Tromboflebita superficială · ICD-10: I80.9
Sinonime: tromboza venoasă superficială, TVS, flebită superficială, tromboflebită superficială a membrelor inferioare
RezumatDefiniție și clasificareCifre & epidemiologieCauze și patogenieSemne și simptomeSemne de alarmăDiagnostic clinicDiagnostic paraclinicDiagnostic diferențialBoli înruditeTratamentComplicațiiMonitorizare și urmărireGhidul pacientuluiGhidul specialistuluiEvoluție și prognosticPrevenție și screeningSituații specialeViața cu boalaÎn RomâniaUltimele studiiÎntrebări frecventeGlosarConcluzii
Rezumat
Tromboflebita superficială (tromboza venoasă superficială, TVS) este formarea unui tromb (cheag) într-o venă situată imediat sub piele, însoțită de o reacție inflamatorie a peretelui venos. Se manifestă tipic printr-un cordon dur, roșu, cald și dureros pe traiectul unei vene superficiale, cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, adesea grefată pe o venă varicoasă.[1][2] Deși considerată mult timp o afecțiune benignă și autolimitată, TVS nu este un simplu proces local: până la o pătrime dintre pacienți au deja o tromboză venoasă profundă (TVP) sau o embolie pulmonară (EP) concomitentă în momentul diagnosticului, iar netratată se poate extinde spre sistemul venos profund.[1][3] Ecografia Doppler venoasă este investigația-cheie: confirmă diagnosticul, măsoară lungimea trombului și distanța față de joncțiunea cu venele profunde și exclude o TVP asociată.[2][4] Pentru formele extinse (≥5 cm) sau apropiate de joncțiunea safeno-femurală/safeno-poplitee, standardul de tratament este fondaparinux 2,5 mg subcutanat zilnic timp de 45 de zile, care reduce cu ~85% riscul de complicații tromboembolice, conform studiului CALISTO.[5] Formele scurte, distale și izolate se tratează simptomatic (antiinflamatoare, compresie, mobilizare).[2][4]
Definiție și clasificare
Tromboflebita superficială desemnează prezența unui tromb într-o venă a sistemului venos superficial, cu inflamația asociată a peretelui vascular și a țesutului perivenos. Terminologia modernă preferă termenul de tromboză venoasă superficială (TVS), întrucât componenta trombotică — nu cea inflamatorie — este cea care condiționează riscul și tratamentul.[2][3]
Clasificare după localizare și context
- TVS pe vene varicoase — cea mai frecventă formă, apărută pe fondul insuficienței venoase cronice și al varicelor; de regulă cu evoluție benignă dacă rămâne distală.[1]
- TVS pe vene aparent sănătoase (non-varicoase) — mai suspectă; ridică problema unei trombofilii, a unei neoplazii oculte sau a unei boli sistemice, mai ales dacă e recurentă sau migratorie.[3]
- TVS a trunchiurilor safene (vena safenă mare / mică) — cea mai importantă clinic: trombul se poate extinde ascendent spre joncțiunea safeno-femurală sau safeno-poplitee și de acolo în venele profunde.[2][4]
- Tromboflebita de perfuzie / de cateter (membru superior) — legată de accesul venos periferic, chimic sau infecțios (flebita chimică/septică).[6]
- Tromboflebita migratorie (Trousseau) — episoade recurente în teritorii diferite, marker posibil de neoplazie (pancreatică, digestivă) sau de vasculită.[3]
Codificarea ICD-10 utilizată în România (CNAS/DRG) este I80.9 — flebită și tromboflebită cu localizare nespecificată; formele cu localizare precizată la membrele inferioare se codifică I80.0–I80.3.[7]
Cifre & epidemiologie
Cauze și patogenie
Ca orice tromboză, TVS rezultă din interacțiunea celor trei elemente ale triadei Virchow: staza venoasă, leziunea peretelui vascular și hipercoagulabilitatea sângelui.[3]
Factori de risc și mecanisme
- Varicele și insuficiența venoasă cronică — cauza cea mai frecventă; staza și dilatarea venoasă favorizează tromboza. Majoritatea TVS ale membrelor inferioare apar pe vene varicoase.[1]
- Imobilizarea, intervențiile chirurgicale recente, călătoriile lungi — prin stază.[3]
- Cateterele venoase periferice, perfuziile (soluții iritante, chimioterapice) — leziune endotelială directă (flebita de perfuzie).[6]
- Trombofiliile ereditare (factor V Leiden, mutația protrombinei G20210A, deficitele de proteină C, S, antitrombină) și cele dobândite (sindromul antifosfolipidic).[3]
- Cancerul — mai ales în TVS migratorii sau non-varicoase (sindromul Trousseau).[3]
- Sarcina și lăuzia, terapia hormonală (contraceptive orale, tratament de substituție) — status procoagulant estrogenic.[3]
- Obezitatea, vârsta înaintată, antecedentele personale de TVS/TVP/EP.[3]
- Boli inflamatorii sistemice — boala Behçet, tromboangeita obliterantă (Buerger), vasculitele.[3]
Continuitatea anatomică între sistemul superficial și cel profund (prin joncțiunile safeniene și venele perforante) explică de ce trombul se poate propaga din venele superficiale în cele profunde — mecanismul principal prin care o afecțiune „superficială" devine potențial gravă.[2][4]
Semne și simptome
Tabloul clinic al TVS este de regulă suficient de caracteristic pentru un diagnostic de prezumție la simpla examinare. Pacientul descrie apariția, în câteva ore–zile, a unei zone dureroase pe traiectul unei vene superficiale, adesea pe o varice preexistentă.[1][2]
La inspecție și palpare se constată un cordon venos indurat, ferm, dureros, cu roșeață (eritem) și căldură locală a tegumentului supraiacent, uneori cu un edem discret perivenos. Spre deosebire de TVP, umflarea difuză a întregului membru și durerea profundă a gambei lipsesc de obicei; când apar, ridică suspiciunea unei extinderi profunde.[2][3] Febra este de regulă absentă sau minimă — prezența ei semnificativă orientează spre o formă septică (mai ales pe cateter).[6]
Localizarea cea mai frecventă este pe traiectul venei safene mari (fața internă a coapsei și gambei) și al tributarelor ei varicoase. Determinarea clinică a limitei superioare a trombului este imprecisă — de aceea ecografia este necesară pentru a aprecia adevărata extindere.[2][4] Lista de mai jos rezumă manifestările, cu frecvența și specificitatea lor pentru TVS.
Top simptome — frecvență și valoare diagnostică
Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.
| Simptom | Frecvență | Valoare diagnostică | Observații |
|---|---|---|---|
|
Edem al membrelor inferioare
⚠ alarmă „picioare umflate” |
Ocazional | Nespecific |
Edemul difuz al întregului membru este atipic pentru TVS izolată și sugerează TVP concomitentă. |
| Febră ⚠ alarmă | Ocazional | Nespecific |
De regulă absentă; febra semnificativă orientează spre o formă septică (tromboflebită de cateter). |
|
Cordon venos indurat, dureros la palpare
„venă întărită, ca o coardă sub piele” |
Cardinal | Specificitate înaltă |
Semnul cardinal: venă superficială palpabilă ca o coardă dură și dureroasă. |
|
Durere spontană pe traiectul unei vene superficiale
„durere de-a lungul unei vene” |
Cardinal | Specificitate moderată |
Durere localizată pe traiectul venos, accentuată la palpare. |
|
Eritem și căldură locală pe traiectul unei vene
„roșeață și căldură pe o venă” |
Frecvent | Specificitate înaltă |
Inflamația tegumentului supraiacent venei trombozate. |
⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: edem al membrelor inferioare, febră.
⚠ Semne de alarmă — când mergi de urgență la medic
Deși TVS este adesea benignă, anumite elemente impun evaluare urgentă (inclusiv ecografie Doppler) pentru a exclude o TVP sau o embolie pulmonară asociată ori o extindere iminentă spre sistemul profund:[2][4]
- Extindere ascendentă rapidă a cordonului dur, mai ales pe trunchiul safenei, sau tromb la mai puțin de 3 cm de joncțiunea safeno-femurală / safeno-poplitee — risc înalt de propagare în venele profunde.[2][4]
- Edem difuz al întregului membru, durere profundă a gambei, creșterea circumferinței — sugerează TVP concomitentă.[3]
- Dispnee brusc instalată, durere toracică, tahicardie, hemoptizie — semne de embolie pulmonară; urgență medicală.[3]
- Febră înaltă, secreție purulentă, celulită extinsă pe traiectul unui cateter — tromboflebită septică, necesită antibiotic și, uneori, îndepărtarea cateterului.[6]
- TVS migratorie sau pe vene non-varicoase, recurentă — impune căutarea unei neoplazii sau trombofilii.[3]
Diagnostic clinic
Diagnosticul pornește de la anamneză (factori de risc: varice, imobilizare, cateter, cancer, trombofilie, terapie hormonală) și de la examenul obiectiv, care evidențiază cordonul venos dur, eritematos și dureros descris mai sus. Se evaluează întotdeauna și membrul contralateral și se caută semne de TVP.[2][3]
Elementul esențial al evaluării clinice este aprecierea localizării și extinderii: distanța dintre capătul proximal al trombului și joncțiunea cu venele profunde condiționează atitudinea terapeutică. Deoarece examenul clinic subestimează sistematic extinderea reală a trombului, confirmarea imagistică este regula, nu excepția.[2][4]
Indicația de anticoagulare 45 de zile în TVS a membrului inferior
Prag decizional bazat pe ecografia Doppler: lungimea trombului și distanța față de joncțiunea cu venele profunde. Nu este un scor cu puncte, ci un algoritm de praguri (ISTH 2022 / ESVS 2021).
- Tromb ≥5 cm lungime ȘI ≥3 cm de joncțiunea safeno-femurală/poplitee → anticoagulare profilactică 45 zile (fondaparinux 2,5 mg/zi sau rivaroxaban 10 mg/zi)
- Tromb <3 cm de joncțiune → tratat ca TVP: anticoagulare în doză terapeutică
- Tromb <5 cm, distal, izolat, pe varice → tratament simptomatic (AINS, compresie, mobilizare)
- TVP sau EP concomitentă la ecografie → anticoagulare terapeutică conform ghidului de TVP
Sursă: ISTH 2022 / ESVS 2021
Diferențierea clinică TVS vs. TVP
Elemente orientative; confirmarea și excluderea se fac ecografic (cele două pot coexista).
- TVS: cordon dur, roșu, cald, dureros pe traiectul unei vene superficiale; edem local minim
- TVP: durere profundă a gambei, edem difuz al întregului membru, creșterea circumferinței
- Semne de alarmă comune: extindere ascendentă rapidă, dispnee, durere toracică (EP)
Diagnostic paraclinic
Ecografia Doppler venoasă (compresie)
Este investigația de referință. Confirmă tromboza (venă incompresibilă, cu material ecogen intraluminal), măsoară lungimea trombului, precizează distanța până la joncțiunea safeno-femurală / safeno-poplitee și, obligatoriu, explorează sistemul venos profund al ambelor membre pentru a exclude o TVP asociată — prezentă la aproximativ 6–25% dintre pacienți în momentul diagnosticului.[1][2][4] Rezultatul ecografic (lungime ≥5 cm, distanță <3 cm de joncțiune) este criteriul care selectează pacienții pentru anticoagulare.[2][4]
Analize de laborator
Nu există un test biologic specific. D-dimerii au valoare limitată (nespecifici). Investigarea unei trombofilii se rezervă cazurilor selectate (TVS non-varicoasă, recurentă, la tineri, cu istoric familial), iar căutarea unei neoplazii oculte se ia în calcul în TVS migratorie sau spontană pe vene sănătoase.[3] Hemoleucograma și proteina C reactivă ajută la diferențierea formelor septice.[6]
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al unui cordon inflamator dureros la nivelul membrului include:[2][3]
- Tromboza venoasă profundă (TVP) — durere profundă, edem difuz al membrului; se exclude prin ecografie (poate coexista cu TVS).[3]
- Celulita / erizipelul — eritem în placard, margini nete, febră, poartă de intrare; nu urmează traiectul unei vene.
- Limfangita — traiect liniar roșu ascendent, dar spre ganglionii regionali, cu adenopatie.
- Eritemul nodos, paniculita, vasculita nodulară — noduli subcutanați, nu cordon venos.
- Ruptura musculară / hematomul, chistul Baker rupt — context traumatic sau localizare poplitee.
- Limfangita, tromboflebita superficială toracică (boala Mondor) — cordon pe peretele toracic/mamar.
Boli înrudite
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt ameliorarea simptomelor, prevenirea extinderii spre sistemul venos profund și a emboliei pulmonare. Alegerea depinde de localizarea și extinderea trombului la ecografie.[2][4]
Măsuri generale (pentru toți pacienții)
- Mobilizare / mers — nu se recomandă repausul la pat; imobilizarea crește riscul de TVP.[2]
- Compresie elastică (ciorapi sau bandaj) pentru ameliorarea durerii și a edemului.[2]
- Antiinflamatoare nesteroidiene (ex. diclofenac) și topice locale pentru controlul durerii în formele scurte, distale, izolate.[3][6]
Anticoagulare — formele extinse / proximale
Pentru TVS a membrului inferior ≥5 cm în lungime și situată la ≥3 cm de joncțiunea safeno-femurală, ghidurile recomandă anticoagulare 45 de zile:[2][4]
- Fondaparinux 2,5 mg subcutanat/zi, 45 de zile — regimul de elecție. În studiul CALISTO a redus cu 85% riscul compus de TVP/EP/extindere/recidivă (0,9% vs 5,9% cu placebo), cu risc hemoragic neglijabil.[5]
- Rivaroxaban 10 mg oral/zi, 45 de zile — alternativă orală; studiul SURPRISE a demonstrat non-inferioritatea față de fondaparinux la pacienți cu risc crescut.[8]
- Heparină cu greutate moleculară mică (doză intermediară) — alternativă acceptată de unele ghiduri.[4]
Pentru trombul situat la mai puțin de 3 cm de joncțiune (echivalent cu o extindere profundă iminentă), se tratează ca o TVP: anticoagulare în doză terapeutică. Ligatura chirurgicală a crosei safene a fost în mare parte abandonată în favoarea anticoagulării, fiind rezervată situațiilor selectate.[2][4] Revizuirea Cochrane confirmă că fondaparinuxul este opțiunea cu cel mai bun raport beneficiu/risc pentru prevenirea complicațiilor.[9]
Complicații
- Extinderea spre venele profunde (TVP) — prin joncțiuni și perforante; complicația centrală care motivează tratamentul.[2][3]
- Embolia pulmonară — posibilă chiar și în absența unei TVP evidente.[1][3]
- Recidiva și extinderea locală în ciuda tratamentului.[5]
- Tromboflebita septică (formele de cateter) — bacteriemie, sepsis.[6]
- Hiperpigmentarea reziduală, indurarea persistentă a cordonului venos.[3]
Monitorizare și urmărire
La cazurile tratate simptomatic (forme scurte, distale), reevaluarea clinică — și, dacă simptomele progresează, ecografică — se face în 7–10 zile, pentru a surprinde eventuala extindere.[2] La cei anticoagulați se urmăresc răspunsul clinic, complianța la fondaparinux/rivaroxaban și semnele de sângerare. Persistența sau recidiva TVS pe vene non-varicoase impune investigarea trombofiliei și a unei neoplazii.[3] După rezoluția episodului, tratamentul insuficienței venoase cronice / al varicelor (compresie, eventual ablație endovenoasă a safenei) reduce riscul de recurență.[2]
Ghidul pacientului
Ce este? O venă de sub piele s-a inflamat și a format un cheag — de aici cordonul roșu, cald și dureros. Nu este același lucru cu tromboza profundă, dar cele două sunt înrudite și uneori coexistă.[1]
Ce puteți face: continuați să mergeți (nu stați la pat), purtați ciorapi elastici de compresie dacă medicul îi recomandă, aplicați comprese și folosiți antiinflamatoare local sau pe cale orală pentru durere.[2][3]
Când mergeți de urgență la medic: dacă roșeața și durerea urcă rapid pe coapsă, dacă întregul picior se umflă, dacă apar dificultăți de respirație, durere în piept sau febră mare.[3] Aceste semne pot indica extinderea cheagului sau o embolie pulmonară.
De reținut: chiar dacă pare o problemă minoră, o venă superficială inflamată aproape de zona inghinală (unde vena safenă se varsă în vena profundă) necesită tratament anticoagulant pentru a preveni complicații serioase.[4][5]
Ghidul specialistului
Puncte practice pentru clinician:[2][4]
- Solicitați ecografie Doppler cu compresie bilaterală la orice TVS a membrului inferior — nu doar pentru confirmare, ci pentru a măsura lungimea, distanța față de joncțiune și a exclude TVP concomitentă (prezentă la ~6–25%).[1]
- Regula operațională: ≥5 cm lungime + ≥3 cm de joncțiune → fondaparinux 2,5 mg s.c./zi, 45 zile; <3 cm de joncțiune → anticoagulare terapeutică ca pentru TVP.[2][4]
- Rivaroxaban 10 mg/zi este alternativa orală validată (SURPRISE) când administrarea parenterală nu e posibilă/acceptată.[8]
- TVS pe vene non-varicoase, migratorie sau recurentă → evaluare pentru trombofilie și malignitate.[3]
- Evitați repausul la pat; nu recomandați de rutină ligatura crosei safene.[2]
Evoluție și prognostic
Majoritatea episoadelor de TVS distală, pe varice, se rezolvă în câteva săptămâni cu tratament simptomatic. Prognosticul este însă rezervat atunci când trombul este proximal sau extins: fără tratament, până la 3–11% dintre pacienți dezvoltă complicații tromboembolice (TVP/EP), iar riscul persistă câteva săptămâni după episodul acut.[1][3] Anticoagularea cu fondaparinux reduce acest risc cu ~85%.[5] Recurența nu este rară, mai ales în prezența insuficienței venoase cronice netratate sau a unei trombofilii.[3]
Prevenție și screening
Prevenția vizează factorii de risc modificabili: tratamentul insuficienței venoase și al varicelor (compresie, ablație endovenoasă), evitarea imobilizării prelungite, hidratarea și mobilizarea în timpul călătoriilor lungi, tehnica corectă și rotația cateterelor venoase periferice pentru a preveni flebita de perfuzie.[2][6] Nu există un program de screening populațional pentru TVS. La pacienții cu episoade repetate fără cauză venoasă locală, identificarea unei trombofilii sau a unei neoplazii permite prevenția secundară.[3]
Situații speciale
Sarcină și lăuzie: statusul procoagulant crește riscul de TVS; fondaparinuxul și HGMM sunt opțiuni; rivaroxabanul este contraindicat în sarcină.[3]
Membrul superior / tromboflebita de cateter: de regulă benignă, se tratează prin îndepărtarea cateterului, comprese calde și antiinflamatoare; anticoagularea și antibioticele se rezervă formelor extinse sau septice.[6]
Pacientul oncologic: TVS poate fi manifestare a sindromului Trousseau; necesită evaluare oncologică și, adesea, anticoagulare cu HGMM.[3]
Boala Mondor: tromboflebita superficială a peretelui toracic/mamar sau a venei dorsale a penisului — de obicei autolimitată.[3]
Viața cu boala
După un episod de tromboflebită superficială, cheia este menținerea unei bune circulații venoase: mișcare regulată, controlul greutății, evitarea statului prelungit în picioare sau așezat și purtarea ciorapilor de compresie dacă există insuficiență venoasă. Tratarea varicelor reduce probabilitatea unui nou episod. Pacienții care au avut TVS extinsă sau TVP asociată trebuie să recunoască semnele de alarmă ale unei recidive și să știe că un istoric de tromboză impune precauții suplimentare la imobilizări viitoare (spitalizare, intervenții, călătorii lungi).[2][3]
🇷🇴 În România
În România, tromboflebita superficială este o afecțiune frecventă în practica de chirurgie vasculară, medicină internă și cardiologie, în strânsă legătură cu prevalența ridicată a bolii varicoase. Diagnosticul se sprijină pe ecografia Doppler venoasă, disponibilă pe scară largă. Fondaparinuxul și rivaroxabanul sunt autorizate și comercializate în România (Nomenclatorul ANMDMR), fondaparinuxul fiind disponibil în forma de 2,5 mg pentru indicația de TVS.[7] Codul de raportare CNAS/DRG utilizat este I80.9 și codurile înrudite I80.0–I80.3.[7] Nu există un registru național dedicat TVS; datele epidemiologice provin din studii internaționale.
Ultimele studii
CALISTO (NEJM, 2010) este studiul pivotal: 3.002 pacienți cu TVS acută izolată a membrelor inferioare, randomizați la fondaparinux 2,5 mg/zi sau placebo timp de 45 de zile. Rezultatul compus (deces, EP, TVP, extindere sau recidivă simptomatică) a apărut la 0,9% în grupul fondaparinux vs 5,9% placebo — o reducere relativă de 85%, fără creșterea sângerărilor majore.[5] SURPRISE (Lancet Haematology, 2017) a comparat rivaroxaban 10 mg oral cu fondaparinux la pacienți cu TVS și factori de risc adiționali, demonstrând non-inferioritatea rivaroxabanului.[8] Revizuirile Cochrane pentru TVS a membrelor inferioare (2018) și pentru tromboflebita de perfuzie a membrului superior (2015) sintetizează evidența și confirmă fondaparinuxul ca opțiune cu cel mai bun raport beneficiu/risc.[9][6] Consensul Societății Franceze de Medicină Vasculară (2024) reafirmă aceste principii de management.[10]
Întrebări frecvente
Glosar
- Vena safenă mare
- Cea mai lungă venă superficială a corpului, pe fața internă a membrului inferior; se varsă în vena femurală la joncțiunea safeno-femurală (zona inghinală).
- Joncțiune safeno-femurală
- Locul unde vena safenă mare (superficială) se unește cu vena femurală (profundă); un tromb apropiat de această zonă riscă să se extindă în sistemul profund.
- Fondaparinux
- Anticoagulant injectabil (inhibitor al factorului Xa), tratamentul de elecție al tromboflebitei superficiale extinse, 2,5 mg subcutanat pe zi, 45 de zile.
- Triada Virchow
- Cele trei mecanisme care favorizează tromboza: staza sângelui, lezarea peretelui venos și hipercoagulabilitatea.
- Sindromul Trousseau
- Tromboflebită superficială migratorie și recurentă, care poate fi semn de boală tumorală ocultă.
Concluzii
Tromboflebita superficială nu mai poate fi tratată ca o simplă iritație locală: este o tromboză cu potențial de extindere în sistemul venos profund și de embolie pulmonară. Evaluarea corectă presupune obligatoriu ecografie Doppler pentru măsurarea trombului și excluderea TVP. Formele extinse sau proximale beneficiază de anticoagulare 45 de zile cu fondaparinux (sau rivaroxaban), cu reducere marcată a complicațiilor, în timp ce formele scurte, distale se tratează simptomatic, cu mobilizare și compresie. Recunoașterea semnelor de alarmă și tratarea insuficienței venoase subiacente completează managementul.[2][4][5]
Bibliografie
Autori și revizuire
Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.