Boala ocluzivă aorto-iliacă

În medicină, boala ocluzivă aorto-iliacă, cunoscută și ca sindromul Leriche, reprezintă afectarea aterosclerotică a bifurcației aortei abdominale în arterele iliace comune. La acești pacienți, plăcile de aterom ocluzive induc simptome prin restricționarea fluxului de sânge sau prin fragmentare și formarea de emboli aterosclerotici sau trombotici în vasele distale. Există câțiva factori de risc pentru dezvoltarea leziunilor arteriale, iar recunoașterea acestora permite medicilor să prescrie terapie nonchirurgicala, ce poate ameliora simptomele cât și prelungi supraviețuirea. (3)

 
Boala ocluzivă aorto-iliacă apare mai ales la pacienții cu ateroscleroză periferică. Leziunile semnificative ale segmentului arterial aorto-iliac sunt expuse mai ușor prin palparea pulsurilor femurale. Orice diminuare a pulsului femural palpabil indică o obstrucție mai proximală. Leziunile obstructive pot fi prezente în aorta infrarenală, iliacă comună, iliacă internă (hipogastrică), iliacă externă sau orice combinație a acestor artere. Ocazional, boala ateromatoasă nonstenozantă se dezvoltă în aceste vase și poate fi manifestată prin ateroembolismul piciorului („degetul albastru”) . (4)

 
Tratamentul chirurgical al bolii aorto-iliace a fost standardizat de-a lungul anilor, iar prognosticul pacienților operați este foarte bun. Totuși, tehnicile adiționale de angioplastie transluminală percutană și stentare au oferit multe alternative la chirurgia deschisă și opțiuni pacienților care au fost considerați inacceptabili că risc, pentru intervenția clasică. (2)

Mecanism fiziopatologic

Ateroscleroza este un complex patologic degenerativ fără o cauză unică cunoscută. Totuși, multe variabile contribuie la dezvoltarea leziunilor aterosclerotice. O teorie populară susține că ateroscleroza apare ca răspuns la leziunile arteriale. Factorii cunoscuți că traumatizanți pentru peretele arterial cuprind atât factori mecanici precum hipertensiunea și forța de stres la nivel local, cât și factori chimici cum este nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia și homocisteina.

Acumularea lipidelor începe în miocitele netede și macrofagele care apar că răspuns inflamator la leziunile endoteliale, începând să se formeze striul grasos în peretele arterial. Ateromul este format din diferite concentrații de colesterol, esteri ai colesterolului și trigliceride. Unele plăci sunt instabile și se fisurează expunând plachetelor circulante elementele interne ale ateromului. Este stimulată apoi agregarea plachetara. Plachetele se leagă de fibrină prin activarea receptorilor glicoproteici IIb/IIIa de pe plachete, formând un cheag proaspăt în zona fisurii. Aceste plăci instabile sunt predispuse la embolizare ateromatoasa și propagarea cheagurilor care pot eventual bloca lumenul arterial. (3)

 
Dacă ateromul crește în dimensiuni îndeajuns pentru a ocupa 50% din lumenul arterial, velocitatea sângelui prin stenoza poate crește semnificativ. Necesarul de oxigen a membrului inferior în repaus este îndeajuns de scăzut încât, chiar și cu o stenoză proximala moderată, nu apare creșterea velocității sângelui. În timpul efortului însă, cererea de oxigen din mușchiul ischemic nu poate fi îndeplinită datorită obstrucției fluxului de sânge; rezultă simptomele claudicației. În cazurile mai avansate, apare ischemia critică a membrului și durerea neuropatica de repaus sau necrozele. Totuși, ischemia membrului nu este cauzată doar de boala ocluzivă aorto-iliacă. Adesea, la acești pacienți sunt implicate multiple segmente arteriale în procesul ocluziv aterosclerotic. (1)

Cauze și factori de risc

Ateroscleroza este cea mai comună etiologie a plăcilor ocluzive formate în aorta și arterele iliace. Există câțiva factori de risc în dezvoltarea plăcilor de aterom în segmentul aortoiliac. Fumatul și hipercolesterolemia sunt observate mai ales la pacienții cu boală ocluzivă aorto-iliacă fată de boala ocluzivă infrainghinală. Pacienții cu boală ocluzivă aorto-iliacă tind să fie mai tineri și mai puțin probabil să fie diabetici.
O cauză neobișnuită de obstrucție aortică este boala Takayasu, o arterită nonspecifică ce poate determina blocarea aortei abdominale și ramurile ei. Etiologia bolii Takayasu este necunoscută. (1)

Epidemiologie

Cel puțin jumătate dintre pacienții cu boala arterială periferică nu au simptome, astfel incidența exactă și prevalența condiției sunt necunoscute. Totuși, incidența bolii crește cu vârsta; astfel, la 70 de ani, 25% din populație este afectată. Boala ocluzivă implicând segmentul arterial aorto-iliac, se dezvoltă mai ales la pacienții cu boală arterială periferică.

Semne și simptome

Cel mai întâlnit simptom la pacienții cu boală aorto-iliacă hemodinamic semnificativă este claudicația. Complexul simptom este definit drept crampe musculare în picioare apărute după efortul fizic și ameliorate de repaus. La orice pacient individual, distanța de mers la care apare claudicația este constantă. Claudicația apare mai ales în mușchii gambei, deși pot fi afectați și mușchii coapsei, gleznei și fesei. Localizarea durerii musculare (gambă versus coapsă) nu se corelează neapărat cu nivelul obstrucției arteriale. Totuși, simptomele mai proximale (claudicația feselor sau a coapsei) sunt în general asociate cu boala aortoiliacă ocluzivă severă.

Simptomele de claudicație a feselor pot apare alături de disfuncția erectilă la pacienții cu puls femural absent. Această constelație de simptome este denumită sindromul Leriche, după chirurgul care a descris-o pentru prima dată în 1923. Sindromul Leriche apare când este prezentă stenoza preocluzivă sau ocluzia completă a aortei infrarenale. Datorită naturii cronice a procesului ocluziv, conducând la dezvoltarea vaselor colaterale care suplinesc membrului inferior, ischemia periculoasă apare rar. (5)

Clasificarea bolii aorto-iliace ocluzive în funcție de segmentul anatomic afectat:

Trei segmente arteriale diferite distal de porțiunea viscerală a aortei abdominale au devenit afectate de ateroscleroza.

• Ateroscleroza tipul I implică aorta infrarenală și arterele iliace comune. Acest model de ateroscleroză este prezent la 5-10% dintre pacienți și apare mai ales la femei. Vasele distale de iliacele comune sunt în general normale sau doar minim afectate.
• Ateroscleroza tipul II implică aorta infrarenala, iliacele comune și externe și se poate extinde în arterele femurale comune. Acest model este observat la 35% dintre pacienți.
• Ateroscleroza tipul III este forma cea mai severă și din nefericire, de asemenea cea mai frecventă. Acest model afectează aorta infrarenală, iliacele, femuralele, poplitealele și tibialele.

Diabetul zaharat este un factor de risc care determină un model caracteristic al leziunilor aterosclerotice la pacienții cu boală arterială periferică. Arterele proximale tind să fie normale, totuși segmentul femuropopliteal și în special arterele tibiale proximale sunt de obicei sever bolnave. Din fericire, vasele tibiale distale și plantare pot fi normale, permițând reconstrucția arterială. (6)

Diagnostic

Studii de laborator

• profilul lipidic seric include colesterolul total, LDL, HDL și trigliceridele
• la pacienții tineri și cu rude cu ateroscleroză se vor determină lipoproteina (a) și homocisteina
• dacă există diabet se va determina hemoglobina glicozilată; controlul excelent al diabetului reduce complicațiile de lungă durată
• se recomandă ca hemoglobina glicozilata să fie sub 7%
• dacă pacientul are antecedente de tromboză în segmentul arterial sau venos sau rude cu tulburări de coagulare, se recomandă evaluarea hipercoagulabilității
• timpul protrombinei, timpul tromboplastinei parțial activate, numărul trombocitelor, factorul V Leiden, protrombina, Ac anti-anticardiolipina, proteina C, proteina S și antitrombina III. (6)

Studii imagistice

Angiografia cu contrast nu este întotdeauna necesară, dacă intervenția chirurgicală nu este planificată. Se va verifica creatinina serică înainte de a folosi agenți de contrast care pot fi nefrotoxici. Arteriografia CT este o modalitate excelentă de a planifica tratamentele chirurgicale sau endovasculare. Are avantajul de a produce imagini 3D ale sistemului arterial la fel de precise ca în arteriografia convențională. Ca o alternativă la angiografia convențională, medicul poate alege angiografia RMN sau cartografierea arterială duplex. Sunt studii foarte sensibile și pot vizualiza stenoze arteriale semnificative. (4)

Tratament

Tratamentul pacienților cu boală arterială periferică are două scopuri. Primul și cel mai important este de a reduce riscul evenimentelor vasculare (infarct miocardic, atac vascular ischemic cerebral, deces vascular) care apar într-o rată alarmantă la acești pacienți. Aproape 30% dintre pacienții cu boală arterială periferică mor la 5 ani, iar decesul se datorează unui eveniment ischemic coronarian.

Al doilea scop al tratamentului este ameliorarea simptomelor la pacienții cu claudicație și prevenirea amputației la cei cu ischemie critică. Ischemia critică este prezentă când pacienții au simptome ischemice în repaus, ulcere care nu se vindecă sau gangrenă, iar prezența ei obligă evaluarea de urgență prin aortografie și revascularizare endovasculara și/sau chirurgicală pentru a preveni pierderea membrului.

Cel puțin jumătate dintre pacienții cu boală arterială periferică sunt simptomatici și diagnosticați doar prin examen fizic și măsurarea indexului gleznă/încheietura mâinii. Un index sub 0,9 este anormal și confirmă diagnosticul de boală arterială periferică. (1)

Contraindicațiile tratamentului chirurgical:

Cel puțin 50% dintre pacienți pot fi asimptomatici. Deoarece indicațiile unei stenozei iliace sunt puține, intervenția chirurgicală nu trebuie efectuată dacă pacienții sunt asimptomatici. Intervenția chirurgicală pentru ischemia periculoasă a membrului este acceptată dacă membrul este considerat nonviabil. Determinarea necesității amputației la un pacient cu claudicație moderată poate fi dificilă. (4)

 
Terapia conservatoare are un rol important în boala ocluzivă aortoiliaca. Deși terapia conservatoare ameliorează simptomele, pacientul trebuie informat asupra riscului chirurgical de mortalitate de 3% și de prognosticul anticipat. Datorită tehnicilor noi bazate pe cateterism, pacienții asimptomatici sunt adesea tratați profilactic prin angioplastie sau stentare. (2)

Terapia farmacologică:

Se vor identifica și trata factorii de risc. Se tratează hipertensiunea, se reduce nivelul colesterolului prin administrarea de statine și se inițiază anticoagularea pentru a reduce riscul infarctului vascular. Se indică un program de mers zilnic, care ameliorează simptomele claudicației deoarece enzimele musculare implicate în extracția oxigenului și folosirea lui devin mai eficiente în timp.

Doi agenți farmacologici aprobați pot ameliora simptomele claudicației. Pentoxifilina este un metilxantin derivat care acționează că agent hemoreologic, scăzând vâscozitatea sângelui. Aceasta este însă eficientă doar la 40% din pacienți și trebuie luată de 3 ori pe zi. Cilostazolul pe de altă parte este un agent mai nou care aparține clasei inhibitorilor fosfodiesterazei III, dovedindu-se mai eficient decât pentoxifilina. (3)