Chistul hidatic (Hidatoza)

Hidatoza (chistul hidatic) este o parazitoza determinata de larvele viermelui Echinococcus granulosus sau multilocularis. Boala este frecventa la crescatorii de oi - parazitul are nevoie de ciine drept gazda finala, ierbivore: cal, oaie, caprioara sau gazde umana drept gazda intermediara.

Desi multe infestari au loc in copilarie, simptomele apar abia peste citiva ani, exceptie facind chistii localizati in organe vitale. Manifestarile clinice pot fi asemanatoare cu cele ale unei tumori ocupante de spatiu. Hepatic, produc durere abdominala si se poate palpa o masa tumorala. Icterul este un semn frecvent daca sunt blocate caile biliare. Ruptura in caile biliare, in cavitatea abdominala sau in plamin determina febra, urticarie sau reactie anafilactica.

Chistii pulmonari sunt descoperiti de obicei incidental la o radiografie de rutina. Acestia se pot rupe si produc tuse, durere toracica si hemoptizie. Diagnosticul este dificil, chistii multipli sunt greu de diferentiat de cei benigni, abcese sau tumori maligne. Prezenta nisipului hidatic sau a resturilor larvare este patognomonica.

Tratamentul medicamentos pentru chistul hidatic utilizeaza albenzandol, cu rata de vindecare definitiva in chisturile mici de 40% si util in cazurile inoperabile sau metastatice. O alta tehnica este aspirarea percutana a continutului chistului si instilarea de solutie salina hipertonica.

Mortalitatea este secundara complicatiilor rupturii libere a chistului, obstructiei biliare, infectiei sau disfunctiei organelor afectate.

Patogenie si cauze

Ouale ingerate de pe fecalele animale, blana acestora, se prind de peretele intestinal, il penetreaza, migraza prin circulatia sanguina si se stabilesc in ficat sau plamini sau mai rar in creier, oase sau alte organe. E. granulosus se metamorfozeaza din stadiul de larva in cel de adult pe durata a mai multor ani, intr-un chist mare, unic, plin cu fluid parazitar.

Capsule mici cu protoscolecsi si peste 1 l de lichid hidatic este continut de un singur chist. Chistii fiica se pot dezvolta intra sau extra fomatiunii primare. Daca chistul se rupe, capsulele cu protoscolecsi disemineaza in intreg peritoneul.
E. multilocularis produce mase spongioase invazive local si dificil sau chiar imposibil de tratat chirurgical. Chistii se gasesc mai ales in ficat, dar pot metastaza in plamini, ganglionar sau alte tesuturi.

Semne si simptome

Manifestarile clinice majore de hidatoza se datoreaza compresiei mecanice, blocarii vaselor si ductelor si scurgerii de fluid din chist. Urmatoarele simptome sunt mai frecvente:

• localizarea hepatica – determina durere, icter, colangita prin blocarea ductelor biliare; infectia chistului duce la abcese in 20% din cazuri
• chistii rupti determina pasajul resturilor hidatice in scaun – hidatoenterica sau in varsaturi - hidatoemesis
• implicarea pulmonara determina tuse, dispnee, durere toracica si hemoptizie, expectorarea de resturi hidatice se pot observa in chistii rupti
• cefaleea, ametelile sunt prezente in localizarea cerebrala
• semne neurologice specifice apar in localizari cerebrale specifice
• scurgerile minore de lichid hidatic produc durere si reactie alergica usoara, caracterizata de eritem, urticarie, rupturile majore ale chistului pot duce la o reactie anafilactica fulminanta
• infectarea chistului poate duce la abcese hepatice, pulmonare, fistule biliare
• simptomele pot varia de la febra usoara pina la sepsis
• localizarea hepatica poate duce la insuficienta hepatica
• hepatomegalia si sensibilitatea la palpare abdominala
• hipertensiunea portala sau localizarea splenica determina splenomegalie
• ascita este rara
• implicarea osoasa determina durere sau palparea unei mase tumorale
• compresia nervilor periferici duce la deficite sensoriala sau motorii
• localizarea cerebrala poate provoca coma sau hernierea unei portiuni a creierului
• afectarea oculara este rara, si presupune cecitate, scadeea acuitatii vizuale si exoftalmie.

Efectele compresiei sunt initial vagi si pot include: icter, durere, tuse, febra si senzatie de balonare abdominala. Pe masura ce boala evolueaza, iar masa chistica creste, simptomele devin specifice pentru organele afectate.
Teoretic echinococcoza poate implica orice organ, ficatul si plaminii reprezinta 90% dintre cazuri.

Diagnostic

Testele de laborator care pot orienta spre diagnosticul de hidatoza cuprind:

• hemoleucograma - leucocitoza, eozinofilie, hipogammaglobulinemie
• testul Elisa - cu o acuratete de 90% hepatica si 40% pulmonara
• imunoelectroforeza si imunodifuzia arata Ac anti Ag 5 - specifici pentru echinococcoza
• radiologie simpla - toracica, abdominala - chisturi in evolutie sau calcificate
• ultrasonografia - imparte evolutia chistului in patru tipuri: I chist clar, II chist cu nisip hidatic, III chist cu membrana ondulanta si IV masa heterogena
• computer tomograf - cu o acuratete de 98% in detectarea chistilor fiice
• colangiopancreatografia endoscopica retrograda - in scop diagnostic si curativ in ruptura intrabiliara a chistului.

Tratament

Masurile profilactice in hidatoza cuprind spalarea pe miini dupa contactul cu animalele domestice si evitarea contactului cu cele salbatice sau fara stapin.
Chimioterapia este indicata la pacientii cu chist hepatic sau pulmonar primar, inoperabile si pacienti cu chisti in doua sau mai multe organe sau peritoneali.

Agentii chimioterapici inclusi sunt:

• albendazole: tratamentul dureaza 3-6 luni
• mebendazole: 3-6 luni - determina moartea larvei prin blocarea absorbtiei de glucoza si nutrienti din intestinul gazdei
• praziquantel - creste permeabilitatea membranei larvare cu paralizia viermelui.

Contraindicatiile acestora cuprind:

• sarcina,
• imunosupresia,
• boala cronica hepatica,
• chisti cu risc de ruptura,
• chisti inactivi sau calcificati.

Aspirarea continutului chistului prin ghidaj US si o canula speciala, tehnica include: aspirarea continutului, instilarea ulterioara de solutie salina hipertona si mentinerea pentru 15 minute si reaspirarea continutului.
Pasii sunt repetati pina la scurgerea de lichid clar. Urmeaza tratamentul cu benimidazol si interventia chirurgicala.

Procedura se poate aplica pentru localizarile hepatice, osoase, renale, dar nu si pentru cele cerebrale sau pulmonare. Chistul trebuie sa fie de peste 5 cm in diametru si de tip I sau II.
Este indicata pentru pacientii inoperabili, care refuza operatia, cu chisti multipli sau cu recadere dupa operatie.

Contraindicatiile sunt chistii de tipul IV, sarcina, cei pulmonari si cei comunicanti cu ductele biliare datorita riscului de colangita sclerozanta.

Operatia chirurgicala este indicata in cazul chistilor cu multiple fiice, care se pot rupe, care preseaza organe vitale.Tehnicile interventionale cuprind:

• chirurgia radicala - pericistectomie totala sau rezectia partiala a organului afectat
• chirurgia conservatoare - deschiderea chistului
• denajul cazurilor infectate sau comunicante.

Mortalitatea este 100% daca hidatoza nu este tratata si poate surveni in urma socului anafilactic, insuficientei hepatice sau respiratorii, cirozei, hipertensiunii intracraniene sau obstructiei biliare.