricție coronariană totală sau subtotală (>90% reducere de lumen) + durere toracică + modificări ECG ischemice. Reversibilitatea la nitrați intracoronarieni confirmă natura vasospastică.[2]
Limitări: variabilitate intercentre, acces restricționat, variații circadiene ale reactivității vasculare (testul poate fi fals negativ după miezul zilei). Trei din patru pacienți cu test inițial negativ dar suspiciune clinică înaltă au test pozitiv la retestare.[1]
Ecocardiografia de stres cu ergotamină
Alternativă non-invazivă la coronarografia cu provocare. Un test pozitiv corelează cu incidență crescută de evenimente cardiovasculare majore pe termen lung.[6]
Imagistică avansată
Tehnici cu utilizare selectivă:[1,6]
- PET cardiac (18F-FDG) — detectează inflamația vasculară coronariană subclinică
- RMN cardiac — evaluează fluxul miocardic și modificări subtile de perfuzie; rol limitat în diagnosticul de rutină
- OCT (tomografie cu coerență optică) — vizualizează modificări microstructurale ale peretelui coronarian; date limitate
Diagnostic diferențial
Diagnostic diferențial
Angina Prinzmetal poate mima sau coexista cu mai multe afecțiuni. Principalele diagnostice care trebuie excluse:[1,6]
Sindromul coronarian acut (SCA) cu obstrucție
Cel mai important diagnostic diferențial. În infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST (STEMI), supradenivelarea persistă >20 minute și nu cedează la nitroglicerină; troponinele cresc semnificativ. În angina Prinzmetal, supradenivelarea este tranzitorie (<20 min), cedează la nitrați și nu este urmată de creștere enzimatică (în episoadele fără necroză).
MINOCA (Infarct miocardic cu artere coronariene neobstructive)
MINOCA este o entitate clinică ce include infarctul miocardic cu troponine pozitive în absența stenozei coronariene semnificative. Spasmul coronarian cu necroză tranzitorie reprezintă una din cauzele MINOCA. Diagnosticul diferențial necesită coronarografie cu test de provocare.[5]
Disfuncția microvasculară coronariană (Sindromul X coronarian)
Angina microvasculară apare la efort (nu tipic în repaus) și nu se însoțește de supradenivelare de ST. Testul cu adenozină sau acetilcolină poate documenta rezerva de flux coronarian redusă fără spasm epicardic. Entitățile pot coexista.
Disecția spontană de arteră coronariană (SCAD)
Afectează preponderent femeile tinere, adesea peripartum sau la femei atletice. Coronarografia relevă imaginea patognomonică de hematom intramural sau flapuri intimale, absente în angina vasospastică pură.[1]
Cardiomiopatia Takotsubo (de stres)
Poate apărea la femei vârstnice post-stres emoțional intens. Ecocardiografia evidențiază balonizarea apicală a ventriculului stâng cu hiperkinezis bazal — absentă în angina Prinzmetal. Troponinele sunt moderat crescute.
Miocarditele acute
Durere toracică plus creștere de troponine pot mima angina vasospastică cu necroză. RMN cardiac cu gadoliniu diferențiază: în miocardită apare captare tardivă în epicard/mezomiocardic (pattern non-ischemic).[1]
Refluxul gastroesofagian sever
„Falsă angină" nocturnă; cedează la antiacide, nu la nitrați; ECG normal în episod.
Tratament
Tratament
Obiectivele terapeutice în angina Prinzmetal sunt: prevenirea spasmelor coronariene recurente, controlul simptomelor și reducerea riscului de complicații grave (infarct, aritmii, moarte subită).[1,5]
Tratamentul de fond — Calciu-blocantele (prima linie)
Calciu-blocantele (CCB) sunt tratamentul de primă linie, recomandate cu clasă I în ghidurile ESC 2024 și JCS 2023.[5,7] Mecanismul: inhibarea influxului de calciu în celulele musculare netede vasculare → relaxare arteriolară coronariană → prevenirea și terminarea spasmului. Eficacitate globală: 90–96% din pacienții tratați cu CCB raportează ameliorarea simptomelor.[6]
Opțiunile terapeutice și dozele uzuale:[1,4,5]
- Diltiazem (non-dihidropiridinic) — 90 mg x 2/zi sau 120–360 mg/zi (formulă retard); prima alegere în multe centre europene
- Verapamil (non-dihidropiridinic) — 240 mg/zi (formulă SR); util mai ales dacă coexistă tahiaritmii supraventriculare
- Nifedipina (dihidropiridinic) — 15–30 mg/zi (formulă retard); efect vasoselectiv pronunțat
- Amlodipina (dihidropiridinic) — 5–10 mg/zi; durată lungă de acțiune, dozare zilnică unică
Un studiu coreean pe 1.586 de pacienți cu urmărire de 22 de luni a demonstrat că CCB-urile de generație a doua (amlodipina, benidipina) reduc semnificativ riscul de sindrom coronarian acut față de CCB-urile de generație întâi (diltiazem) — HR 0,22 (95% CI 0,05–0,89, p=0,034).[4] La pacienții cu simptome persistente sub monoterapie, combinarea a două calciu-blocante (dihidropiridinic + non-dihidropiridinic) este o opțiune validată.[5]
Nitrații — tratament complementar
Nitrații cu acțiune prelungită (isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat) sunt utilizați ca terapie adjuvantă. Riscul principal: tahifilaxia (toleranța) la nitrați cu utilizare continuă; este necesară o fereastră nitrat-free de 8–12 ore pe zi.[1]
Nitroglicerina sublinguală (0,5 mg) rămâne tratamentul de primă urgență al episodului acut — cedare în 3–5 minute.[9]
Statinele
Dincolo de efectul hipolipemiant, statinele au demonstrat beneficiu în angina vasospastică prin efectele pleotrope: ameliorarea funcției endoteliale, reducerea stresului oxidativ și scăderea frecvenței episoadelor. Sunt recomandate ca tratament adjuvant.[1,9]
Nicorandi
Disponibil în Europa și Japonia, nicorandi este un activator al canalelor de potasiu cu efecte vasodilatatoare fără toleranță semnificativă. Poate fi util ca alternativă sau în asociere la pacienții refractari.[5]
⚠️ Tratamente CONTRAINDICATE sau de evitat
- Betablocantele neselectve (propranolol, atenolol, metoprolol) — CONTRAINDICATE. Blocând receptorii β₂ vasodilatatori, permit vasoconstricția necontrolată mediată de α-adrenoreceptori, agravând spasmul și riscul de aritmii[5]
- Aspirina în doze mari — poate inhiba sinteza de prostaciclină (vasodilatator) fără a inhiba tromboxanul A2; utilizarea în doze mici este permisă dacă coexistă boală coronariană[1]
- Droguri simpatomimetice (cocaină, amfetamine) și ergotamina la pacienții cu spasm documentat
- Sumatriptanul și triptanii la pacienții cu angină vasospastică[1]
Tratament intervențional și chirurgical
Revascularizarea (PCI sau bypass) nu este indicată în angina vasospastică pură, deoarece nu există stenoze fixe semnificative. Implantarea unui defibrilator cardiac implantabil (ICD) se discută la pacienții cu stop cardiac sau fibrilație ventriculară documentată, refractari la tratament medicamentos.[3,5]
Modificări de stil de viață
- Renunțarea la fumat — esențială; fumatul crește de 2,5 ori riscul de recurențe[3]
- Evitarea drogurilor și a substanțelor vasoconstrictoare
- Moderarea consumului de alcool
- Evitarea expunerii prelungite la frig, mai ales noaptea
- Managementul stresului
Complicații
Complicații
Angina vasospastică nediagnosticată sau necontrolată terapeutic poate evolua cu complicații grave:[1,3,5]
Infarctul miocardic acut
Spasmul coronarian prelungit (>20 minute) produce necroză miocardică prin ischemie transmurală. Incidența infarctului miocardic pe termen lung în angina vasospastică poate atinge 19% în cohortele cu urmărire îndelungată.[3] Spasmul focal epicardic se asociază cu o incidență de 4% a infarctului non-fatal față de 0,7% în spasmul microvascular.[1]
Aritmii ventriculare maligne
Ischemia tranzitorie creează un substrat electric favorabil tahicardiei ventriculare și fibrilației ventriculare. Sincopele în cursul episoadelor anginoase sunt adesea echivalente de fibrilație ventriculară recuperate spontan. Riscul de aritmii este mai mare în spasmul multivascular și în cel asociat cu bloc atrioventricular tranzitoriu.[5]
Moartea subită cardiacă
Cea mai gravă complicație, produsă prin fibrilație ventriculară nerecuperată. Pacienții cu antecedente de stop cardiac resuscitat au risc de 7,26 ori mai mare de deces cardiac față de cei fără astfel de antecedente.[3]
Bloc atrioventricular tranzitoriu
Spasmul arterei coronariene drepte (care irigă nodul atrioventricular în 90% din cazuri) poate produce blocuri AV de gradul 2 sau 3 tranzitorii, cu bradiaritmii severe și sincopă.[5]
Insuficiența cardiacă acută tranzitorie
Episoadele severe și repetate de ischemie transmurală pot duce la disfuncție sistolică tranzitorie de ventricul stâng. La pacienții cu episoade frecvente și necontrolate, pot apărea și modificări structurale cardiace pe termen lung.[3]
Monitorizare și urmărire
Monitorizare și urmărire
Pacienții cu angină Prinzmetal necesită urmărire regulată la cardiolog, cu scopul de a evalua eficacitatea tratamentului, a identifica recurențele și a preveni complicațiile:[1,5]
Frecvența consultațiilor
- Prima lună de la diagnostic: control la 2–4 săptămâni pentru ajustarea dozelor de CCB
- Primul an: consultații la 3 luni sau mai frecvent dacă simptomele persistă
- Stabil după 1 an: urmărire la 6–12 luni
Ce se monitorizează
- Frecvența episoadelor anginoase — jurnalul simptomelor este util (ora apariției, durata, răspunsul la nitrați)
- Eficacitatea și toleranța CCB — control al tensiunii arteriale (hipotensiune), frecvenței cardiace (bradicardie la verapamil/diltiazem), edeme periferice (la dihidropiridine)
- ECG de repaus periodic
- Monitoring Holter dacă simptomele se modifică sau apar recurențe frecvente
- Status fumatului — renunțarea la fumat rămâne prioritatea nr. 1
- Profil lipidic și glicemie — mai ales dacă statinele sunt în schema terapeutică
Criterii de spitalizare sau re-evaluare urgentă
- Creșterea bruscă a frecvenței episoadelor
- Episoade ce nu cedează la nitrați sau CCB suplimentar
- Sincopă sau presincopă asociată episodului anginos
- Modificări ale troponinei (posibil infarct asociat)
Ghidul pacientului
Ghid pentru pacient
Ce înseamnă diagnosticul pentru dumneavoastră
Angina Prinzmetal este o boală gestionabilă. Cu tratamentul corect (calciu-blocante zilnice), marea majoritate a pacienților duc o viață normală cu episoade rare sau absente. Cel mai important lucru este să înțelegeți că tratamentul trebuie urmat zilnic, chiar și atunci când vă simțiți bine — nu doar în episoade.
Ce trebuie să aveți mereu la dumneavoastră
- Nitroglicerină sublinguală — pentru episoadele acute. Puneți o tabletă sub limbă la debut durere; dacă nu cedează în 5 minute, repetați. Dacă după a doua doză durerea persistă sau este intensă, sunați la 112
- O fișă de informații medicale cu diagnosticul, tratamentul și numărul de contact al cardiologului
Recunoașterea unui episod
Episoadele de angină Prinzmetal apar de obicei noaptea sau dimineața devreme, pe nemâncate, când sunteți în repaus. Dacă simțiți durere sau presiune în piept, luați imediat nitroglicerină și culcați-vă. Notați ora, durata și intensitatea.
Fumatul — cel mai important factor pe care îl puteți controla
Dacă fumați, renunțarea la fumat este cel mai eficace lucru pe care îl puteți face. Fumătorii cu angină Prinzmetal au de 2,5 ori mai multe recidive față de nefumători. Discutați cu medicul despre programele de renunțare la fumat.
Ce trebuie să evitați
- Fumatul și expunerea la fum pasiv
- Alcoolul în exces
- Drogurile (cocaina, amfetaminele sunt extrem de periculoase)
- Frigul intens fără protecție adecvată
- Betablocantele fără avizul cardiologului
- Triptanii (pentru migrenă) — informați medicul neurolog de diagnosticul dumneavoastră
Activitatea fizică
Angina Prinzmetal este una din puținele forme de angină unde activitatea fizică moderată este în general sigură. Cu toate acestea, consultați cardiologul înainte de un program de exerciții intens. Evitați activitățile fizice în frig sau dimineața devreme.
Ghidul specialistului
Ghid pentru specialiști
Când să suspectezi angina vasospastică
Profilul clinic: pacient relativ tânăr cu dureri toracice anginoase în repaus, ECG normal sau nespecific în afara episoadelor, test de efort negativ sau cu modificări minime, coronarografie cu stenoze sub 50%.[1] Întrebați activ despre circadianitate (episoade nocturne/matinale), răspunsul la nitroglicerină și fumatul.
Algoritm diagnostic recomandat (ESC 2024 + COVADIS)
- ECG de repaus și în episod (dacă posibil), Holter ECG 24–48h
- Ecocardiografie de repaus
- Coronarografie dacă simptomele sunt recurente sau severe — pentru excluderea obstrucției și efectuarea testului provocator
- Test provocator cu acetilcolină intracoronarian în laborator de cateterism (standard de aur)[7]
- Dacă testul provocator este negativ dar suspiciunea clinică rămâne înaltă, repetarea după câteva săptămâni sau PET cardiac
Inițierea tratamentului
- Inițiați CCB în doze terapeutice adecvate — nu subdozați; dozele mici pot fi insuficiente
- Preferați CCB-urile de generație a doua (amlodipina) sau non-dihidropiridinicele (diltiazem) cu formulare retard
- La simptome nocturne: administrați CCB-ul seara sau la culcare
- Combinați două CCB (dihidropiridinic + non-dihidropiridinic) la refractari[5]
- Adăugați nitrați cu eliberare prelungită ca terapie adjuvantă, cu fereastră de 8–12h
- Statin pentru efectele pleiotrope endoteliale[1]
Managementul pacienților refractari
La 10–25% din pacienți, simptomele persistă sub tratament optimal. Opțiuni: creșterea dozei de CCB, adăugarea nicorandi, re-evaluarea diagnosticului (exclude suprapunere cu CMD), discutarea ICD la cei cu stop cardiac sau aritmii ventriculare documentate.[3,5]
Atenție la interacțiunile medicamentoase
Betablocantele prescrise pentru alte indicații (hipertensiune, aritmie, anxietate) pot agrava spasmul coronarian la acești pacienți. Verificați activ lista de medicamente la fiecare consultație.[1,9]
Evoluție și prognostic
Evoluție și prognostic
Prognosticul anginei Prinzmetal este condiționat de eficacitatea tratamentului, de severitatea spasmului și de prezența comorbidităților coronariene.[3]
Prognosticul general
Sub tratament cu calciu-blocante:[3,6]
- Supraviețuire la 1–3 ani: 87–98% din pacienți
- Fără infarct la 5 ani: 75% din pacienți[6]
- Recurența simptomelor: 10–53% pe parcursul urmăririi[1]
- 50% din pacienți pot prezenta recidive în primii 3 ani chiar sub tratament[6]
Factori de prognostic nefavorabil
Elementele asociate cu risc crescut de evenimente majore (MACE):[3,5]
- Antecedente de stop cardiac resuscitat — risc de 7,26 ori mai mare de deces cardiac
- Spasm multivascular (implică mai mult de o arteră coronariană)
- Stenoze coronariene fixe asociate (ateroscleroză semnificativă)
- Fumatul activ — HR 2,46 pentru recurența anginei[1]
- hs-CRP crescut — marker de prognostic rezervat la bărbați
- Aderența redusă la CCB
Factori de prognostic favorabil
- Spasm focal (un singur segment) pe artere coronariene fără ateroscleroză semnificativă
- Răspuns bun la CCB (absența completă a episoadelor sub tratament)
- Renunțarea la fumat
- Vârstă tânără la diagnostic
Evoluția naturală fără tratament
Netratată, angina Prinzmetal evoluează de obicei în grupuri de episoade intercalate cu perioade de remisie. Riscul de evenimente majore (infarct, aritmie, moarte subită) persistă în absența terapiei.[3]
Prevenție și screening
Prevenție și screening
Prevenția primară
Nu există screening populațional pentru angina Prinzmetal. Prevenția se bazează pe corectarea factorilor de risc modificabili:[1,3]
- Renunțarea la fumat — cel mai eficace factor preventiv
- Reducerea expunerii la poluare atmosferică
- Evitarea drogurilor simpatomimetice
- Informarea persoanelor cu sindrom Raynaud sau migrenă despre riscul de vasospasm coronarian
Prevenția secundară (la pacienți diagnosticați)
- Aderență strictă la calciu-blocante zilnic
- Nitroglicerină sublinguală la purtător
- Educație privind semnele de alarmă
- Monitorizare periodică
Grupuri cu risc crescut care necesită vigilență diagnostică
Suspiciunea diagnostică sporită este justificată la:[1,6]
- Pacienți tineri cu dureri toracice în repaus și test de stres negativ
- Femei cu MINOCA (infarct cu artere neobstructive)
- Pacienți est-asiatici cu simptome anginoase atipice
- Pacienți cu sindrom Raynaud, migrenă sau astm bronșic cu tratament inadecvat
Situații speciale
Situații speciale
Angina Prinzmetal la femei
La femei, angina vasospastică prezintă particularități: simptome mai frecvent nocturne, ateroscleroză coronariană mai rară, răspuns la acetilcolină mai pronunțat, necesitând doze mai mari de ergonovine la testul provocator.[1]
Angina Prinzmetal și sarcina
Sarcina poate modifica reactivitatea vasculară coronariană. Calciu-blocantele (nifedipina) sunt utilizate în sarcină pentru alte indicații, dar decizia în angina Prinzmetal la gravide trebuie individualizată de o echipă multidisciplinară. Ergotamina și derivații ergotaminici sunt contraindicați în sarcină.[5]
Angina Prinzmetal și COVID-19
Infecția cu SARS-CoV-2 poate contribui la angina vasospastică prin disfuncție endotelială și activarea răspunsurilor inflamatorii. Cazuri de angină Prinzmetal declanșate sau agravate post-COVID sau postvaccinare ARNm au fost raportate, posibil prin activarea citokinelor proinflamatorii. Aceste asocieri sunt rare și nu modifică indicațiile de vaccinare.[6]
Angina Prinzmetal la pacienți cu stent coronarian
Spasmul coronarian poate apărea și în jurul unui stent implantat (spasm peri-stent). Ghidurile JCS 2023 includ această situație în algoritmul de management — continuarea CCB după PCI este esențială la pacienții cu antecedente de spasm documentat.[5]
Interacțiuni medicamentoase importante
- Antimigrene (triptani) — pot provoca spasm coronarian la pacienți predispuși; sunt contraindicate[1]
- Chimioterapia cu 5-fluorouracil — caz documentat de angină Prinzmetal asociată cu această substanță[6]
- Clonidina și alfa-agoniștii — pot modifica reactivitatea vasculară
- Cocaina și amfetaminele — risc extrem de înalt de spasm și infarct
Viața cu boala
Viața cu angina Prinzmetal
Impactul psihologic
Caracterul imprevizibil și nocturn al episoadelor poate genera anxietate semnificativă — teama de a adormi, vigilență excesivă, insomnie secundară. Stresul cronic și anxietatea pot, la rândul lor, contribui la activarea simpatică și la spasm. Tehnicile de management al stresului și psihoterapia cognitiv-comportamentală pot fi utile complementar tratamentului medical.[1]
Viața profesională și condusul autovehicolului
Pacienții cu episoade de sincopă asociate anginei Prinzmetal nu trebuie să conducă autovehicule până la stabilizarea sub tratament și documentarea absenței aritmiilor (cel puțin 6 luni de la ultimul episod sincopal). Discutați cu medicul și cu autoritatea competentă despre restricțiile aplicabile.
Monitorizarea la domiciliu
Dispozitivele wearable cu ECG single-lead (smartwatches cu funcție ECG, plasturi ECG de tip Holter portabil) pot fi valoroase pentru documentarea episoadelor spontane — înregistrările obținute acasă în episod sunt extrem de prețioase pentru confirmare diagnostică.[6]
Activitatea sexuală
Activitatea sexuală este în general sigură la pacienții cu angină Prinzmetal controlată sub tratament. Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (sildenafil, tadalafil) pot fi folosiți cu precauție, dar nu concomitent cu nitrații (risc de hipotensiune severă).
Planificarea călătoriilor
Asigurați-vă că aveți suficiente rezerve de nitroglicerină și CCB pe toată durata călătoriei. Călătoriile în zone cu frig extrem pot crește riscul de spasm. Purtați o scrisoare medicală în limba engleză cu diagnosticul și tratamentul.
🇷🇴 În România
Context România
România are una dintre cele mai ridicate rate de mortalitate cardiovasculară din Uniunea Europeană — de 2,5 ori mai mare față de media UE, conform datelor INSP 2024.[8] Bolile cardiovasculare reprezintă cauza a aproximativ jumătate din totalul deceselor anuale în România.
Angina Prinzmetal nu are statistici proprii raportate la nivel național (INSP nu publică date separate pe subtipuri de angină), însă prevalența bolii coronariene ischemice în populația adultă este estimată la 5–10%, atingând 20–30% la persoanele peste 75 de ani.[8]
Specificul diagnosticului în România
Testul de provocare a spasmului cu acetilcolină sau ergonovine intracoronarian — standardul de aur — este disponibil în centre terțiare de cardiologie intervențională (spitale universitare, institute de cardiologie). Monitorizarea Holter ECG ambulatorie este disponibilă la nivel policlinic și în spitale județene.
Reglementare și decontare (CNAS)
Calciu-blocantele (diltiazem, verapamil, nifedipin, amlodipina) sunt incluse în lista medicamentelor compensate CNAS. Nitroglicerina sublinguală este disponibilă fără prescripție medicală. Coronarografia diagnostică este decontată în cadrul DRG pentru internarea cu durere toracică/sindrom coronarian acut.[8]
Riscul de fumat în România
România are una din cele mai ridicate rate de fumat din UE (estimativ 26–28% din adulți). Dat fiind că fumatul este principalul factor de risc modificabil pentru angina Prinzmetal, boala poate fi mai frecventă în populația românească decât cifrele raportate sugerează.
Ultimele studii
Studii clinice relevante
Criteriile diagnostice COVADIS (Beltrame et al., 2017)
Grupul internațional COVADIS a publicat în 2017 în European Heart Journal standardizarea criteriilor diagnostice pentru angina vasospastică, adoptate de ESC și JCS. Diagnosticul definitiv necesită cel puțin 2 din 3 criterii: angină sensibilă la nitrați, modificări ischemice ECG spontane, spasm documentat (>90% constricție) cu durere și modificări ECG.[2]
Ghidurile JCS/CVIT/JCC 2023 (Circulation Journal, PMID 36908169)
Actualizarea focalizată a ghidurilor japoneze din 2023 include noi date despre rolul ALDH2 în susceptibilitatea la spasm, despre spasmul microvascular coronarian și despre managementul MINOCA cu spasm documentat. Japonia deține cele mai mari cohorte de pacienți studiați cu angină vasospastică.[5]
Jenkins et al., 2024 — Review diagnostic și management (PMID 38343041)
Publicat în Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease, acest review de 2024 sintetizează abordările diagnostice moderne: sensibilitatea testului cu acetilcolină (90%) față de ergonovine, rolul imagisticii PET/OCT/RMN și al biomarkerilor. Cel puțin 3 din 4 pacienți (75%) cu test provocator inițial negativ au test pozitiv la retestare — variabilitatea reactivității vasculare este o sursă importantă de diagnostic întârziat.[1]
Kim HL, Jo SH, 2021 — Factori prognostici pe termen lung (PMID 34575381)
Analiza sistematică publicată în 2021 a confirmat că factorii cu dovezi puternice pentru prognostic nefavorabil sunt: prezentarea cu SCA sau stop cardiac, stenoza organică asociată și spasmul multivascular. Mortalitatea cardiacă la urmărire pe 2–7 ani variază între 0,3–3,6%, infarctul miocardic apare la până la 19% din pacienți pe termen lung.[3]
Kim SE et al., 2020 — Comparația calciu-blocantelor (PMID 32088938)
Studiu retrospectiv coreean pe 1.586 pacienți urmăriți 22 luni, care compară CCB generația 1 (diltiazem, nifedipin) cu generația 2 (amlodipina, benidipina). CCB generația 2 au redus semnificativ riscul de sindrom coronarian acut (HR 0,22; p=0,034) și controlat mai bine episoadele anginoase (0,7 vs. 1,6 atacuri/lună).[4]
Întrebări frecvente
Glosar
- Spasm coronarian
- Constricție tranzitorie a peretelui muscular al unei artere coronariene, cu reducerea temporară a fluxului sangvin către miocard.
- ANOCA / INOCA
- Angina / Ischemia cu Artere Coronariene Non-Obstructive — categorie diagnostică ce include angina vasospastică, angina microvasculară și alte cauze non-aterosclerotice de ischemie miocardică.
- Testul provocator cu acetilcolină
- Procedură invazivă efectuată în laboratorul de cateterism cardiac: acetilcolina este injectată intracoronarian pentru a provoca spasmul la pacienții susceptibili. Standardul de aur pentru diagnosticul definitiv al anginei vasospastice.
- COVADIS
- Coronary Vasomotion Disorders International Study Group — grup internațional de experți care a publicat în 2017 criteriile diagnostice standardizate pentru angina vasospastică, utilizate la nivel global.
- Calciu-blocante (CCB)
- Clasă de medicamente care inhibă intrarea calciului în celulele musculare netede vasculare, producând vasodilatație coronariană și prevenind spasmul. Prima linie de tratament în angina Prinzmetal.
- MINOCA
- Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries — infarct miocardic cu troponine pozitive în absența stenozei coronariene obstructive. Spasmul coronarian este una din cauzele MINOCA.
Concluzii
Concluzii
Angina Prinzmetal este o formă distinctă și frecvent subdiagnosticată de angină pectorală, a cărei recunoaștere precoce are implicații terapeutice critice. Mecanismul central — spasmul coronarian tranzitoriu pe fond de disfuncție endotelială și hiperreactivitate a celulelor musculare netede vasculare — este complet diferit de cel al anginei aterosclerotice, ceea ce explică profilul clinic particular: episoade nocturne, răspuns la nitrați, test de efort negativ, ECG normal inter-criză.[1,2]
Tratamentul cu calciu-blocante, inițiat prompt și menținut consistent, controlează simptomele la 90% din pacienți și ameliorează semnificativ prognosticul. Betablocantele neselectve sunt contraindicate și pot fi periculoase. Renunțarea la fumat rămâne cea mai importantă măsură non-farmacologică — fumatul crește de 2,5 ori riscul de recurențe.[5,3]
Standardele diagnostice actuale (criteriile COVADIS, ghidurile ESC 2024, JCS 2023) recomandă testarea funcțională coronariană invazivă cu acetilcolină sau ergonovine pentru confirmarea diagnosticului definitiv la pacienții cu simptome sugestive și artere coronariene neobstructive. Prognosticul pe termen lung este favorabil la pacienții fără factori de risc majori, cu condiția aderenței la tratamentul medicamentos și eliminării factorilor declanșatori.[2,7,3]
Bibliografie
Autori și revizuire
Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.