Sincopa cardiacă · ICD-10: R55

Rezumat

Definiție și clasificare

Definiție și clasificare

Sincopa este definită ca o pierdere tranzitorie a conștienței (transient loss of consciousness, TLOC) cauzată de hipoperfuzie cerebrală globală temporară, caracterizată prin debut rapid, durată scurtă și recuperare spontană completă, fără intervenție terapeutică.^[1]

Sincopa cardiacă reprezintă subgrupul în care cauza este cardiacă — fie o tulburare de ritm, fie o afecțiune structurală care reduce brusc debitul cardiac sub pragul de perfuzie cerebrală critică. Este distinctă de sincopa reflexă (vasovagală, situațională, sinus carotidian) și de sincopa prin hipotensiune ortostatică, deși cele trei forme pot coexista la pacienți vârstnici.^[1]

Clasificarea etiologică ESC 2018

Ghidul ESC 2018 pentru sincope împarte sincopa cardiacă în două mari categorii:^[1]

• Sincopa aritmică:
  • Bradiaritmii: disfuncție de nod sinusal (boala de nod sinusal), blocuri atrioventriculare de grad II-III, pauze sinusale > 3 secunde, sindromul sinus carotidian cardioinhibitor
  • Tahiaritmii supraventriculare: fibrilație atrială cu conducere rapidă, flutter atrial, tahicardie supraventriculară paroxistică (TSV)
  • Tahiaritmii ventriculare: tahicardie ventriculară (TV), fibrilație ventriculară (FV), TV de tip torsadă a vârfurilor (torsades de pointes)
  • Canalopatiī ereditare: sindromul QT lung congenital, sindromul Brugada, sindromul QT scurt, tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică (CPVT)
• Sincopa prin afecțiune structurală cardiacă sau cardiopulmonară:
  • Stenoză aortică severă
  • Infarct miocardic acut sau ischemie acută
  • Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă (CMHO)
  • Cardiomiopatie dilatativă cu funcție sistolică redusă
  • Cardiopatie aritmogenă ventriculară dreaptă (CAVD)
  • Tamponadă pericardică
  • Mixom atrial sau alte tumori cardiace
  • Embolie pulmonară masivă
  • Disecție de aortă

Această clasificare este importantă clinic deoarece stratifică riscul de moarte subită și ghidează tratamentul specific fiecărei etiologii.^[4]

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Cauze și patogenie

Sincopa cardiacă are un mecanism fiziopatologic comun: reducerea bruscă și severă a debitului cardiac sub pragul minim necesar pentru perfuzia cerebrală adecvată. Creierul necesită un flux sangvin continuu; o întrerupere de doar 6-8 secunde este suficientă pentru a provoca pierderea conștienței.^[2]

Mecanisme aritmiogene

Aritmiile sunt cea mai frecventă cauză cardiacă de sincopă:^[4]

• Bradiaritmii: frecvența cardiacă scăzută prelungit (sub 30-40 bpm) sau pauzele lungi (> 3 secunde) reduc debitul cardiac indiferent de volumul bătaie.
• Tahiaritmii rapide: o frecvență excesivă (peste 180-200 bpm) reduce timpii de umplere diastolică, scăzând volumul bătaie și, implicit, debitul cardiac.
• Canalopatiī: mutații ale canalelor ionice (sodiu, potasiu, calciu) alterează potențialul de acțiune și predispun la TV polimorfă sau FV, chiar și în absența cardiopatiei structurale.

Mecanisme structurale

Obstrucția mecanică la ejecție sau la umplere determină prăbușirea bruscă a debitului cardiac:^[1]

• Stenoza aortică severă: obstrucție fixă la ejecția ventriculului stâng; sincopa apare tipic la efort (vasodilatație periferică cu debit cardiac incapabil să crească compensator) sau prin aritmii asociate.
• Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă: obstrucție dinamică intra-ventriculară (subvalvulară), agravată de efort, deshidratare și tahicardie; predispune totodată la TV/FV.
• Infarctul miocardic: pierderea acută de masă miocardică funcțională reduce fracția de ejecție și debitul cardiac, sau declanșează TV/FV pe substratul ischemic.
• Tamponada pericardică: compresia externă a cordului reduce umplerea diastolică și debitul sistolic.
• Embolia pulmonară masivă: obstrucția circulației pulmonare crește brutal postsarcina ventriculului drept, reducând umplerea cordului stâng.

Factori de risc

Factorii care cresc probabilitatea substratului cardiac includ: cardiopatie ischemică cunoscută, insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, valvulopatii semnificative, cardiomiopatii, antecedente familiale de moarte subită cardiacă la vârstă tânără (< 40 ani), sindroame genetice (Brugada, QT lung), tulburări de conducere documentate anterior, medicamente care prelungesc intervalul QT sau provoacă bradicardie.^[1],[4]

Semne și simptome

Semne și simptome

Prezentarea clinică a sincopei cardiace diferă important de cea a sincopei vasovagale sau ortostatice; recunoașterea acestor diferențe orientează rapid investigațiile.^[1],[2]

Prodromul (faza premonitorie)

Sincopa cardiacă apare adesea brusc, fără prodrom sau cu prodrom foarte scurt (secunde). Aceasta este o caracteristică cheie ce o distinge de sincopa vasovagală, care este precedată obișnuit de minute de greață, transpirații, vedere încetoșată și senzație de căldură.^[1]

Când există prodrom în sincopa cardiacă, acesta constă de obicei în:^[2]

• Palpitații bruște sau senzație de „inimă care sare" (sugestive de aritmie)
• Durere toracică sau presiune precordială (sugestive de ischemie)
• Dispnee acută (sugestivă de edem pulmonar acut sau embolie)

Episodul sincopal

• Pierderea conștienței: completă, cu pierderea tonusului postural (cădere dacă pacientul stă în picioare)
• Durata: de obicei sub 1 minut; durata mai lungă crește probabilitatea epilepsiei sau a stopului cardiac
• Fenomene motorii: mișcări clonice scurte pot apărea chiar și în sincopa cardiacă prin anoxie cerebrală (de obicei < 15 secunde; se numesc sincope convulsive, nu epilepsie)
• Paloare și pierderea culorii: față cenușie sau albă, puls absent sau dificil de perceput
• Apariția în poziție supinată sau în efort: extrem de sugestivă de cauză cardiacă

Recuperarea

• Recuperare rapidă și completă a conștienței (spre deosebire de starea postcritică din epilepsie sau confuzia prelungită)
• Absența amneziei post-sincopale (pacientul știe că a leșinat)
• Pot apărea palpitații reziduale sau durere toracică după episod (aritmie persistentă sau ischemie)

Particularitățile clinice sugestive de cauză cardiacă (EGSYS)

Conform scorului EGSYS validat:^[1],[9]

• Palpitații înainte de sincopă (+4 puncte — cel mai specific element)
• Sincopă la efort fizic (+3 puncte)
• ECG anormal și/sau cardiopatie structurală documentată (+3 puncte)
• Sincopă în poziție supinată (+2 puncte)
• Absența prodromului tipic vagal (greață, transpirații calde, hiperventilaie prealabilă)
• Absența factorilor precipitanți vasovagali (emoție, frică, mediu supraîncălzit, ortostatism prelungit)

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: sincopă, palpitații, durere toracică, dispnee.

Diagnostic clinic

Diagnostic clinic

Evaluarea inițială a sincopei include: anamneză detaliată, examen fizic complet (inclusiv TA ortostatică) și ECG în 12 derivații. Aceste trei elemente permit stabilirea unui diagnostic la 50% din pacienți.^[1]

Anamneza

Anamneza detaliată este elementul cu cel mai mare randament diagnostic. Se adresează pacientului ȘI martorilor episodului:^[1],[2]

• Context: activitate la momentul sincopei (odihnă, efort, schimbare de poziție), mediu (cald, înghesuite), emoție, durere sau manevre speciale (defecație, tuse, urinare)
• Prodrom: durata și natura simptomelor premonitorii (palpitații, durere toracică, dispnee vs greață, transpirații, vedere încetoșată)
• Episodul propriu-zis: cădere bruscă vs. alunecare lentă, culoarea feței, respirație, mișcări motorii, durata pierderii conștienței
• Recuperarea: rapidă/completă vs. confuzie postcritică, simptome reziduale
• Antecedente: cardiopatii, aritmii, medicație (inclusiv QT-prelungitoare), antecedente familiale de moarte subită, numărul și contextul episoadelor anterioare

Examenul fizic

• Tensiunea arterială în clinostatism și în ortostatism (la 1 și 3 minute)
• Frecvența cardiacă și pulsul periferic
• Auscultația cardiacă: sufluri (stenoză aortică, CMHO), zgomote cardiace (tamponadă)
• Semne de insuficiență cardiacă: raluri pulmonare, jugulare turgescente, edeme
• Masajul sinusului carotidian (la pacienți > 40 ani, cu monitorizare EKG și TA, bilateral separat) — pentru suspiciunea de sindrom de sinus carotidian

ECG-ul în 12 derivații

ECG-ul este obligatoriu la orice pacient cu sincopă. Modificările care sugerează cauza cardiacă:^[1],[4]

• Bloc atrioventricular de grad II sau III, bloc bifascicular
• QRS larg (bloc de ramură stângă sau dreaptă) — nou apărut sau preexistent
• QT lung (QTc > 440 ms la bărbați, > 460 ms la femei) sau QT scurt (QTc < 320 ms)
• Modificări compatibile cu sindromul Brugada (supradenivelare de tip 1 în V1-V2)
• Preexcitație ventriculară (sindromul WPW, interval PR scurt, undă delta)
• Unde T negative sau inversate în V1-V3 (sugestive de CAVD sau embolie pulmonară)
• Unde Q patologice, modificări ale segmentului ST (ischemie sau infarct)
• Bradicardie sinusală < 50 bpm sau pauze sinusale > 3 secunde

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Investigațiile paraclinice se selectează în funcție de suspiciunea clinică și de rezultatul evaluării inițiale (anamneză + ECG).^[1]

Monitorizare EKG

• Holter EKG 24-48h: indicat când există suspiciunea de aritmie; randamentul diagnostic este ~ 20-30% când simptomele sunt frecvente, dar mult mai mic când episoadele sunt rare
• Înregistrator extern de buclă (external loop recorder, ELR): monitorizare 2-4 săptămâni; crește randamentul în sincopele recurente (episod la 1-4 săptămâni)
• Înregistrator cardiac implantabil (ILR): dispozitiv subcutanat cu autonomie 2-3 ani; standard de aur pentru sincopele inexplicabile cu frecvență rară. Studii recente arată că ILR detectează aritmia la 35-50% din pacienții cu sincopă de cauză necunoscută în primii 2 ani.^[5]
• Monitorizare la patul bolnavului (telemetrie): la pacienții internați de urgență cu risc înalt

Ecocardiografia

Indicată la pacienții cu suspiciunea cardiopatiei structurale (ECG anormal, suflu cardiac, antecedente de cardiopatie). Evaluează funcția sistolică (FE), valvele, dimensiunile cavităților, pericardul și eventual gradientul LVOTO în CMHO. Are un randament diagnostic de 5-10% la pacienți nediferențiați, dar poate atinge 48-77% când există indicație clinică precisă.^[2]

Biomarkeri

BNP/NT-proBNP și troponinele identifică pacienții cu risc înalt:^[5],[11]

• BNP ≥ 300 pg/ml — criteriu ROSE pentru risc înalt; sensibilitate 73%, specificitate 88% pentru sincopă cardiacă
• Troponina (hs-cTnT, hs-cTnI): pozitivă sugerează ischemie acută sau miocardită; utilizată combinat cu BNP pentru acuratețe diagnostică 81%
• MRproANP: marker nou cu acuratețe 80% individual, 90% combinat cu evaluarea clinică; valoare predictivă negativă 99% la prag < 77 pmol/L^[5]

Testul pe masă de înclinare (tilt-table test)

Nu este indicat în sincopa cardiacă structurală; util în diferențierea sincopei reflexe (vasovagale) de cea cardiacă. Protocolul italian rapid (5 min decubit, 10 min înclinare la 70°, nitroglicerină sublinguală) este actualmente preferat față de protocoalele mai lungi.^[6]

Studiu electrofiziologic (EEF)

Indicat la pacienții cu cardiopatie structurală și sincopă inexplicabilă după investigare non-invazivă, la cei cu bloc de ramură sau modificări sugestive de tahicardie ventriculară pe ECG. Identifică aritmii inductibile și orientează terapia (ablația sau ICD).^[1],[4]

Coronarografie / CT cardiac

Indicată atunci când ischemia acută sau boala coronariană severă este suspectată ca trigger al aritmiei sau al sincopei structurale.

Testul de efort

Indicat în mod specific pentru sincopa în efort sau la scurt timp după efort — evidențiază aritmii induse de catecolamine sau blocuri atrioventriculare reversibile.^[1]

Diagnostic diferențial

Diagnostic diferențial

Cea mai importantă distincție clinică este între sincopa cardiacă (risc vital) și sincopele non-cardiace (prognostic mai bun):^[1],[2]

1. Sincopa reflexă (vasovagală, situațională, sinus carotidian)

• Cea mai frecventă formă (> 50% din sincopele la UPU)
• Factori precipitanți clari: ortostatism prelungit, mediu cald, emoție, frică, durere, vederea sângelui
• Prodrom obligatoriu lung: greață, transpirații reci, vedere încetoșată, paliditate
• ECG normal, cord structural normal
• Prognostic excelent — nu crește mortalitatea

2. Sincopa prin hipotensiune ortostatică

• Scăderea TA sistolice ≥ 20 mmHg sau TA diastolice ≥ 10 mmHg la 3 minute după ridicarea în picioare
• Frecventă la vârstnici, diabetici, pacienți sub antihipertensive, diuretice sau vasodilatatoare
• Apare tipic la schimbarea poziției, mai rar în ortostatism prelungit

3. Epilepsia

• Pierderea conștienței durată mai lungă, de obicei > 1 minut
• Mișcări tonico-clonice extinse, simetrice, de durată (spre deosebire de spasmele scurte 10-15 sec din sincopa convulsivă)
• Stare postcritică cu confuzie, cefalee, amnezie sau somnolență (durată minute-ore)
• Mușcătura limbii laterale, incontinența sfincteriana
• EEG anormal; nu există modificări ECG specifice

4. Atacul ischemic tranzitoriu (AIT)

• Nu provoacă pierdere de conștiință în absența compromiterii trunchiului cerebral (vertebrobazilar)
• Deficite neurologice focale asociate
• Durata tipic > 5 minute
• Rar se confundă cu sincopa dacă anamneza e completă

5. Hipoglicemia

• Recuperare mai lentă și incompletă fără administrare de glucoză
• Transpirații reci, tremur, foame intensă ca prodrom
• Glicemia redusă la momentul episodului
• Frecventă la diabetici sub insulinoterapie

6. Pseudosincopa psihogenă

• Pierdere de conștiință fără hipotensiune sau aritmie
• Durată lungă, frecvent cu ochii închiși și rezistență la deschidere
• ECG normal pe tot parcursul episodului
• Frecventă la tinere cu tulburări de conversie

Instrumente de diferențiere

Scorul EGSYS (< 3 vs. ≥ 3) și regulile ROSE și San Francisco Syncope Rule ajută la clasificarea riscului în urgență. ECG-ul rămâne piatra de temelie a diagnosticului diferențial.^[1],[9]

Boli înrudite

Tratament

Tratament

Tratamentul sincopei cardiace este etiologic — vizează cauza identificată, nu simptomul sincopei în sine. Alegerea terapiei depinde de tipul aritmiei sau al leziunii structurale.^[1],[4]

1. Tratamentul bradiaritmiilor simptomatice

• Stimulatorul cardiac (pacemaker) permanent — tratamentul de elecție pentru:
  • Bloc atrioventricular de grad III (total) sau de grad II tip Mobitz II
  • Disfuncție de nod sinusal simptomatică cu pauze > 3 secunde sau cu bradicardie < 40 bpm
  • Sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor (pauze > 3 sec la masaj) la pacienți > 40 ani cu sincopă recurentă
• Stimulatoarele cardiace cu răspuns CLS (Closed Loop Stimulation) sunt superioare algoritmilor clasici în prevenirea sincopelor recidivante cardioinhibitorii — studiul SPAIN (DDD-CLS): 72% vs 28% răspuns ≥ 50% reducere sincoape, HR 6,7 (95% CI 2,3-19,8).^[6]

2. Tratamentul tahiaritmiilor

• Defibrilator cardiac implantabil (ICD): indicat la:
  • Pacienți cu cardiopatie structurală și sincopă de cauză ventriculară documentată sau prezumtivă (FE ≤ 35%)
  • Canalopatiī cu risc înalt: sindrom QT lung simptomatic, sindrom Brugada cu TV/FV documentată, CPVT
  • CAVD cu TV susținută sau FV
• Ablația prin cateter:
  • Tahicardie supraventriculară paroxistică — ablație cu rată de succes > 95%
  • Fibrilație atrială cu conducere rapidă — ablație de nod AV (urmată de pacemaker) sau izolare de vene pulmonare
  • Tahicardie ventriculară idiopatică (cord structural normal) — ablație cu rată de succes 70-90%
  • Cardioneuroablatia (CNA) — procedură emergentă pentru sincopa vasovagală cardioinhibitorie recurentă (studiu RCT 2023, n=48: 2/24 sincopă recurentă CNA vs 13/24 control, p<0,0004)^[7]
• Medicație antiaritmică:
  • Betablocante: bisoprolol, metoprolol — pentru tahicardii sinusale, TSV, FV din CPVT
  • Amiodarona, mexiletina — pentru TV polimorfe
  • Quinidina — pentru sindromul Brugada cu TV/FV recurente (reduce intervalul QTc)

3. Tratamentul cauzelor structurale

• Stenoza aortică severă: intervenție valvulară (chirurgicală SAVR sau percutanată TAVI)
• Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă: betablocante, disopiramidă; în caz de obstrucție severă refractară — ablația septală cu alcool (PTSMA) sau miomectomia septală chirurgicală
• Infarctul miocardic acut: revascularizare urgentă (PCI primar) + terapie antiaritmică pentru TV/FV post-infarct
• Tamponada pericardică: pericardiocenteza de urgență
• Embolia pulmonară masivă: tromboliză sistemică sau embolectomie chirurgicală
• Tumori cardiace: rezecție chirurgicală

4. Tratamentul sincopei inexplicabile cu risc înalt

La pacienții cu cardiopatie structurală și sincopă inexplicabilă după evaluare completă:^[1]

• Implantarea unui ILR pentru a documenta aritmia specifică
• Studiu electrofiziologic pentru identificarea substratului aritmogen
• Considerarea ICD empiric dacă FE < 35% (risc de moarte subită independent de cauza sincopei)

5. Măsuri generale

• Evitarea medicamentelor QT-prelungitoare la pacienții cu risc
• Corectarea tulburărilor electrolitice (hipokaliemia, hipomagneziemia)
• Hidratare adecvată la pacienții cu sincopă ortostatică concomitentă
• Restricție de conducere auto până la rezolvarea cauzei sincopei

Complicații

Complicații

Sincopa cardiacă este o urgență medicală din cauza riscului crescut de complicații grave, inclusiv moarte subită cardiacă:^[1],[2]

Complicații imediate

• Stop cardio-respirator: cel mai redutabil deznodământ; sincopa cardiacă este adesea un episod „martor" al ritmului letal iminent sau viitor
• Traumatisme fizice: 29% din pacienții cu sincopă suferă traumatisme; 4,7% au traumatisme majore (fractură de șold, traumatism cranio-cerebral, hematom subdural). La vârstnici traumatismele de cădere pot fi fatale independent de cauza sincopei^[3]
• Accidente rutiere: pacienții cu sincopă recurentă prezintă risc de 2-4 ori mai mare de accident rutier; restricția de conducere auto este obligatorie^[2]

Complicații pe termen lung

• Moarte subită cardiacă (MSC): mortalitatea anuală a sincopei cardiace este 18-33%, față de 0-12% în sincopele non-cardiace; la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată și sincopă, mortalitatea la un an atinge 45%^[2],[3]
• Recidiva sincopei: rata de recurență este ~ 33% în 3 ani, cu creșterea riscului de traumatisme și de degradare a calității vieții^[2]
• Anxietate și depresie: frecvente la pacienții cu sincopă recurentă; teama de o nouă sincopă poate duce la restricții autoimpuse ale activităților zilnice
• Restricții ocupaționale și sociale: pierderea permisului de conducere, incapacitate de muncă la meserii cu risc (șofer profesionist, pilot, operator de utilaje), impactul psihologic al incertitudinii diagnostice
• Fractura de șold la vârstnici: consecință majoră a căderii sincopale, cu morbiditate și mortalitate proprie semnificativă

Monitorizare și urmărire

Monitorizare și urmărire

Sincopa cardiacă impune urmărire pe termen lung în funcție de etiologie și de tratamentul aplicat:^[1]

Urmărirea după implantul de pacemaker

• Verificare la 4-6 săptămâni post-implant (plagă, parametri electrici)
• Control la 3 și 6 luni, ulterior anual sau la nevoie
• Supraveghere telemetrică de la distanță (telecardiologie) disponibilă pentru dispozitivele moderne

Urmărirea după implantul de ICD

• Control la 2-4 săptămâni post-implant, ulterior la 3 luni, 6 luni, anual
• Verificare dacă au apărut șocuri: șocurile adecvate confirmă diagnosticul; șocurile inadecvate necesită reprogramare
• Psihoterapie dacă există frică de șoc ICD sau sindrom anxios reactiv

Urmărirea după ablație prin cateter

• Control la 4-8 săptămâni (evaluarea succesului ablației), ulterior la 6 și 12 luni
• Monitorizare Holter pentru detectarea recurenței aritmiei

Urmărirea sincopei cardiace structurale

• Ecocardiografie la 6-12 luni pentru evaluarea evoluției FE (post-infarct, cardiomiopatie)
• BNP și troponine periodic pentru ajustarea terapiei insuficienței cardiace
• Evaluare nutrițională, program de reabilitare cardiacă

ILR implantat pentru sincopă inexplicabilă

• Monitorizare la 3-6 luni (transmisie date), până la obținerea unui diagnostic
• La detectarea aritmiei specifice: tratament etiologic și explant sau urmărire continuă

Criterii pentru restricția de conducere auto

Pacienților cu sincopă cardiacă li se interzice conducerea auto temporar sau permanent. Conduita este permisă de regulă după cel puțin 3-6 luni fără sincopă, în funcție de cauza și de tratamentul aplicat.^[1]

Ghidul pacientului

Ghid pentru pacienți

Dacă ați suferit un episod de pierdere a cunoștinței, este esențial să urmați pașii de mai jos pentru a înțelege cauza și a reduce riscul de recidivă.

La primul episod de sincopă

• Mergeți la medic sau la camera de urgență imediat dacă: sincopa a apărut în efort, v-ați lovit la cap în cădere, aveați durere toracică sau palpitații asociate, sau aveți antecedente de boli de inimă
• Descrieți cât mai detaliat medicului: ce făceați, dacă aveați prodrom, cât a durat, cum v-ați recuperat
• Cereți unui martor să descrie episodul (mișcări involuntare, culoarea feței, durata)

Ce trebuie să știți despre investigații

• ECG-ul în 12 derivații este primul test — durează 5 minute și poate oferi informații valoroase
• Holterul ECG (un mic aparat purtat 24-48h) înregistrează ritmul cardiac continuu
• Ecocardiografia (ecografie cardiacă) evaluează structura inimii — nu doare și nu există radiații
• Înregistratorul cardiac implantabil (ILR) este un dispozitiv mic, subcutanat, recomandat dacă episoadele sunt rare și alte teste nu au identificat cauza

Restricții importante

• Conducerea auto: nu conduceți până când medicul vă confirmă că este sigur
• Activitățile la înălțime (scări, acoperișuri, alpinism) sunt contraindicate până la stabilirea diagnosticului
• Înotul solitar este periculos — riscul de înec în caz de sincopă este real
• Efortul fizic intens trebuie evitat dacă sincopa a apărut la efort

Medicamente de evitat

• Informați ORICE medic că aveți o problemă cardiacă înainte de prescrierea oricărui medicament
• Unele medicamente (antibiotice, antihistaminice, antidepresive) pot prelungi QT și cresc riscul de aritmie

Când sunați la 112

Sunați imediat la 112 dacă: pacientul nu se trezește după 1 minut, are convulsii care durează > 15 secunde, are durere toracică severă sau dificultăți de respirație.

Ghidul specialistului

Ghid pentru specialiști

Evaluarea sincopei cardiace urmează un algoritm structurat ESC 2018 și stratificare pe risc urgent/neurgent:^[1]

Stratificare la triage

Pacienții cu oricare din criteriile de risc înalt sunt internați imediat:

• Criterii clinice majore: ECG anormal nou (bloc AV, TV, BRS nou, QT lung, Brugada), semne de insuficiență cardiacă, FE < 35% cunoscut, sincopă în efort, sincopă în decubit, traumatism sever asociat
• Criterii biologice ROSE: BNP ≥ 300 pg/ml, Hb ≤ 90 g/L, SpO₂ ≤ 94%, sânge ocult pozitiv
• Scor EGSYS ≥ 3

Algoritmul de investigare

1. Evaluare inițială: anamneză + examen fizic + ECG (toți pacienții)
2. Dacă diagnostic clar (ex: BAV III pe ECG) → tratament direct
3. Dacă suspiciune cardiacă dar diagnostic neconfirmat → ecocardiografie + monitorizare ECG extinsă
4. Dacă investigații non-invazive negative și risc înalt → EEF / ILR
5. Dacă toate negative și pacient cu risc scăzut → reevaluare periodică

Particularități la vârstnici

• Cauzele multiple coexistă frecvent (bradicardie + hipotensiune ortostatică + medicație)
• Scăderea pragului de internare — riscul de traumatism la cădere este major
• Masajul sinusului carotidian — obligatoriu la > 40 ani cu sincopă în ortostatism

Indicațiile de ICD în sincopa cardiacă

• FE ≤ 35% post-infarct sau cardiomiopatie dilatativă, cu sincopă prezumtiv aritmică
• TV/FV documentate sau inductibile la EEF pe fond de cardiopatie structurală
• Canalopatiī cu risc înalt (QT lung tip 1/2 refractar la betablocante, Brugada cu sincopă)
• CAVD cu TV susținută

Monitorizare de la distanță (telemonitorizare)

Dispozitivele moderne permit transmisia zilnică/săptămânală a datelor și alertele automate pentru aritmii detectate. Reduce numărul de consultații fizice și îmbunătățește siguranța pacienților.^[5]

Evoluție și prognostic

Evoluție și prognostic

Prognosticul sincopei cardiace este semnificativ mai sever decât al formelor non-cardiace, dependent de etiologia subiacentă și de rapiditatea tratamentului:^[2],[3]

Mortalitate

• Mortalitatea anuală: 18-33% în sincopa cardiacă, față de 0-12% în sincopa non-cardiacă
• Pacienții cu insuficiență cardiacă avansată și sincopă ating mortalitate anuală de 45%
• Studiul Framingham (7.814 participanți): sincopa cardiacă dublează riscul de deces față de absența sincopei, independent de alți factori de risc^[3]

Recurența sincopei

• Rata de recurență generală: ~ 35%, cu cele mai frecvente recurențe în primul an
• Fără tratament, aritmiile documentate au rată de recurență apropiată de 100%
• Post-pacemaker pentru BAV: rată de recurență a sincopei < 5%
• Post-ICD: șocuri adecvate la ~ 25-30% pacienți în primii 3 ani

Factorii de prognostic negativ

• FE < 35%
• Insuficiența cardiacă avansată (NYHA III-IV)
• Cardiopatia ischemică extinsă
• Tahicardia ventriculară polimorfă sau fibrilația ventriculară
• QT prelungit sau alte canalopatiī cu risc înalt
• Lipsa accesului la tratament specializat (implant de dispozitiv)

Calitatea vieții

Chiar și după tratament, calitatea vieții poate fi afectată de: anxietate de reapariție, restricții de conducere auto, restricții ocupaționale și modificări ale stilului de viață. Suportul psihologic și reabilitarea cardiacă contribuie la reintegrarea funcțională.^[6]

Prevenție și screening

Prevenție și screening

Prevenția sincopei cardiace vizează identificarea și tratarea afecțiunilor subiacente înainte de primul episod, sau reducerea riscului de recidivă și de complicații:^[1]

Screening-ul populațional și evaluarea riscului

• ECG la sportivii competitivi: recomandat de ESC și de federațiile sportive europene pentru depistarea canalopatiíor sau a cardiomiopatiilor cu risc de moarte subită la efort
• Screening genetic: indicat la rudele de gradul I ale pacienților cu canalopatiī ereditare (QT lung, Brugada, CPVT) sau cu antecedente de moarte subită la vârstă tânără
• Evaluarea ECG periodică la pacienții cu risc de blocuri AV: boala Lyme, sarcoidoză cardiacă, amiloidoză

Prevenția primară a morții subite

• Tratamentul optim al cardiopatiei ischemice și al insuficienței cardiace (reduce riscul de aritmii ventriculare)
• ICD profilactic la pacienți cu FE ≤ 35%, independent de prezența sincopei (indicație de clasă I în ghidurile europene)
• Corectarea factorilor de risc cardiovascular (HTA, diabet, dislipidemie)

Prevenția recidivei

• Respectarea recomandărilor medicale legate de tratamentul dispozitivelor (pacemaker, ICD)
• Evitarea medicamentelor QT-prelungitoare, a deshidratării severe și a eforturilor fizice extreme
• Purtarea unui brățare medicale sau a unui card de identificare cu diagnosticul

Educația pacientului și a familiei

• Instruire în manevrele de resuscitare cardio-pulmonară (RCP) pentru membrii familiei pacienților cu aritmii cu risc înalt
• Defibrilatoare externe automate (DEA): accesul public la DEA în locuri aglomerate reduce mortalitatea prin stop cardiac

Situații speciale

Situații speciale

Sincopa cardiacă la tineri și sportivi

Sincopa la efort la un tânăr aparent sănătos necesită investigare prioritară pentru cardiomiopatie hipertrofică, CAVD, canalopatiī sau anomalii de origine ale arterelor coronare — cauze principale de moarte subită pe teren sportiv:^[1]

• ECG și ecocardiografie de repaus obligatorii
• Test de efort maximal pentru aritmii induse de catecolamine (CPVT)
• RMN cardiac dacă se suspectează CAVD sau infiltrat miocardic
• Test genetic la suspiciunea de canalopatie
• Restricția temporară de la sport competitiv până la clarificarea diagnosticului

Sincopa cardiacă în sarcină

• Modificările hemodinamice din sarcină pot dezvălui aritmii latente
• TSV are incidență crescută în sarcină; ablația poate fi efectuată în trimestrul II cu protecție radiologică minimă
• Pacemaker sau ICD pot fi implantate în sarcină cu precauții (fără iradiere, ghidaj ecografic)
• Unele medicamente antiaritmice sunt contraindicate (amiodarona — toxicitate fetală); betablocantele cardioselective sunt relativ sigure

Sincopa cardiacă la vârstnici

• Cauzele multiple sunt regula, nu excepția (bradicardie + hipotensiune ortostatică + medicație)
• Prezentare atipică: fără prodrom, cădere aparent inexplicabilă, stare de confuzie postcritică mai lungă
• Pragul de internare mai mic din cauza riscului crescut de traumatisme (fractură de șold)
• Riscul de polifarmacie QT-prelungitoare mai mare

Conducerea auto și activitățile profesionale

Pacienții cu sincopă cardiacă trebuie informați despre restricțiile legale de conducere auto. Meserii cu risc ridicat (șoferi profesioniști, piloți, operatori de macarale) sunt incompatibile cu sincopele necontrolate.^[1]

Canalopatiíle ereditare

• Sindromul QT lung congenital: betablocante (metoprolol, nadolol) ca terapie de primă linie; ICD pentru episoade recurente sau forme cu risc înalt
• Sindromul Brugada: febra ca trigger major; evitați medicamentele listate pe Brugadadrugs.org; ICD pentru pacienți simptomatici
• CPVT: betablocante și evitarea efortului intens; flecainida ca asociere; ICD + betablocante pentru sincopa recurentă

Viața cu boala

Viața cu sincopa cardiacă

Un diagnostic de sincopă cardiacă modifică numeroase aspecte ale vieții cotidiene, însă cu tratament adecvat și adaptări inteligente, mulți pacienți trăiesc o viață normală și activă.

Adaptarea stilului de viață

• Identificați factorii trigger personali (efortul intens, anumite medicamente, deshidratarea) și evitați-i
• Hidratați-vă corect (minim 2 litri/zi); mai mult în zilele călduroase
• Nu consumați alcool în exces — crește riscul de aritmii și de hipotensiune

Activitatea fizică

• Discutați cu medicul cardiolog tipul și intensitatea efortului permis
• La pacienții cu pacemaker sau ICD: activitatea fizică moderată este de obicei permisă; sporturile de contact sau la înălțime sunt restricționate
• La pacienții cu canalopatiī: efortul intens poate fi contraindicat

Pacemaker și ICD — viața cu un dispozitiv cardiac

• Dispozitivele moderne sunt compatibile cu RMN-ul cardiac (cu anumite condiții) și cu stilul de viață normal
• Evitați câmpurile magnetice puternice (anumite echipamente industriale); anunțați personalul medical că purtați un dispozitiv
• Purtați permanent cardul de identificare a dispozitivului (marca, model, centrul unde a fost implantat)
• Șocul ICD este neplăcut, dar nu periculos pentru cei din jur

Suportul emoțional

• Anxietatea după un episod de sincopă sau după un șoc ICD este normală — discutați deschis cu medicul și solicitați ajutor psihologic dacă este necesar
• Informați persoanele apropiate (familie, colegi de serviciu) despre situația dvs. și despre ce trebuie să facă în caz de sincopă

Ultimele studii

Întrebări frecvente

Glosar

Sincopă

Pierdere tranzitorie completă a conștienței cauzată de hipoperfuzie cerebrală globală temporară, cu debut rapid, durată scurtă și recuperare spontană.

Aritmie

Tulburare a ritmului sau frecvenței cardiace normale; poate fi prea rapidă (tahiaritmie) sau prea lentă (bradiaritmie).

ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)

Defibrilator cardiac implantabil — dispozitiv implantat sub piele care detectează și oprește aritmiile ventriculare periculoase prin șoc electric intern.

ILR (Implantable Loop Recorder)

Înregistrator cardiac implantabil — dispozitiv mic subcutanat cu autonomie 2-3 ani, utilizat pentru monitorizarea ritmului cardiac la pacienți cu sincopă recurentă inexplicabilă.

FE (fracție de ejecție)

Procentul de sânge pompat de inimă la fiecare bătaie; valori normale > 55%; sub 35% indică disfuncție sistolică severă.

Canalopatie

Afecțiune genetică a canalelor ionice cardiace (sodiu, potasiu, calciu) care predispune la aritmii grave; exemple: sindromul QT lung, sindromul Brugada, CPVT.

EGSYS

Evaluation of Guidelines in SYncope Study — scor clinic de diferențiere a sincopei cardiace de cea non-cardiacă (prag ≥ 3 sugerează etiologie cardiacă).

ROSE rule

Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department — regula BRACES de identificare a pacienților cu sincopă la risc înalt (orice criteriu pozitiv = internare).

Concluzii

Concluzii

Sincopa cardiacă reprezintă o urgență cardiologică cu mortalitate semnificativă (18-33%/an), net superioară sincopei reflexe sau ortostatice. Identificarea ei necesită o evaluare structurată: anamneză detaliată, ECG în 12 derivații obligatoriu și stratificare precoce a riscului cu instrumente validate (scor EGSYS, regula ROSE).

Elementele clinice care obligă la investigare de urgență sunt: sincopa la efort, sincopa în decubit, sincopa cu palpitații premonitorii, ECG anormal, cardiopatie structurală sau antecedente familiale de moarte subită. Diagnosticul complet poate necesita monitorizare ECG extinsă (ILR), ecocardiografie și uneori studiu electrofiziologic invaziv.

Tratamentul este etiologic și eficient: stimulatorul cardiac rezolvă bradiaritmiile simptomatice, ICD protejează pacienții cu aritmii ventriculare grave, ablația vindecă tahicardiile supraventriculare în proporție de > 95%, iar intervențiile structurale (TAVI, miomectomie) rezolvă cauzele mecanice. Canalopatiíle ereditare necesită management specific, inclusiv screening genetic familial.

În România, contextul cardiovascular advers (mortalitate de 2,5 ori media UE) face cu atât mai importantă recunoașterea precoce a sincopei cardiace și accesul la centre de electrofiziologie și cardiologie intervențională pentru toți pacienții, indiferent de zona geografică de proveniență.

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.