Botulism

Botulismul este o afecțiune gravă caracterizată prin intoxicație neuromusculară, determinată de o toxină prezentă în organism în urma infectării bacteriene cu Clostridium botulinium.

Clostridium botulinium este o bacterie gram-pozitivă, anaerobă, prezentă în mediul înconjurător (plante, sol, fructe, legume) sub formă sporulată. Bacteria are capacitatea de a produce o toxină numită neurotoxina botulinică, care determină afectarea gravă a sistemului nervos și muscular. Clostridium botulinium poate fi prezentă și în anumite alimente insuficient prelucrate termic, precum conservele de legume sau din carne. Consumarea produselor alimentare contaminate cu Clostridium botulinium duce la apariția unei toxiinfecției alimentare severe denumită botulism.

Studiile au arătat că neurotoxina botulinică este substanța biologică cu cea mai mare capacitate de otrăvire: în compoziția unui mg de neurotoxină se găsesc 32 de milioane de doze de otravă, o singură doză fiind mortală pentru șoareci. Toxina prezintă structură asemănătoare proteinelor, este termolabilă și poate fi distrusă doar prin expunerea timp de 10 minute la o sursă de căldură de peste 100 grade Celsius. Toxina nu poate fi distrusă de către sucul gastric.

Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează prin vărsături, constipație, slăbiciune și paralizie musculară (cu afectarea predominantă a mușchilor oculomotori și bucofaringieni). Decesul survine prin paralizia mușchilor respiratori. [1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Incidența maximă a bolii este la persoanele adulte, însă boala poate fi întâlnită și la copiii și la sugari cu vârsta de peste 3 luni.
Boala afectează în mod egal atât bărbații, cât și femeile. [2], [3]

Cauze și factori de risc

Agentul patologic care determină apariția botulismului este bacteria Clostridium botulinium care duce apariția toxinei botulinice în organism. Clostridium botulinium are capacitatea de a elabora 7 neurotoxine. Dintre acestea, 4 neurotoxine pot determina apariția boli în organismul uman: neurotoxina A, B, E și F.

Cele mai frecvente surse de îmbolnăvire cu botulism sunt alimentele conservate acasă şi conservele cumpărate din comerț. Au fost înregistrate însă şi cazuri de îmbolnăvire cu botulism în urma consumului de fructe de mare, anumite legume, condimente, produse lactate sau carne (de pui, de porc sau de vită).

De asemenea, sporii bacterieni pot fi întâlniți în praf. Astfel inhalarea masivă de praf, pătrunderea prafului în ochi sau printr-o plagă nevindecată poate duce la apariția botulismului.

În cazul sugarilor, sporii bacterieni după ingestie colonizează colonul şi determină elaborarea de toxine. În majoritatea cazurilor botulismul sugarilor apare fără existența unei cauze declanşatoare, iar uneori boala apare în urma consumului de miere de albine. [2], [3]

Patogenie

Expunerea timp de 30 de minute la o temperatură de 120 grade Celsius a sporilor bacteriei Clostridium botulinium duce la distrugerea acestora. De asemenea, prin expunerea la căldură toxinele sunt distruse rapid. Astfel, pentru prevenirea botulismului este suficientă pregătirea termică a alimentelor timp de 30 de minute la o temperatură de 80 grade Celsius. Toxinele sunt elaborate într-un mediu cu temperaturi scăzute de 3 grade Celsius (de exemplu în frigider). [1], 2], [3]

Clasificarea botulismului

Din punct de vedere al căii de transmitere a agentului patogen pot fi descrise trei tipuri de botulism:

• botulismul alimentar, care presupune ingestia alimentelor contaminate;
• botulismul transmis pe cale cutanată, prin plăgi; această formă de botulism se produce prin intermediul bacteriei care elaborează toxina la nivelul țesutului în care s-a produs infecția bacteriană;
• botulismul la sugari apare prin elaborarea toxinei de către agentul bacterian la nivelul colonului. [1], [2]

Semne și simptome

Botulismul alimentar
Debutul botulismului alimentar este spontan și se realizează în aproximativ 18-36 de ore de la consumarea alimentelor contaminate. Simptomele de debut sunt reprezentate de dureri abdominale colicative (crampe abdominale), grețuri, vărsături și diaree. În perioada de stare a bolii își fac apariția manifestările clinice neurologice, simetrice și bilaterale. Inițial apar manifestări clinice în urma afectării nervilor cranieni, iar mai apoi apar manifestări clinice specifice afectării musculare.

Manifestărle clinice specifice afectării neuromusculare sunt reprezentate:

• lăbiciune musculară;
• ptoză palpebrală;
• uscăciunea gurii;
• tulburări de acomodare;
• diplopie;
• diminuarea și chiar dispariția reflexului pupilar la expunerea la stimuli luminoși;
• expresia flască a feței;
• disfonie;
• disfagie;
• constipație;
• paralizie.

Botulismul cutanat este reprezentat doar de simptome și semne clinice specifice afectării neuromusculare, tabloul clinic digestiv fiind absent cu desăvârșire.

Botulismul sugarului se caracterizează prin constipație (prezentă în majoritatea cazurilor de boală) și paralizie neuromusculară. Inițial sunt afectați nervii cranieni, mai apoi fiind afectată musculatura aflată la periferie și în final apare paralizia mușchilor respiratori și decesul prin asfixie. Manifestările clinice specifice afectării mușchilor cranieni sunt reprezentate de:

• ptoză palpebrală;
• facies inexpresiv;
• țipăt slab;
• acumularea secrețiilor orale;
• deficit la supt;
• diminuarea refluxului de regurgitare.

Inițial se instalează slăbiciunea musculară și letargia ușoară, iar mai apoi apar hipotonia severă și semnele clinice specifice insuficienței respiratorii (tahipnee, dispnee, mișcările de piston ale capului, tirajul intercostal, bătăi ale aripioarelor nazale, tahicardie, aritmii, cianoză cutaneo-mucoasă, somnolență, transpirații, extremități calde etc.). [1], [2], [3], [4]

Diagnostic

Diagnosticul de botulism se pune pe baza simptomatologiei clinice amintite anterior și pe baza testelor de laborator (evidențierea toxinei botulinice în ser sau materii fecale și identificarea sursei).

Diagnosticul diferențial al botulismului trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:

• sindromul Guillain-Barre;
• insolația;
• miastenia gravis;
• poliomielita;
• paralizia apărută în urma înțepăturii de căpușă;
• hipermagnezemia;
• tireotoxicoza;
• hipertiroidismul;
• hipotiroidismul;
• intoxicația cu alcaloizide belladona;
• intoxicația cu alcaloizi de curara;
• atrofia musculară spinală;
• sepsisul;
• hipotonia congenitală benignă;
• distrofia musculară congenitală. [1], [3], [4]

Investigații paraclinice

• Evidențierea toxinei în ser sau în materiile fecale ale bonavului este investigația utilă pentru diagnosticarea botulismului cutanat ș botulismul sugarului.
• Determinarea toxinei în lichidul de vărsătură sau în conținutul gastric al bolnavului poate confirma diagnosticul de botulism.
• Determinarea toxinei specifice Clostridium botulinium în alimentația contaminată este o investigație utilă în cazul botulismului alimentar pentru depistarea sursei de infectare. [1], [3], [4]

Tratament

Tratamentul de urgență administrat în cazul unei persoane suspectate cu botulism presupune administrarea de ser antibotulinic până la confirmarea diagnosticului prin efectuarea investigațiilor de laborator. După confirmarea diagnosticului tratamentul presupune administrarea vaccinului antibotulinic și antibiotice.

De asemenea, în tratamentul de urgență al botulismului poate fi utilizat și cărbunele aflat în formă activă. Acesta se administrează prin intermediul tubului gastric și este necesară protejarea căilor respiratorii prin montarea unui tub endotraheal.

Afectarea funcțiilor respiratorii este cea mai frecventă complicație care poate pune în pericol viața bolnavului. Astfel bolnavii trebuie internați pe secția de anestezie-terapie intensivă pentru monitorizarea funcțiilor vitale (frecvență cardiacă, parametri de monitorizare a funcției respiratorii-capacitate vitală, volum expirator mediu pe secundă). În caz de scădere a funcției respiratorii, bolnavii vor fi intubați și ventilați mecanic.

Alimentația bolnavilor diagnosticați cu botulism, internați pe secția de anestezie-terapie intensivă poate fi realizată prin montarea unei sonde nazogastrice. Aceasta simplifică administrarea lichidelor și a caloriilor, stimulează peristaltismul intestinal care favorizează eliminarea Clostridium botulinium din tractul gastro-intestinal și permite administrarea laptelui matern în cazul sugarilor diagnosticați cu botulism. Prin realizarea intubației nazogastrice sunt prevenite posibilele complicații de natură infecțioasă sau vasculară care pot surveni odată cu administrarea pe cale intravenoasă a soluțiilor pentru alimentarea parenterală a bolnavului.

Antitoxina trivalentă (A, B, E) nu determină inactivarea toxinei localizate la nivelul joncțiunilor neuromusculare și din această cauză leziunile neuromusculare nu pot fi vinecate. Cu toate acestea, antitoxina poate încetini sau chiar întrerupe evoluția bolii. Administrarea antitoxinei se realizează imediat după diagnosticarea bolii. Eficiența antitoxinei scade atunci când aceasta este administrată la un interval de peste 2 de ore de la apariția manifestărilor clinice ale bolii. Această antitoxină este produsă din ser de cal și astfel există riscul de apariție a șocului anafilactic.

Este contraindicată administrarea antitoxinei la sugarii diagnosticați cu botulism. Aceștia vor beneficia de tratament cu antibiotice. De asemenea, pentru tratamentul sugarilor diagnosticați cu botulism a fost elaborată o imunoglobulină botulinică, care provine din plasma persoanelor cărora li s-a administrat Clostridium botulinium pentru imunizare. Această imunoglobulină se află încă în studiu.

Prevenție

Pentru prevenirea botulismului se recomandă consumarea alimentelor conservate care au fost supuse suficient timp procesului de preparare termică. Se recomandă evitarea consumării alimentelor conservate al căror termen de valabilitate a expirat. Se recomandă evitarea consumului de miere de albine la sugari deoarece în compoziția acesteia se pot găsi spori ai bacteriei Clostridium botulinium. [1], [2], [3], [4]