Artroza, artrozele · ICD-10: M19.9

Rezumat

Artroza (osteoartrita, ICD-10: M15–M19) este cea mai frecventă artropatie degenerativă la nivel mondial — o boală progresivă a întregii articulații, nu doar a cartilajului, determinată de convergența stresului biomecanic, inflamației cronice de grad redus, disfuncției metabolice și senescentei celulare accelerate.^[1] În 2020 afecta 595 de milioane de persoane (7,6% din populația globală), cu o creștere de 132% față de 1990, iar proiecțiile pentru 2050 estimează aproape un miliard de cazuri.^[13] Localizarea cea mai frecventă este genunchiul (4.307/100.000), urmat de mână și șold; femeile sunt afectate disproporționat (8.059 vs. 5.780/100.000).^[51] Obezitatea răspunde de 20,4% din povara globală (YLD), iar traumatismele articulare anterioare — 50% din rupturile de LCA duc la artroză radiografică în 10–15 ani — reprezintă cel mai important factor de risc modificabil la tineri.^[1][13]

Diagnosticul se stabilește clinico-radiografic: criteriile ACR (durere + osteofite + cel puțin un criteriu adițional — vârstă >50 ani, redoare matinală ≤30 minute, crepitații) au sensibilitate 91% și specificitate 86% pentru genunchi; stadializarea radiografică Kellgren-Lawrence (KL 0–4) ghidează decizia terapeutică, deși corelația dintre gradul KL și intensitatea durerii este slabă — managementul se calibrează pe simptome, nu exclusiv pe radiografie.^[9][14][15] Biopsia de lichid sinovial (leucocite <500/mm³, absența cristalelor de urat) și IRM (sisteme MOAKS/KIMRISS pentru leziunile de măduvă osoasă și sinovită) completează evaluarea în cazurile atipice sau preoperator.^[16][18] Tratamentul este stratificat: exercițiul fizic structurat (SMD 0,70 pentru durere în programele multimodale) și scăderea ponderală constituie linia 1 obligatorie la toți pacienții, indiferent de stadiu^[20][35]; AINS topice și orale, injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi (efect maxim la 6 săptămâni) sau PRP (superior CS la ≥12 luni: SUCRA 91,54 vs. 15,18) completează linia 2^[25][26][27]; artroplastia totală (TKA/THA) — cu supraviețuire a implantului de 93% la 15 ani și 82% la 25 ani — este rezervată stadiilor KL 3–4 cu eșec conservator documentat.^[28] Niciun medicament modificator de structură (DMOAD) nu a obținut aprobare FDA/EMA până în 2025.^[23] Artroza nu este o boală locală benignă: asocierile sistemice documentate includ risc cardiovascular crescut cu 24–44%^[38][39], prevalența depresiei de 30%^[41] și risc crescut de căderi recurente (OR 1,55)^[40], impunând un management integrat al comorbidităților la fiecare evaluare.

Definiție și clasificare

Artroza (osteoartroza, OA) nu mai este definită ca simpla „uzură mecanică a cartilajului articular" — această concepție este depășită de datele moleculare și imagistice acumulate în ultimul deceniu. Paradigma actuală, consolidată de recenziile sistematice din 2025, definește OA ca o boală progresivă a întregii articulații, determinată de convergența a patru forțe patologice principale: stres biomecanic aberant, inflamație cronică de grad redus-mediu (low-grade inflammation), disfuncție metabolică și senescență celulară accelerată.^[1][2][3]

Toate țesuturile articulare sunt implicate simultan și interdependent: cartilaj articular, os subcondral, sinovială, menisc, ligamente, capsulă și musculatura periarticulară. La nivel global, boala afectează 607 milioane de persoane (95% UI 538–671 milioane), reprezentând 7,7% din populația globală în 2021 — o creștere de 137% față de 256 milioane în 1990 — și se proiectează atingerea a aproape un miliard de cazuri până în 2050.^[43][2][13]

Clasificare etiopatogenetică: artroze primară versus secundară

Artroza primară (idiopatică) apare fără o cauză precipitantă identificabilă și reflectă îmbătrânirea biologică articulară, sarcina mecanică cumulativă și susceptibilitatea genetică (polimorfisme în genele GDF5, SMAD3, MMP13). Nu reprezintă un proces inevitabil al îmbătrânirii, ci un eșec al mecanismelor de reparare tisulară articulară.^[1][5]

Artroza secundară survine pe un substrat identificabil:

• Traumatism articular — cel mai frecvent factor: 50% din rupturile de ligament încrucișat anterior (LCA) evoluează spre artroze radiografică în 10–15 ani; leziunile meniscale și instabilitatea cronică accelerează degradarea cartilajului^[1]
• Boli inflamatorii cronice — poliartrită reumatoidă, artrită septică, gută (artropatia urică cronică), pseudogută (depozite de pirofosfat de calciu)
• Boli metabolice — hemocromatoză (depozite de fier → ferroptoza condrocitară), alcaptonurie (depozite de acid homogentizic), diabet zaharat (glicarea colagenului, inflamație sistemică)
• Displazii articulare congenitale sau dobândite — displazia de șold, boala Perthes, epifizioliză
• Artropatii endocrine — hipotiroidism (depozite de mucopolizaharide sinoviale), acromegalie (hipertrofie cartilaginoasă urmată de degradare accelerată)
• Obezitate — mecanism dublu: (a) supraîncărcare mecanică directă; (b) inflamație sistemică prin adipokine (leptină, rezistină, visfatină — fiecare crescând expresia de MMP-1, MMP-3, MMP-13 și Cox-2 în condrocite)^[4]
• Meniscectomie — îndepărtarea meniscului reduce capacitatea de absorbție a șocurilor și accelerează progresia artrozei de genunchi

Clasificare topografică

Articulații portante:

• Genunchi (gonartroza) — cea mai frecventă localizare: prevalență standardizată pe vârstă de 4.307,4/100.000 (2020), contribuind la 62,78% din DALYs totale OA; afectează cu precădere compartimentul medial (varus → supraîncărcare medială) sau global^[13][43]
• Șold (coxartroza) — prevalență standardizată 417,7/100.000 (2020), cea mai rară localizare majoră, dar cu cea mai rapidă creștere anuală a ratei standardizate pe vârstă (+0,43%/an între 1990–2019)^[13][55]
• Gleznă și picior — subestimate clinic; datele din Marea Britanie (NHS Hospital Episode Statistics, 3,1 milioane pacienți, 18 ani) arată o creștere anuală a incidenței de +3,8%/an, comparabilă cu cea a șoldului^[67]

Articulații non-portante sau cu solicitare mixtă:

• Mâna — prevalență standardizată 2.226,1/100.000 (2020); localizările specifice includ: articulațiile interfalangiene distale (IFD) cu formarea nodulilor Heberden; articulațiile interfalangiene proximale (IFP) cu noduli Bouchard; articulația trapezometacarpiană a policelui (rizartroza sau OA CMC1) — mai frecventă la femei, puternic asociată cu munca manuală repetitivă; cu tendință anuală de ușoară scădere a ratei standardizate (-0,40%/an) spre deosebire de celelalte localizări^[13][55]
• Coloana vertebrală — artroza fatetară (articulațiile zigapofizare) la nivel cervical și lombar; strâns legată de spondiloză, osteofite marginale vertebrale și stenoză de canal
• Umăr — relativ rară, asociată frecvent cu rupturi de coafă rotatorie și/sau traumatisme
• Cot — mai frecventă la muncitori manuali și sportivi (aruncatori)

Artroza multifocală generalizată — afectarea simultană a cel puțin trei grupe articulare distincte; formă frecventă la femei postmenopauza, cu componentă genetică importantă și profil inflamator sinovial mai pronunțat față de formele localizate.

Clasificare pe fenotipuri clinice și endotipuri biologice

Clasificarea pe fenotipuri este esențială pentru medicina de precizie — OA nu este o boală omogenă, ci un grup de sindroame cu biologie diferită și, probabil, răspuns diferențiat la tratament. Consorțiul APPROACH (OARSI) a identificat prin analiză cluster cel puțin 3 endotipuri biologice, cu suprapunere frecventă la același pacient.^[8]

• Endotipul inflamator — inflamația reprezintă driver-ul primar, nu consecința bolii. Biomarkeri serici: hsCRP, IL-6, TNF-α, MCP-1/CCL2 crescuți. La nivel articular: citokine proinflamatorii, chemokine și DAMPs mult crescute față de ser, indicând o inflamație preponderent localizată intraarticular. Imagistic: îngroșare sinovială și efuziune persistentă la ecografie sau IRM, hipervascularizare la IRM dinamic cu contrast, activitate metabolică crescută la PET-CT. Identificabil clinic la pacienți cu efuziune articulară persistentă sau OA erozivă a mâinii. Inhibiția TNF-α și IL-1 a eșuat în trialuri tradiționale pe OA neselectată, însă analize exploratorii din studii cardiovasculare (canakinumab, colchicină) au arătat reduceri ale ratelor de artroplastie; denosumab (anti-RANKL) a obținut beneficii în OA erozivă.^[8]
• Endotipul metabolic — obezitate, sindrom metabolic (HR 1,15, 95% CI 1,12–1,19 pentru OA în UK Biobank, n=370.311), adipokine crescute (leptina crește Cox-2, IL-6, MMP-1/-3/-13 în condrocite; efectele sunt inhibate de SOCS-3), inflamație sistemică cronică de grad redus.^[4][56] Obezitatea centrală crește riscul de artroze cu HR 1,58 (95% CI 1,50–1,66).^[56]
• Endotipul mecanic — malalignment articular (varum/valgum al genunchiului), supraîncărcare repetitivă profesională sau sportivă, leziuni meniscale, instabilitate ligamentară, deficit muscular (în special cvadriceps și abductori de șold). Fiecare milimetru de extruzie meniscală medială crește riscul de progresie radiografică cu 11–13% la 4 ani.^[2]
• Fenotipul post-traumatic (PTOA) — debut după leziune articulară acută, cu profil molecular distinct: activarea rapidă a NF-κB și MMP-13 în primele 24–72 de ore post-traumatism, eliberare masivă de DAMPs, sinovită acută urmată de fibroză. 50% din rupturile de LCA duc la OA radiografică în 10–15 ani.^[1]
• Fenotipul eroziv al mâinii — OA interfalangiană cu eroziuni centrale subcondrale, distinctă genetic (loci specifici: rs11243284 — BMP6; rs17013495 — SPP1/IBSP/MEPE, identificați în meta-analiză GWAS pe 1.448 cazuri și 550.680 controale); răspuns parțial la denosumab (anti-RANKL).^[8]
• Fenotipul cu durere cronică dominantă — disociere clinico-radiografică: durere severă cu modificări radiografice minime (sau invers). Componenta centrală de sensibilizare (central sensitization) este mediată de hiperexpresie NGF sinovial, BML extinse, sensibilizare spinală.^[1][3]

Clasificarea radiografică Kellgren-Lawrence (KL) — standardul de referință mondial

Sistemul Kellgren-Lawrence, publicat inițial în Annals of the Rheumatic Diseases (1957), rămâne standardul mondial pentru studii clinice și practică radiologică.^[14] Este cel mai utilizat sistem de clasificare radiografică a OA la nivel mondial.^[9][14]

• Gradul KL 0 — Absent: nicio modificare radiologică de artroze; articulație normală radiografic
• Gradul KL 1 — Dubios: osteofite minime de semnificație clinică dubioasă; îngustare a spațiului articular incertă
• Gradul KL 2 — Minimal: osteofite definite; spațiu articular intact sau cu îngustare posibilă. OA este considerată prezentă radiografic de la acest grad. Fenotipul structural contează major: în KL2, genunchii cu fenotip osteofite-dominant au supraviețuire până la boală avansată de 5,42× mai lungă față de cei cu fenotip îngustare-dominant (4,8% vs. 19,7% progresia la KL≥3 în 48 luni), deși durerea și funcția nu diferă semnificativ între fenotipuri la același grad^[10]
• Gradul KL 3 — Moderat: osteofite definite multiple; îngustare definită a spațiului articular; scleroză subcondilară moderată; posibilă deformare osoasă. Cel mai frecvent grad în populația simptomatică: 38,18% din cazuri^[9]
• Gradul KL 4 — Sever: osteofite mari; îngustare severă a spațiului articular; scleroză subcondilară marcată; deformare definitivă a capetelor osoase. Prezent în 27,6% din cazurile simptomatice^[9]

Notă clinică critică: nu există corelație semnificativă statistic între scorul VAS de durere și gradul KL (p > 0,05). Managementul trebuie ghidat de simptomatologie, nu exclusiv de aspectul radiografic.^[9] Distribuția în populația simptomatică: KL3 38,18%, KL4 27,6%, KL2 13,8%, KL1 13,8%, KL0 8,7%.^[9]

Stadializarea radiografică detaliată OARSI — fenotipuri structurale la KL1 și KL2

Clasificarea OARSI rafinează sistemul KL original prin distincția entre fenotipuri structurale cu prognostice diferite:^[10]

• KL1Jt — îngustare de grad 1 izolată, fără osteofite
• KL1Ost — osteofite de grad 1 izolate, fără îngustare
• KL2Jt — îngustare de grad 1 combinată cu osteofite ≥1
• KL2Ost — sumă osteofite ≥2, fără îngustare de spațiu articular
• KL3 — îngustare de grad 2
• KL4 — îngustare de grad 3 (severă)

Fenotipul osteofite-dominant (KL1Ost, KL2Ost) are o supraviețuire de 1,87× mai lungă până la boală avansată față de fenotipul îngustare-dominant la KL1, respectiv 5,42× la KL2.^[10]

Clasificarea histologică a cartilajului — sistemele OARSI și Mankin (HHGS)

Stadializarea histologică este utilizată în cercetare (biopsii, cartilaj de la artroplastii) și nu în practica clinică curentă.

Sistemul Mankin / HHGS (Histological-Histochemical Grading System, 1971) — primul sistem standardizat, evaluează:

• Structura cartilajului (0–6): de la suprafață intactă la dezorganizare completă
• Celularitate condrocitară (0–3): de la normală la depletie marcată
• Colorație Safranin-O (0–4): reflectă conținutul de proteoglicani; pierderea colorației = pierderea aggrecanului
• Integritatea tidemark (0–1): tidemark dublu sau penetrat de vase de sânge = OA avansată
• Total: 0–14 (0 = cartilaj normal, 14 = degradare maximă)

Sistemul OARSI (2006) — considerat mai robust și reproductibil față de HHGS, cuantifică pierderea structurală pe grade și stadii:

• Gradul 0: suprafață cartilaginoasă intactă, condrocite normale
• Gradul 1: fibrilare superficială și fisurare redusă (zona superficială); pierdere ușoară de proteoglicani pericondrocitari
• Gradul 2: discontinuități ale suprafeței; eroziune limitată la zona superficială
• Gradul 3: fisuri și crevase ce se extind până în zona de tranziție (zona medie)
• Gradul 4: eroziuni ce ating zona profundă; pierdere semnificativă de proteoglicani
• Gradul 5: denudare os subcondral; cartilaj absent macroscopic în zona afectată
• Gradul 6: deformare structurală osoasă; remodelarea capetelor osoase

Stadializarea OARSI (complementară gradelor) distinge:

• Stadiu 1: cartilaj intact macroscopic, modificări histologice discrete (fibrilare superficială, pierdere focală de proteoglicani)
• Stadiu 2: pierdere de grosime cartilaginoasă sub 50%
• Stadiu 3: pierdere de grosime ≥50%, cu sau fără denudare focală
• Stadiu 4: os subcondral expus la nivelul zonei de contact articular

Criterii de clasificare clinico-radiologice — ACR și EULAR

Criteriile ACR 1986 pentru genunchi (Altman) — trei seturi, cu performanțe diagnostice diferite:

• Set clinico-radiologic (cel mai utilizat): durere de genunchi + osteofite la radiografie + cel puțin 1 din: vârstă >50 ani, redoare matinală ≤30 min sau crepitații. Sensibilitate 91%, specificitate 86% în context clinic^[15]
• Set clinic pur (arbore decizional cu crepitații + redoare + îngroșare osoasă): sensibilitate 41%, specificitate 75% în populația generală — criteriile identifică mai degrabă boala avansată^[15]
• Set clinico-laborator: durere + 5 din 9 criterii inclusiv VSH <40 mm/h, FR <1:40, lichid sinovial tip OA

Criteriile ACR 1991 pentru șold: durere de șold + cel puțin 2 din 3 criterii: VSH <20 mm/h, osteofite femurale sau acetabulare la radiografie, îngustarea spațiului articular (superior, axial și/sau medial). Sensibilitate 89%, specificitate 91%.

Criteriile ACR 1990 pentru mână: durere/durere cronică la mână + 3 din 4: îngroșare osoasă la ≥2 articulații din 10 (IFD2, IFD3, IFP2, IFP3, CMC1 bilateral), îngroșare osoasă la ≥2 articulații IFD, efuziune la <3 articulații MCF, deformare la ≥1 articulație din 10. Sensibilitate 94%, specificitate 87%.

Criteriile EULAR 2023 pentru artroza mâinii — sistemul de punctaj (radiografie obligatorie):^[11]

• Criterii obligatorii de intrare: durere/rigiditate în cel puțin o articulație-țintă în ≥5 zile din ultimele 6 săptămâni, fără altă boală explicativă (psoriazis, traumatism acut)
• Vârstă <45 ani: 0 puncte / 45–54 ani: 1 / 55–64 ani: 2 / ≥65 ani: 3 puncte
• Redoare matinală lungă (>30 min): 0 / absentă: 1 / scurtă (≤30 min): 2 puncte
• Osteofite în 0 articulații: 0 / 1–2: 2 / 3–5: 3 / ≥6: 4 puncte
• Îngustare spațiu articular în 0 articulații: 0 / 1–2: 1 / 3–5: 2 / ≥6: 3 puncte
• Concordanță simptom-structură (OA radiologică în ≥50% articulații simptomatice): da: 3 / nu: 0 puncte
• Prag diagnostic: OA mână globală ≥9/15 puncte; OA interfalangiană ≥8/15; OA baza policelui ≥8/15
• Performanță: sensibilitate mai bună decât criteriile ACR 1990 în setul de date de faza 1; performanță similară în 2 cohorte externe de validare^[11]

Criteriile EsSKOA (OARSI, în curs de dezvoltare) — Early-stage Symptomatic Knee Osteoarthritis: inițiativă OARSI lansată în 2021 cu scopul identificării pacienților cu OA simptomatică de genunchi fără OA radiografică stabilită (KL0–1), actualmente neeligibili pentru trialuri clinice. Recrutare ~600 participanți: ~200 EsSKOA, ~200 condiții mimice, ~200 OA radiografică stabilită. Metodologie: chestionare standardizate + examen fizic + teste de laborator + imagistică.^[12]

Istoria naturală și stadializarea evolutivă

Progresul bolii parcurge trei stadii tisulare cu corespondență clinico-radiologică:^[1][3][7]

Stadiul I — Precoce (KL 0–1, histologic gradul OARSI 1–2):

• Degradarea matricei pericondrocitare → deteriorarea mecanotransducției; condrocitele nu mai percep corect forțele mecanice normale
• Schimbare fenotipică condrocitară (homeostatic → catabolic/hipertrofic): Sox-9, ACAN, COL2A1 suprimate; RunX2, HIF-2α, MMP-13 crescute^[4]
• Os subcondral: creșterea turnoverului osos, rarefiere trabeculară, subțierea plăcii subcondrale, porozitate crescută, dezechilibru RANKL/OPG spre resorbție^[2][7]
• Leziuni de măduvă osoasă (BML) prin neovascularizare și fibroză subcondrilă — predictori ai progresiei radiografice și ai durerii^[7]
• Modificări IRM subtile (T2 mapping, dGEMRIC) înaintea modificărilor radiografice vizibile

Stadiul II — Progresiv (KL 2–3, histologic gradul OARSI 3–4):

• Eroziunea zonei superficiale → pierdere lubricină (PRG4) → frecare articulară crescută → ciclu vicios
• Zona medie: depleție proteoglicani (detectabilă prin colorație Safranin-O și dGEMRIC la IRM)
• Zona profundă: fragmentare colagen tip II, expansia zonei calcificate, duplicare tidemark (avansarea „osificării" în cartilaj)
• Os subcondral: scleroză progresivă cu rigiditate crescută, absorbție energie/ciclu redusă → transmitere șoc spre os
• Sinovita persistentă cu hiperplazie a sinovialei, infiltrat macrofage M1-polarizate, limfocite T și B, mastocite
• Fibrilare macroscopică, fisuri cartilaginoase vizibile artroscopic^[1][3]

Stadiul III — Avansat (KL 3–4, histologic gradul OARSI 5–6):

• Pierdere totală a grosimii cartilajului → expunerea osului subcondral (os eburneat)
• Scleroză subcondilară severă (placa subcondilară îngroșată, rigiditate crescută, elasticitate redusă)
• Chisturi subcondrali (geode): cavități intraosoase cu conținut mixoid, formate prin penetrarea lichidului sinovial sub presiune prin microfisuri
• Osteofite marginale extinse (formate prin procese endocondrale cu celule Gdf5-lineage progenitor)^[1]
• Angiogeneză aberantă de tip „H-type": vase de sânge și fibre nervoase nociceptive (CGRP+, NGF-dependente) cresc din osul subcondral în cartilaj → durere intrinsecă a unui țesut normal avascular și aneural^[7]
• Sinovită cronică fibrozantă difuză, fibroza capsulei articulare, contractură în flexie
• Indicație chirurgicală (artroplastie totală) în stadiu avansat cu eșec conservator^[21]

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Artroza (ICD-10: M15–M19) nu mai este definită ca simplă „uzură mecanică" a cartilajului — paradigma 2025 o descrie ca o boală progresivă a întregii articulații, determinată de convergența a patru forțe patologice: stres biomecanic aberant, inflamație cronică de grad redus-mediu, disfuncție metabolică și senescență celulară accelerată.^[1] Toate țesuturile articulare sunt implicate simultan: cartilaj, os subcondral, sinovială, meniscuri, ligamente, capsulă și musculatură periarticulară.^[2]

Etiologie și factori de risc

Vârsta este cel mai puternic factor de risc nemodificabil. Prin acumulare progresivă de stres oxidativ, scurtarea telomerilor, reducerea capacității reparatorii condrocitare și acumularea celulelor senescente, riscul de artroză crește exponențial după decada a 5-a. Incidența atinge vârful în grupul 50–64 ani (distribuție „inverted U-shaped"), deși incidența sub 50 de ani a crescut cu peste 25% față de rapoartele anterioare.^[2] Prevalența ajunge la 38.418/100.000 la persoane de 70+ ani.^[13]

Sexul feminin se asociază cu o povară sistematic mai mare la toate metricile: 8.058,9/100.000 (femei) față de 5.780,1/100.000 (bărbați), conform GBD 2021.^[13] Disparitățile se accentuează post-menopauză — estrogenii protejează cartilajul prin receptori estrogenici pe condrocite; deficitul estrogenic perturbă echilibrul metabolic condrocitar.^[2] La femeile cu sindrom de ovar polichistic (PCOS), riscul de artroză de genunchi este HR = 1,9 (95% CI 1,7–2,1), de mână HR = 1,8 (CI 1,3–2,4) și de șold HR = 1,3 (CI 1,1–1,6) față de femei fără PCOS, dintr-o cohortă națională daneză de >75.000 femei.^[65] Paritatea ridicată (≥5 nașteri vs. nulipare) crește riscul de artroplastie totală de genunchi HR = 2,01 (CI 1,50–2,70), cu efect amplificat la femeile slabe (BMI <23): HR = 4,86 (CI 2,22–10,63).^[63] Diabetul gestațional în antecedente se asociază cu OR = 1,47 (CI 1,05–2,06) pentru artroză osteoartritică și OR = 1,64 (CI 1,24–2,16) la femeile obeze (NHANES 2007–2018, n=11.997 femei).^[64]

Factorii genetici contribuie semnificativ la susceptibilitatea individuală. Polimorfismele în GDF5 (growth differentiation factor 5, reglează diferențierea condrocitară), SMAD3 (cale TGF-β) și MMP13 sunt asociate cu risc crescut.^[2] Artroza erozivă a mâinii prezintă o arhitectură genetică distinctă, cu loci identificați prin studii GWAS în apropierea genelor implicate în remodelarea osoasă și inflamație.^[1]

Obezitatea acționează prin mecanisme duale — mecanic și metabolic — și este cel mai important factor de risc modificabil. IMC crescut răspunde de 20,4% din povara globală de artroză (4,6 milioane YLD), față de 16,1% în 1990 (GBD 2021).^[13] IMC ≥24 kg/m² crește riscul de progresie a artrozei de genunchi cu 30%.^[2] Obezitatea sarcopenică (obezitate + masă musculară redusă) generează OR = 1,78 pentru artroze.^[2] Sindromul metabolic crește riscul de artroză HR = 1,15 (CI 1,12–1,19) în cohortele UK Biobank (n=370.311, follow-up median 12,48 ani); obezitatea centrală singură atinge HR = 1,58 (CI 1,50–1,66); hiperglicemia HR = 1,13 (CI 1,10–1,15).^[56] Studiul australian pe 191.723 artroplastii de genunchi (2015–2018) arată că 35% din toate intervențiile sunt atribuibile supraponderii/obezității, cu un risc relativ de TKR de 28,68× la femeile obeze de clasa III sub 55 de ani.^[61]

Traumatismele articulare reprezintă cel mai important factor precipitant al artrozei post-traumatice (PTOA): 50% din rupturile de ligament încrucișat anterior (LCA) duc la artroză radiografică în 10–15 ani.^[1] Meniscectomia totală sau parțială crește riscul de artroză tibiofemurală mediată mecanic. Fiecare milimetru de extruzie meniscală medială crește riscul de progresie radiografică cu 11–13% la 4 ani.^[2] Studiu pe 4.642 participanți urmăriți 15 ani arată că 70% din spitalizările pentru artroze de genunchi sunt atribuibile unui trio: traumatism anterior + IMC crescut + suprasolicitare profesională cumulată; pentru artroza de șold, 61% din spitalizări sunt atribuibile exclusiv IMC crescut.^[62]

Malalignment-ul articular (varus/valgus) redistribuie asimetric încărcarea, suprasolicitând compartimentul afectat. Malalignment-ul în varus supraîncarcă compartimentul medial — principala localizare a artrozei unicompartimentale de genunchi.^[2]

Factorii profesionali și de stil de viață includ activitățile repetitive cu încărcare articulară, munca în poziții forțate (genunchi flexat >90°), sedentarismul (slăbește musculatura stabilizatoare) și dieta pro-inflamatorie.^[2] Poluarea atmosferică a fost asociată recent cu artroze prin căi de stres oxidativ și inflamatorii.^[2]

Patogenie moleculară — degradarea cartilajului

Matricea extracelulară (ECM) a cartilajului sănătos constă din: colagen tip II (~40% din greutatea uscată, conferă rezistența tensională), proteoglicani (agreccan — principalul, conferă rezistența la compresiune prin absorbția apei), apă (70–80% din greutatea umedă), glicoproteine necolagenoase (fibronectina, COMP, tenascina). În artroze, echilibrul anabolic-catabolic al condrocitului este răsturnat prin activarea simultană a mai multor enzime proteolitice.

Matrix metalloproteinazele (MMP) constituie familia principală de enzime catabolice:^[3]

• MMP-1 (colagenaza 1): clivează preferențial colagenul de tip I, II și III din zona superficială a cartilajului
• MMP-3 (stromelysin-1): degradează agreccanul și fibronectina; activează pro-MMP-1 și pro-MMP-13
• MMP-13 (colagenaza 3): enzima cheie în artroze, clivează preferențial colagenul de tip II; exprimată exclusiv în cartilajul artrozic (absentă în cartilajul sănătos); indusă convergent de RUNX2, HIF-2α, NF-κB și STAT3; cel mai important MMP ca biomarker și țintă terapeutică în OA^[5]

Aggrecanazele (ADAMTS) — A Disintegrin and Metalloproteinase with Thrombospondin motifs:^[3]

• ADAMTS-4 și ADAMTS-5: degradează agreccanul (principalul proteoglican cartilaj); ADAMTS-5 este aggrecanaza dominantă în modelele murine; clivajul agreccanului duce la pierderea proprietăților de absorbție a șocurilor, creșterea conținutului de apă și alterarea modulului Young al cartilajului

Alte enzime degradante includ catepsina K (osteoclaste → degradare os subcondral și joncțiune osteocondrilă), catepsinele B și D, HtrA1 (serină proteaza). Fragmentele proteice generate de MMP/ADAMTS se numesc matrikine și au activitate biologică proprie, menținând inflamația cronică prin activarea receptorilor TLR.^[1]

Căile de semnalizare principale

NF-κB (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells)

Calea canonică este activată de: citokinele proinflamatorii (IL-1β, TNF-α, IL-6), stres mecanic și DAMPs. Secvența moleculară: activare complex IKK (IκB kinase) → fosforilare și degradare proteazomală a IκBα → eliberare dimer p65/p50 → translocație nucleară → transcripția:^[3]

• Enzime catabolice: MMP-1, MMP-3, MMP-13, ADAMTS-4, ADAMTS-5
• Mediatori inflamatori: COX-2 (→ PGE2), iNOS (→ NO), IL-6, IL-8, CXCL8
• Amplificare autocrină → cerc vicios inflamație-degradare care perpetuează boala

Wnt/β-Catenin

Liganzi Wnt → receptori Frizzled (FZD) + co-receptori LRP5/6 → recrutare Dishevelled → inhibarea complexului de distrugere Axin/APC/GSK3β → β-catenina nu mai este fosforilată și degradată proteazomal → acumulare citoplasmatică → translocație nucleară → formare complex cu TCF/LEF → transcripția MMP-13, ADAMTS-5, RUNX2 (hipertrofie condrocitară) și osteofitogeneză.^[5] Un paradox terapeutic documentat definește această cale: atât hiperactivarea, cât și inhibiția completă a β-cateninei în condrocite agravează artroze — există o fereastră permisivă optimă.^[3] Inhibitorii fiziologici Wnt (DKK1, SOST/sclerostin) sunt reduși în osul subcondral din artroze → Wnt nesuprimat → formare osoasă aberantă și scleroză subcondrilă.^[1] Agentul terapeutic Lorecivivint (SM04690) modulează selectiv această cale.^[23]

TGF-β (Transforming Growth Factor beta)

Efect dual critic în funcție de calea de semnalizare activată:^[6]

• ALK5 → SMAD2/3: anabolism condrocitar — upregulare agreccan și COL-II → efect condroprotectiv dominant în cartilajul sănătos
• ALK1 → SMAD1/5/8: catabolism — activat predominant în artroze avansate sau la concentrații mari de TGF-β1

TGF-β1 este eliberat în cantități mari din matricea osoasă în cursul resorbției osteoclastice → concentrații excesive în micromediul subcondral → remodelare osoasă aberantă, angiogeneză, fibroză sinovială și infrapatelară.^[7]

MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinases)

Trei subfamilii cu roluri distincte, toate cu niveluri semnificativ crescute în cartilajul artrozic față de țesut normal:^[5]

• ERK1/2: reglează proliferarea și diferențierea osteogenă/condrogenă a celulelor stem din măduva osoasă; la activare anormală → expresie crescută MMP; inhibitor experimental U0126
• JNK (c-Jun N-terminal kinase): activat la stres și de IL-1β → fosforilare c-Jun → activare AP-1 → upregulare MMP-1, MMP-13; JNK reprimă Sox-9 → pierdere fenotip condrocitar homeostatic → tranziție spre hipertrofie; inhibitor experimental SP600125
• p38/SAPK: stres-activată, reglează apoptoza condrocitară; inhibitor experimental SB203580

PI3K-AKT-mTOR

IL-18 și alți stimuli proinflamatori → PI3K → generare PIP3 → recrutare AKT la membrană → fosforilare → activare mTORC1 → reglare sinteză proteică, metabolism celular, autofagie.^[4] În artroze, mTOR hiperactivat → downregulare COL2A1 și agreccan (rapamicina inversează efectul în modele experimentale). AMPK (senzorul de energie opus mTOR) este scăzut în cartilajul artrozic (fosforilare Thr172 redusă) — activatoarele AMPK (metformin, vitamina D, berberină) suprimă mTORC1, p16^INK4a și MMP-13 experimental.^[5]

JAK/STAT (Janus Kinase / Signal Transducer and Activator of Transcription)

IL-1β, IL-6, TNF-α → JAK → fosforilare STAT3 → translocație nucleară → transcripție MMP-1, MMP-3, MMP-13.^[5] MMP-13 exprimat unic în cartilajul artrozic (absent în cartilajul normal) reprezintă output-ul principal al acestei căi în OA. Inhibitori selectivi: omentin-1, acteoside, artesunate — în evaluare preclinică și clinică.

IHH/PTHrP (Indian Hedgehog / Parathyroid Hormone-related Protein) și hipertrofia condrocitară

Axa IHH/PTHrP reglează condrodiferențierea endocondrală în osul sănătos. În artroze, calea Hedgehog este aberant activată în condrocite → hipertrofie condrocitară → expresia RunX2, COL10A1, VEGF, MMP-13.^[4] RUNX2 este hubul central al hipertrofiei, activat de patru căi convergente:^[4]

• Wnt/LRP5/6/Frizzled/β-catenin
• IHH/Ptch1
• TGF-β/TGFR/SMAD2,3,4
• BMP2,4/SMAD1,5,8

Notch

Activarea susținută a căii Notch induce un fenotip OA-like: ↑IL-8, ↓lubricin (PRG4), ↑MMP-9, ↑BMP-2; activarea tranzitorie menține cartilajul.^[5] Inhibitorul DAPT blochează această cale experimental.

HIF-1α vs. HIF-2α (Hypoxia-Inducible Factors)

Un dezechilibru critic caracterizează artroze: în cartilajul normal, HIF-1α predomină și suprimă NF-κB → efect condroprotectiv. Citokinele NF-κB-dependente deplasează balanța spre HIF-2α în artroze → VEGF crescut (neovascularizare aberantă în cartilaj) + MMP-13 crescut + degradare accelerată.^[4] HIF-2α (cod EPAS1) este exprimat predominant în cartilajul artrozic față de cartilajul sănătos și reprezintă un factor patogenic central.

DAMPs și imunitatea înnăscută articulară

Fragmentele de ECM eliberate în cursul degradării (fragmente de fibronectină, agreccan, colagen tip II) și moleculele de alarmă (HMGB1, S100A8/A9, S100A4, LGALS1) acționează ca DAMPs (Damage-Associated Molecular Patterns):^[1]

• DAMPs → TLR2/TLR4 pe condrocite și sinoviocite → activare NF-κB → amplificare inflamație fără stimul antigenic
• S100A4 + LGALS1 → activare căi inflamatorii și catabolice în condrocitele artrozice
• Matrikinele generate de MMP/ADAMTS mențin inflamația cronică prin activarea feedback-urilor autocrine

Inflamația din artroze este astfel endogenă și autoperpetuată — nu necesită antigeni exogeni sau autoanticorpi, spre deosebire de artrita reumatoidă.^[8]

Senescența condrocitară și SASP

Condrocitele senescente se acumulează în cartilajul artrozic prin trei mecanisme principale:^[1]

• Scurtare telomere (senescență replicativă) prin cicluri repetate de solicitare mecanică
• Stres oxidativ — acumulare ROS → leziuni ADN nereparate
• Activare oncogenă sau stimuli de stres metabolic

Markeri moleculari de senescență documentați: p16^INK4a (CDKN2A), p21 (CIP1/WAF1), p53 — produc oprire ireversibilă a ciclului celular.^[3]

SASP (Senescence-Associated Secretory Phenotype): celulele senescente secretă activ un repertoriu larg de mediatori care perpetuează inflamația și degradarea matriceală:^[4]

• Citokine: IL-1β, IL-6, IL-8, MCP-1/CCL2, VEGF
• Enzime catabolice: MMP-1, MMP-3, MMP-13, TIMP1
• Lipide bioactive: PGE2
• Chemokine: RANTES (CCL5)

SASP recrutează celule imune, induce senescența în celulele vecine prin mecanisme paracrile (senescență „contagioasă") și amplifică catabolismul local.^[1] Fenotipul hipertrofic și cel senescent coexistă frecvent în cartilajul artrozic și împart markeri comuni (RunX2, MMP-13), reprezentând stadii diferite ale aceluiași continuum de disfuncție condrocitară.^[4]

Feroptoză condrocitară

Un mecanism distinct de moarte celulară regulată, identificat recent în artroze:^[1]

• Acumulare peroxizi lipidici prin lipooxigenaze și stres oxidativ (mecanism diferit de apoptoză sau necroză)
• Supraîncărcare cu fier (iron overload) → disfuncție GPX4 (glutathione peroxidase 4) — enzima-cheie anti-feroptoză
• Sistemul Xc- (cystine/glutamate antiporter, codificat de SLC7A11) deficient → nu se mai produce glutation → GPX4 nefuncțional → moarte celulară
• Calea JNK-JUN-NCOA4 promovează ferritinofagia → acumulare fier intracelular → ferroptoză condrocitară
• Genele FTH1 (feritina heavy chain) și CDO1 identificate drept ținte terapeutice potențiale
• Nrf2 are rol protector — activează SLC7A11 și GPX4; deficitul Nrf2 accelerează ferroptoza în artroze

Adipokinele în patogenia artrozei

Leptina exercită efecte proinflamatorii doza-dependente în cartilaj. La 10 μg/mL: upregulare Cox-2, IL-6, MMP-1/-3/-13; efectele sunt blocate de SOCS-3 (supresor al semnalizării citokinelor).^[4] Nivelurile serice de leptină sunt crescute la obezii cu artroze și corelează cu progresia radiografică. Co-stimularea leptină + IL-1β amplifică suplimentar iNOS, PGE2, IL-6 și IL-8 în specimene cartilaginoase de condil femural și platou tibial.^[4]

Adiponectina exercită efecte mixte — poate suprima inflamația sau promova catabolismul cartilajului, în funcție de concentrație și subtipul de receptor activ.^[4]

Rezistina și visfatina promovează expresia citokinelor proinflamatorii și activitatea MMP-urilor, corelate cu niveluri crescute de leptină în obezitate.^[4]

Crosstalk os subcondral — cartilaj

Stratul cartilajului calcificat, considerat anterior o barieră impermeabilă, permite difuzia moleculelor mici și a mediatorilor în artroze:^[6]

• Molecule ce traversează stratul calcificat: SDF-1 (CXCL12), catepsina K, IL-1α, IL-6, TNF-α, RANKL
• RANKL difuzează din cartilaj în osul subcondral → reglează osteoclastogeneza → dezechilibru RANKL/OPG cu predominanța resorbției osoase precoce în artroze
• TGF-β1 eliberat din matricea osoasă în cursul resorbției → proteoglicani cartilaginoși reduși, vase sanguine crescute în micromediul articular^[7]

Osteocitele (90–95% din celulele osoase) funcționează ca senzori mecanici și secretori: în artroze, exprimă mai puțin sclerostin (SOST) și mai mult DMP1.^[7] SOST redus → Wnt nesuprimat → formare osoasă excesivă și aberantă; DMP1 crescut → întârziere diferențiere osteoblaste. Osteoblastele din artroze secretă cantități crescute de fosfataza alcalină, RANKL, osteocalcina, TGF-β1, IGF-1 și VEGF.^[7]

H-type angiogenesis: în artroze tardive, vase de sânge și fibre nervoase cresc din osul subcondral în cartilaj (normal avascular și aneural) → durere nociceptivă intrinsecă cartilajului + facilitare degradare suplimentară.^[7] Leziunile măduvei osoase (BML) — formate din neovascularizare și fibroză subcondrilă — sunt predictori puternici ai progresiei radiografice și ai intensității durerii.^[2]

Sinoviala, țesutul adipos infrapatelar și rolul lor patogenic

Sinoviocitele de tip A (macrofage-like) secretă IL-1β, TNF-α, IL-6, MMPs → alimentează procesul catabolic cartilajului din spațiul sinovial.^[1] Sinoviocitele de tip B (fibroblast-like, FLS) sunt hiperplazice în artroze; produc acid hialuronic și colagen în condiții normale, dar MMP-1/-3/-13 și chemokine în condiții proinflamatorii. Infiltratul imun al sinovialei include macrofage M1-polarizate, limfocite T și B, mastocite.^[8]

Țesutul adipos infrapatelar (IFP/Hoffa) suferă hipertrofie adipocitară, necroză focală și infiltrat masiv cu macrofage M1 → secretă IL-6, IL-1β, TNF-α și adipokine → sursă majoră de mediatori proinflamatori în spațiul articular.^[1] IFP și sinoviala formează o unitate anatomo-funcțională comună în artroze.

Musculatura periarticulară prezintă atrofie de fibre tip II, infiltrat cu macrofage și disfuncție mitocondrială → IL-6 și TNF-α de origine musculară → accelerare catabolism intraarticular.^[1]

Istoria naturală a artrozei

Progresia artrozei urmează trei stadii patologice distincte, dar cu tranziții progresive și variabilitate individuală mare:

Stadiul I — Precoce (modificări subclinice și pre-radiografice)

• Degradarea matricei pericondrocitare → deteriorare mecanotransducție și proprietăți biomecanice
• Schimbare fenotipică condrocitară: homeostatic → catabolic/hipertrofic, cu suprimarea Sox-9, Acan, Col2a1 și creșterea RunX2, HIF-2α, MMP-13^[4]
• Os subcondral: remodelare crescută, porozitate crescută, turnover accelerat (resorbție > formare inițial); raport RANKL/OPG crescut precoce^[6]
• Modificări IRM subtile (edem BML, modificări de colagen — T2 mapping) decelabile înainte de modificările radiografice^[16]
• Fără modificări radiografice sau cu osteofite minime (KL 0-1)

Stadiul II — Progresiv (modificări structurale manifeste)

• Eroziune zonă superficială → pierdere lubricin (PRG4) → frecare crescută și deteriorare lubrifiere articulară
• Zona medie: depleție proteoglicani (detectabilă prin colorație Safranin-O și dGEMRIC la IRM)
• Zona profundă: fragmentare colagen, expansie zonă calcificată, duplicare tidemark (avansare „osificare" în cartilaj)
• Sinovită moderată, efuziune articulară variabilă
• Corespunde KL 2-3; fibrilare macroscopică, fisuri cartilaginoase
• Rata medie de îngustare a spațiului articular: 0,13 ± 0,15 mm/an la genunchi; interval 0,10–0,15 mm/an raportat pentru articulațiile genunchi și șold (date combinate, Vignon et al., referit în [47]); progresia cu cel puțin un grad KL/an: 1,0–19,6%, medie 5,6% ± 4,9% pe an^[47]
• Predictori de progresie mai rapidă: grad KL ≥2 la baseline, obezitate, vârstă avansată, sexul feminin^[47]

Stadiul III — Avansat (boală terminală a articulației)

• Pierdere totală a grosimii cartilajului → expunere os subcondral (eburnație)
• Scleroză subcondrilă: placă subcondrilă îngroșată, rigiditate crescută, elasticitate redusă, absorbție energie/ciclu scăzută
• Chisturi subcondrale (geode): cavități intraosase cu conținut mixoid, formate prin penetrarea lichidului sinovial prin fisuri subcondrilare
• Osteofite marginale extinse: proces endocondral implicând celule progenitoare din linia Gdf5, celule Sox9+ din periost și celule sinoviale Prg4+
• Sinovită persistentă și fibroză difuză articulară; H-type angiogenesis (vase și nervi din os în cartilaj) → durere nociceptivă^[7]
• Corespunde KL 3-4; indicație de evaluare pentru artroplastie

O notă clinică critică privind corelația structurală-simptomatică: nu există corelație semnificativă între scorul VAS de durere și gradul Kellgren-Lawrence (p>0,05 confirmat în studii dedicate).^[9] Fenotipul structural contează: în KL2, genunchii cu fenotip osteofite-dominant au supraviețuire până la boală avansată de 5,42 ori mai lungă față de cei cu fenotip îngustare-dominant, deși durerea și funcția nu diferă semnificativ între fenotipuri la același grad KL.^[10] Aceasta confirmă că tratamentul trebuie calibrat pe simptomatologie și nu exclusiv pe stadializarea radiografică.

Epigenomica artrozei

Mecanisme epigenetice documentate în patogeneza artrozei:^[1]

• Metilare ADN: sute până la mii de situri CpG diferențial metilate în cartilajul artrozic față de cartilajul normal. Genele promotoare degradării sunt hipometilate (activate), iar genele anabolice sunt hipermetilate (suprimate). DNMT1, DNMT3A, DNMT3B — metiltransferaze implicate; TET — demetilaze active
• Metilare histonică: H3K4me3 marchează regiuni activ transcripționale (gene catabolice activate în OA); H3K27me3 → gene silențiate (gene anabolice reprimate în OA). Histonmetiltransferazele (KMTs, PRMTs) și demetilazele (LSD, JmjC) — potențiale ținte terapeutice
• MicroRNA: miR-140 (condroprotectiv — suprimă ADAMTS-5 și MMP-13, redus în OA), miR-146a (modulator inflamator), miR-34a (promovează senescența condrocitară prin axa p53-p21, crescut în OA)

Semne și simptome

Artroza se instalează insidios, pe parcursul anilor sau deceniilor, iar tabloul clinic reflectă fidel stadiul lezional articular. Simptomele nu apar dintr-o dată și rareori sunt uniform distribuite: aceeași articulație poate prezenta modificări radiografice avansate cu durere minimă sau, invers, durere severă cu leziuni structurale modeste — disocierea clinico-radiografică este documentată și nu reprezintă o excepție, ci o regulă frecventă.^[9]

Tabloul clinic în stadiul precoce (KL 0–1)

În faza inițială, pacienții descriu adesea o rigiditate articulară de scurtă durată la începerea mișcării — redoarea matinală caracteristică artrozei durează sub 30 de minute, criteriu ACR utilizat pentru clasificarea OA de genunchi,^[15] față de artrita reumatoidă unde depășește în mod tipic 60 de minute (conform criteriilor ACR/EULAR pentru AR). Această rigiditate apare la trezire sau după perioade de imobilitate prelungită (statul pe scaun, mersul pe distanță lungă cu pauze) și cedează în câteva minute de mobilizare activă.

Durerea precoce este mecanică prin definiție: se instalează la efort și se ameliorează la repaus. Pacientul tipic în stadiu incipient localizează durerea în jurul articulației, fără iradiere clară, și o descrie ca o jenă sau disconfort mai degrabă decât durere propriu-zisă. La genunchi, durerea la coborârea scărilor sau la ridicarea de pe scaun poate precede cu luni sau ani durerea la mers pe plan orizontal. La șold, primele acuze sunt frecvent durerea inghinală la rotația internă a membrului inferior sau dificultatea la încălțarea șosetelor. La mână, semnele cele mai precoce sunt sensibilitatea la presiune a articulațiilor interfalangiene distale și baza policelui, mai ales dimineața sau după activitate manuală intensă.

Crepitațiile articulare — senzația (și uneori sunetul) de frecare sau crepitare la mișcare — pot apărea în stadii precoce și sunt frecvent primul semn obiectiv detectabil la examenul clinic. La genunchi, crepitațiile patelo-femurale sunt palpabile la palma aplicată pe rotulă în timp ce pacientul execută flexia-extensia activă.^[15]

Tabloul clinic în stadiul moderat (KL 2–3)

Odată cu progresia structurală, durerea capătă caracter persistent și mai complex. Rămâne predominant mecanică, dar episoadele de acutizare devin mai frecvente, uneori declanșate de eforturi minore sau de condiții meteorologice. În unele cazuri apare o componentă inflamatorie intermitentă — puseuri de sinovită reactiv constituite clinic prin tumefacție, căldură locală și redoare accentuată — care se suprapune pe durerea bazală mecanică și durează zile până la câteva săptămâni.^[8]

La genunchi se poate observa clinic semnul de valotare — șocul rotulei la compresia rapidă pe condilii femurali — care indică efuziune intraarticulară. Efuziunea în artroză este de obicei moderată (lichid non-inflamator, WBC sub 500 celule/mm³, predominant monocite), dar la pacienții cu cristale de pirofosfat de calciu asociate — prezente în aproximativ 20% din probele de lichid sinovial OA — numărul de celule și markerii inflamatori locali sunt semnificativ mai mari.^[18]

Limitarea amplitudinii de mișcare devine progresiv mai evidentă. La genunchi, prima restricție apare de obicei la flexia maximă (ghemuitul, urcatul scărilor cu genunchi la 90° sau mai mult). La șold, rotația internă și abducția sunt primele restricționate, pacienții observând dificultatea intrării și ieșirii din autoturism sau a traversării picior-peste-picior. La mână, prinderea puternică și mișcările fine de opoziție sunt limitate în rizartroza trapezometacarpiană (articulația baza policelui).

Îngroșarea osoasă periarticulară, palpabilă la examenul clinic, reflectă formarea osteofitelor marginale. La mână, aceasta determină nodulii Heberden (la articulațiile interfalangiene distale — IFD) și nodulii Bouchard (la articulațiile interfalangiene proximale — IFP): formațiuni osoase dure, non-sensibile la palpare în afara puseurilor inflamatorii, care reprezintă un semn patognomonic al artrozei digitale și un criteriu de clasificare ACR.^[11] Nodulii apar progresiv, deseori simetrici bilateral, și pot precede cu ani simptomatologia dureroasă importantă. La genunchi, îngroșarea osoasă este palpabilă în special la nivelul marginii mediale a platoului tibial și al condililor femurali.

Tabloul clinic în stadiul avansat (KL 3–4)

În stadiul avansat, tabloul clinic este dominat de durere continuă, prezentă și în repaus, care perturbă somnul. Pacienții descriu o durere surdă, profundă, în articulație și în structurile periarticulare, uneori cu caracter de arsură sau cu iradiere în lungul membrului. La genunchi, durerea nocturnă este frecventă și poate fi parțial explicată prin mecanisme intraarticulare (presiune interosoasă crescută în osul subcondral, leziuni de măduvă osoasă active) și nu doar prin efortul mecanic diurn.^[7]

Deformitățile articulare devin vizibile: devieri în varus (genunchi in varus — picioare arcuite) sau, mai rar, în valgus; subluxație digitală la mână; scurtarea membrului inferior prin colaps articular în coxartroză severă. Musculatura periarticulară este atrofiată — amiotrofia cvadricepsului este caracteristică și prognostic negativ la gonartroză, afectând stabilitatea articulară și amplificând durerea prin reducerea absorbției șocurilor musculare.^[2]

Mersul este semnificativ alterat: claudicație antalgică (pacientul scurtează faza de sprijin pe membrul afectat), mers antalgie cu flexum de genunchi sau șold (imposibilitatea extensiei complete), utilizarea unui baston. Capacitatea de mers pe distanță se reduce progresiv — unii pacienți nu mai pot depăși câteva sute de metri, iar activitățile zilnice de bază (urcatul scărilor, cumpărăturile, igiena personală) sunt compromis. La coxartroze avansate, îmbrăcatul și descălțatul independent devin imposibile din cauza limitării flexiei și rotației interne a șoldului.

Componenta inflamatorie și pusee acute

Artroza nu este o boală pur degenerativă pasivă — componenta inflamatorie este prezentă la nivelul sinoviitei și al țesutului adipos infrapatelar (corpul Hoffa) chiar și în stadii precoce, iar la unii pacienți domină tabloul clinic.^[8] Endotipul inflamator al artrozei se recunoaște clinic prin: efuziune articulară persistentă (nu tranzitorie), căldură locală marcată, redoare prelungită chiar dacă sub 30 de minute, și răspuns mai bun la antiinflamatoare decât la analgezice pure. Acest profil este mai frecvent la pacienții cu artroze erozive ale mâinii și la cei cu cristale de pirofosfat de calciu în lichidul sinovial.^[18]

Puseele acute se pot instala în ore (dacă sunt precipitate de microcristalele de pirofosfat sau de hidroxiapatită eliberate în spațiul articular — pseudogută) sau în zile (dacă sunt legate de o sinovită reactivă la suprasolicitare mecanică). Clinic: articulație caldă, tumefiată, dureroasă la palpare blândă și la mișcări pasive; poate mima o artropatie cristalică sau chiar o artrita septică — de unde importanța puncției articulare cu analiză lichid sinovial în cazurile atipice sau febrile.^[18]

Disocierea clinico-radiografică

Un aspect clinic esențial, confirmat în multiple studii, este absența corelației liniare între gradul radiografic Kellgren-Lawrence și intensitatea simptomelor. Datele din studii prospective pe 116 pacienți confirmă că VAS durere nu corelează semnificativ cu gradul KL (p>0,05).^[9] Astfel, pacienți cu KL4 pot prezenta durere relativ controlată, în timp ce alții cu KL2 sunt sever incapacitați. Aceasta implică că decizia terapeutică — inclusiv indicația chirurgicală — trebuie ghidată de simptome și de impactul funcțional, nu exclusiv de aspectul radiografic. Mecanismele posibile ale disocierii includ: pragul individual de durere, prezența sau absența sensibilizării centrale, masa musculară periarticulară, factori psihosociali (depresie, anxietate — prezente la 27–30% din pacienții cu artroze de genunchi) și variabilitatea densității inervației articulare.^[41]

Simptomele din articulații specifice

Gonartroză (artroza de genunchi): Durere la coborârea scărilor apare frecvent înaintea celei la urcarea scărilor, din cauza forțelor mai mari generate pe compartimentul patelo-femural la coborâre. Semnul „start pain" (durere la pornit din ortostatism prelungit) este caracteristic și se ameliorează după câțiva pași. Blocaje articulare (imposibilitate bruscă de extensie completă) sugerează un corp liber intraarticular sau o ruptură meniscală asociată, nu artroza pură. Instabilitatea genunchiului (giving way) reflectă amiotrofia cvadricepsului și laxitatea ligamentară secundară deformitații în varus/valgus.

Coxartroză (artroza de șold): Durerea inghinală anterioară este localizarea cea mai frecventă; durerea posterioară în fesă sau laterală în trohanterul mare poate crea confuzie cu bursite trochanteriene sau cu patologia lombară. Semnul Patrick/FABER (flexie, abducție, rotație externă a șoldului) reproduce durerea inghinală sau laterală și are sensibilitate moderată pentru coxartroze. Limitarea rotației interne este primul semn funcțional — apare înainte de limitarea flexiei sau extensiei.

Artroze de mână: Interesează electiv articulațiile IFD (noduli Heberden), IFP (noduli Bouchard) și CMC1 (rizartroza — baza policelui). Durerile de la mână sunt adesea episodice, legate de activitate manuală, și cedează mai bine la repaus față de artrozele portante. Deformitățile digitale (deviație laterală, subluxație) limitează prinderea în pensă fină și activitățile care necesită forță a policelui (deschiderea borcanelor, scrierea prelungită, utilizarea telefonului).^[11] La unii pacienți, artroze interfalangiene se prezintă cu episoade acute inflamatorii (nodulii Heberden pot deveni eritematoși, calzi, dureroși la debut), urmate de atenuarea inflamației și rămânerea deformității osoase permanente.

Artroze fatetare (spondilartroze): Durere paravertebrală localizată, agravată de extensia coloanei și de ortostatismul prelungit, ameliorată de flexia ușoară și de decubit. La coloana cervicală poate asocia radiculopatie cervicobrahială (prin foraminostenovă osteofitică) sau, rar, mielopatie cervicală. La coloana lombară, spondilartroze fatetare contribuie la sindromul de coadă de cal neurogenă — claudicație neurogenă (durere la mers, ameliorată prin aplecarea înainte) față de claudicația vasculară (ameliorată strict la repaus).

Simptome sistemice și impact psihosocial

Artroza nu produce simptome sistemice propriu-zise (febră, astenie generalizată, scădere ponderală, adenopatii) — absența acestora este criteriu important de excludere a bolilor inflamatorii sistemice. Când apar simptome sistemice în contextul unui tablou clinic de artroze, trebuie exclusă o boală suprapusă (artrită reumatoidă, lupus, polimialgie reumatică, patologie neoplazică).

Impactul psihosocial este însă major și face parte din tabloul clinic complet. Prevalența depresiei la pacienții cu artroze de genunchi este de 30% (95% CI 18–43%) — cu variații în funcție de instrumentul de evaluare (Beck Depression Inventory 66%, PHQ-9 22%, HADS 20%) — și a anxietății de 27% (95% CI 24–30%).^[41] Cercul vicios durere–inactivitate–izolare socială–depresie–sensibilizare centrală amplificată amplifică percepția dureroasă și reduce răspunsul la tratament. Tulburările de somn — datorate durerii nocturne și anxietății — sunt prezente la majoritatea pacienților cu artroze avansate și contribuie la oboseala cronică și la deteriorarea calității vieții independent de gradul de limitare funcțională.

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

Diagnostic clinic

Suspiciunea de artroză trebuie ridicată la orice pacient care prezintă durere articulară cu debut insidios, progresivă, instalată pe parcursul lunilor sau anilor, agravată de efort fizic și ameliorată de repaus, la care se asociază redoare matinală scurtă și limitare progresivă a mobilității.^[1] Spre deosebire de artritele inflamatorii, debutul este lent și asimetric, fără febră sau semne sistemice, iar pacientul poate localiza precis articulația responsabilă de simptome.^[2]

Anamneza — elementele esențiale

Interogatoriul sistematic vizează mai multe dimensiuni clinice obligatorii:

• Caracterul durerii: durere mecanică — apare sau se accentuează la efort (urcat scări, mers prelungit, ridicare de pe scaun), cedează la repaus în stadii precoce, devine continuă inclusiv nocturnă în stadiile avansate (KL 3–4). Durerea nocturnă în artroza de șold poate fi primul simptom care impune evaluarea chirurgicală.^[9]
• Redoarea matinală: caracteristic ≤ 30 de minute — element cheie de diferențiere față de poliartrita reumatoidă (redoare > 60 minute). Redoarea poate reapărea după perioade de inactivitate (fenomenul de „gel articular" — stiffness la pornire după stat pe scaun). Absența redorii matinale lungi este criteriu de excludere a artritelor inflamatorii.^[15]
• Evoluție și dinamică: evoluție în pusee suprapuse pe fond cronic, cu perioade de acalmie. Pusee inflamatorii (efuziune, căldură locală, tumefacție, durere intensificată) sunt posibile, în special în artroze erozivă a mâinii și artroze cu cristale de pirofosfat de calciu.^[8][18]
• Localizarea și distribuția: interesarea articulațiilor interfalangiene distale (IFD) și a bazei policelui (CMC1) la mână — distinctivă față de PR care cruță IFD; genunchiul și șoldul pentru articulațiile portante. Distribuția este caracteristic asimetrică și plurifocală în artroze generalizată.^[11]
• Factori de agravare și ameliorare: creșterea în greutate, activitățile cu impact articular crescut (alergat, coborât scări), suprasolicitare profesională. Ameliorare la AINS, căldură locală, repaus relativ.^[20]
• Antecedente traumatice: leziuni de ligamente încrucișate, meniscuri, fracturi articulare — aproximativ 50% din rupturile de LCA duc la artroze radiografică de genunchi în 10–15 ani (artroze post-traumatică, fenotip distinct cu debut mai precoce).^[1][62]
• Factori de risc metabolici: obezitate, diabet zaharat, sindrom metabolic, gută în antecedente, chondrocalcinoză documentată anterior. Sindromul metabolic crește riscul de artroze cu HR 1,15 (CI 1,12–1,19); obezitatea centrală cu HR 1,58 (CI 1,50–1,66).^[56]
• Antecedente ginecologice (femei): paritate crescută (≥5 nașteri vs. nulipare: HR 2,01 pentru artroplastie de genunchi), menarhă precoce, diabet gestațional în antecedente (OR 1,47 pentru artroze), PCOS (HR 1,9 pentru artroze de genunchi).^[63][64][65]
• Medicamente actuale: AINS, corticosteroizi (utilizarea cronică → osteonecroză diferențial), anticoagulante (implicate în hemartroza-diferențial).
• Impactul funcțional: dificultăți la îmbrăcat, urcat scări, ridicat de pe WC (evaluare WOMAC), mers pe distanță limitată, abandonarea activităților recreaționale.^[2]
• Comorbidități psihiatrice: depresie (prevalență 30% în artroze de genunchi) și anxietate (27%) — trebuie căutate activ, nu așteptate a fi raportate spontan; amplifică percepția durerii și reduc aderența la tratament.^[41]

Examenul clinic obiectiv

Examinarea urmează o secvență logică: inspecție statică, inspecție dinamică (mers), palpare, testarea mobilității, manevre specifice.

Inspecție generală și statică:

• Deformări articulare — caracteristice: noduli Heberden (IFD), noduli Bouchard (IFP), tumefacție CMC1 în „baza de căpșună" (rizartroză). Nodulii reprezintă osteofite periarticulare acoperite de țesut moale inflamat și devin fermi („duri") odată calcificați.^[11]
• Deviație în varus (genu varum) sau valgus (genu valgum) la nivelul genunchilor — malalignment-ul accelerează progresia OA pe compartimentul supraîncărcat; fiecare mm de extruzie meniscală medială crește riscul de progresie radiografică cu 11–13% la 4 ani.^[2]
• Atrofie musculară vizibilă — în special cvadriceps (artroze de genunchi), gluteus medius (artroze de șold); semnifică boală de lungă durată cu limitare funcțională cronică.
• Postură antalgică: flexum de genunchi sau șold în poziție de repaus (stadiu avansat).

Inspecție dinamică (mersul):

• Mers antalgic cu scurtarea fazei de sprijin pe membrul afectat.
• Trendelenburg pozitiv (coborârea bazinului contralateral la sprijin unipodal) — insuficiență gluteus medius ipsilateral, tipic în artroze de șold avansată.
• Mers „en canard" (legănat lateral bilateral) în artroze bilaterală de șold.

Palparea:

• Căldură locală moderată — prezentă în pusee inflamatorii, mai marcată în artroze erozivă sau cu cristale CPP; absența căldurii este element care pleadează împotriva artritei septice sau gutei acute.^[18]
• Durere la palparea interliniei articulare (mediale și/sau laterale la genunchi, anterior la șold prin manevra de compresie laterală).
• Crepitații la mobilizare — palpabile sau audibile; frecvente în artroze de genunchi simptomatică, incluse ca element în criteriile ACR.^[15]
• Îngroșare periarticulară osoasă — fermă, neelastică; diferențiabilă de tumefacția moale sinovitică din artrita reumatoidă.
• Semnul valotării (șocul rotulian) — identifică efuziune intraarticulară moderată-abundentă la genunchi; se examinează cu genunchiul extins, prin compresia fundului de sac suprarotulian cu o mână și balotare rotuliană cu cealaltă.^[17]
• Manevra balansului/fluctuenței — efuziune mică se evidențiază prin ștergerea recesului medial și verificarea repletiei la compresie din lateral.

Testarea mobilității articulare:

• Genunchi: flexie normală 130–140°, extensie 0° (sau hiperextensie mică). În artroze avansată: flexie limitată sub 90°, flexum fix (limitarea extensiei) — factor de risc independent pentru prognostic funcțional rezervat.^[9]
• Șold: limitarea rotației interne (primul parametru afectat), a abducției și extensiei; testul FABER (Flexie-Abducție-Rotație Externă) reproduce durerea și limitează amplitudinea față de contralateral; testul FADIR (Flexie-Adducție-Rotație Internă) este sensibil pentru artroze de șold moderată-severă.
• Mână: limitare flexie IFD/IFP, reducere prehensiune prin rizartroză; testul Grind Test (CMC1): compresie axială cu rotație a primului metacarp pe trapez → durere = pozitiv pentru rizartroză.^[11]

Manevre speciale pentru genunchi:

• Testul McMurray — diferențial față de patologie meniscală; în artroze poate fi fals pozitiv; negativ pur meniscal nu exclude artroze.
• Testul Lachman și testul sertarului anterior — excluderea instabilității ligamentare (LCA) care poate coexista sau simula artroze la pacienți tineri post-traumatici.
• Testul de compresie patelofemurală (Clarke) — genunchiul extins, compresie rotuliană în timp ce pacientul contractă cvadricepsul → durere = semn de artroze patelofemurală; specificitate limitată.
• Testul Thessaly — mers monotors cu genunchiul flectat la 20°, rotație corp → durere intraarticulară = sugestiv pentru patologie de menisc sau cartilaj.

Evaluarea neuromotorie și a echilibrului:

• Timed Up and Go Test (TUG) — instrument de evaluare a riscului de cădere; relevant în artroze bilaterală sau cu implicare de șold, dat fiind că pacienții cu OA de genunchi și șold prezintă propriocepție articulară diminuată și echilibru redus.^[40]
• Testul de echilibru unipodal — propriocepție articulară diminuată în artroze avansată; important pentru evaluarea riscului de cădere (OR 1,55 căderi recurente la artroze simptomatică de genunchi).^[40]

Criterii de clasificare ACR — aplicație clinică

Criteriile ACR sunt instrumente de clasificare (nu de diagnostic), validând artroze în contextul clinic și de studii. Cunoscând limitele (sensibilitate scăzută în populația generală), clinicianul le folosește în combinație cu judecata clinică.

Genunchi (Altman 1986) — setul clinico-radiologic: durere de genunchi + osteofite la radiografie + cel puțin 1 din: vârstă > 50 ani SAU redoare matinală ≤ 30 min SAU crepitații → sensibilitate 91%, specificitate 86% (cel mai util set în practica clinică; valori din studiul de derivare Altman 1986).^[14]

Setul clinic pur (arbore decizional) la genunchi: sensibilitate 41%, specificitate 75% în populația generală — performanță slabă; nu este suficient singur pentru diagnostic.^[15]

Setul clinico-laborator: durere + 5 din 9 criterii: vârstă > 50 ani, redoare ≤ 30 min, crepitații, sensibilitate osoasă, îngroșare osoasă, absența căldurii locale, VSH < 40 mm/h, FR < 1:40, lichid sinovial tip OA.^[15]

Șold (Altman 1991): durere de șold + cel puțin 2 din: VSH < 20 mm/h, osteofite femurale sau acetabulare la radiografie, îngustarea spațiului articular la radiografie → sensibilitate 89%, specificitate 91% (valori din studiul de derivare Altman 1991).^[21]

Mână — criteriile EULAR 2023 (mai sensibile decât ACR 1990 în faza 1 de validare): sistem de punctaj 0–15 puncte (vârstă, durată redoare matinală, număr articulații cu osteofite radiografice, număr articulații cu îngustare JSN, concordanța simptom–radiografie); prag diagnostic: ≥ 9/15 pentru OA globală a mâinii, ≥ 8/15 pentru OA interfalangiană sau baza policelui. Criterii obligatorii de intrare: durere/rigiditate în cel puțin o articulație țintă în cele mai multe zile din ultimele 6 săptămâni, fără altă boală explicativă.^[11]

Semne clinice cu semnificație specială

• Disocierea clinico-radiografică: nu există corelație semnificativă statistic între scorul VAS al durerii și gradul Kellgren-Lawrence (KL) — un pacient cu KL4 poate raporta durere moderată, iar un pacient KL2 poate fi invalidant. Managementul se calibrează pe simptome, nu exclusiv pe radiografie.^[9]
• Efuziunea intraarticulară persistentă: semnifică un endotip inflamator mai activ; în artroze cu efuziune, analiza lichidului sinovial evidențiază tipic < 500 leucocite/mm³, predominant monocite (monocite ~98%, PMN < 2% în OA fără cristale); prezența cristalelor CPP (detectate în ~43% din probe în cohortele studiate) poate modifica profilul inflamator local cu creștere semnificativă a PMN și a citokinelor pro-inflamatorii (IL-1β, IL-8), menținând totuși clasificarea non-inflamatorie (< 2000 leucocite/mm³).^[18]
• Durere la repaus și nocturnă: apariția lor marchează progresia spre stadii KL 3–4 și poate fi uneori singurul indicator al unui puseu inflamator sau al leziunilor de măduvă osoasă (BML) vizibile la IRM, predictori ai progresiei structurale.^[16]

Diagnostic diferențial clinic

Diferențierea artrozei de alte boli articulare se bazează pe o combinație de elemente anamnestice, clinice și paraclinice elementare. Tabelul următor sintetizează trăsăturile distinctive esențiale:

• Poliartrita reumatoidă (PR): redoare matinală > 60 minute, distribuție simetrică și MCF/IFP-dominantă (cruță IFD — invers față de artroze), tumefacție moale sinovitică (nu îngroșare osoasă dură), VSH și CRP sistematic crescute, factor reumatoid și anti-CCP pozitive în 70–85%, radiografia arată eroziuni periarticulare și osteopenie juxta-articulară (nu osteofite sau scleroză).^[15]
• Guta acută: debut brusc, mono- sau oligoarticular, predilecție MTP1 (podagra), intensitate extremă a durerii, căldură și edem local marcate, acid uric seric crescut (nu întotdeauna în puseu acut), cristale de urat monosodic în lichidul sinovial (birefringență negativă la microscopie polarizată), leucocite sinoviale 2.000–50.000/mm³. Artroze cu CPP poate mima guta (pseudogută): cristale dreptunghiulare/romboidale cu birefringență slabă pozitivă, condrocalcinoză la radiografie.^[18]
• Artrita septică: debut hiperacut (ore), febră, stare generală alterată, articulație eritematoasă, caldă, extrem de dureroasă la orice mișcare pasivă minimă; leucocite sinoviale > 50.000/mm³ (> 80% PMN), cultură pozitivă în 80–90% din cazuri; necesită puncție articulară în urgență și lavaj chirurgical — este o urgență medicală.^[18]
• Artropatia psoriazică: poate implica IFD (la fel ca artroze), dar cu leziuni psoriazice cutanate sau unghi (onicoliză, depresiuni punctiforme „thimble pitting"), dactilite („deget în cârnăcior"), sacroiliită posibilă; criteriile EULAR 2023 exclud explicit psoriazisul activ drept criteriu de non-includere pentru artroze a mâinii.^[11]
• Osteonecroză aseptică: durere cu debut relativ brusc la nivelul soldului sau genunchiului (condilul femural medial la genunchi — SONK), fără modificări radiografice precoce (IRM este esențial pentru diagnostic precoce), asociată cu corticoterapie cronică, alcoolism, hemoglobinopatii sau fără factor de risc evident (idiopatică).
• Tendinita/bursita periarticulară: durere localizată la o structură periarticulară specifică (bursa trochanterică, bursita pes anserine la genunchi, tendinita achilliană sau rotatorie), punctul maxim de durere extraarticular, mobilitate articulară pasivă conservată, radiografie articulară normală.
• Lombosciatica/Cruralgia: durere iradiată în gambă sau coapsă, cu caracter neurogenic (arsură, parestezii, dermatomal), agravată la tuse/strănut (manevra Valsalva), teste de elongare pozitive (Lasègue, Wasserman); poate coexista cu artroze de șold sau genunchi și necesită evaluare separată.^[66]
• Fibromialgia: durere musculoscheletală difuză, punct sensibil la niveluri multiple, fără modificări articulare obiective, asociată cu oboseală cronică, tulburări de somn, tulburări cognitive; poate coexista cu artroze și amplifica intensitatea durerii raportate.^[41]
• Sindromul dureros regional complex (SDRC): durere disproporționat de intensă față de leziunea cauzatoare, însoțită de tulburări autonomice (vasomotorii, sudorale), trofice și motorii; afectare monolaterală; exclude tabloul simetric sau poliarticular al artrozei.
• Neoplasme osoase: durere osoasă nocturnă progresivă, independentă de efort, fără redoare sau crepitații, la pacienți cu factori de risc oncologici (neoplasme primare cunoscute) sau la vârste extreme. Radiografia poate arăta leziuni osteolitice sau osteoblastice fără osteofite.^[9]

Indicii clinice care impun evaluare suplimentară urgentă (semne de alarmă)

• Durere nocturnă severă și continuă, inexplicabilă prin artroze de stadiu cunoscut — excludere necroză aseptică, neoplasm
• Febră, leucocitoză, stare generală alterată — excludere artrită septică (urgență)
• Debut brusc (ore) la pacient fără artroze cunoscută — excludere gută, pseudogută, artrită septică
• Efuziune masivă cu semne inflamatorii locale intense — puncție articulară obligatorie
• Pierdere ponderală involuntară + durere articulară — excludere neoplasm, sarcoidoză, vasculite
• VSH > 50 mm/h sau CRP > 20 mg/L — niveluri incompatibile cu artroze pură, impun evaluare imunologică și infecțioasă^[15]