Insuficienta hepatica

Insuficienta hepatica apare cind ficatul isi pierde capacitatea de a-si exercita functiile.

Insuficienta hepatica este o conditie medicala amenintatoare de viata, care necesita terapie de urgenta. Insuficienta hepatica se poate dezvolta de-a lungul a mai multor ani - insuficienta hepatica cronica, sau rapid in citeva zile sau saptamini - insuficienta hepatica acuta.

Cauzele cele mai frecvente ale insuficientei hepatice cuprind: hepatita B si C, consumul abuziv de alcool, malnutritia, ciroza hepatica de orice cauza, hemocromatoza. Insuficienta hepatica acuta este determinata de alte conditii clinice patologice cum ar fi: abuzul de acetaminofen, hepatita acuta virala mai ales la copii, reactii adverse la anumite medicamente, consumul de ciuperci otravitoare.

Multe manifestari sunt datorate malfunctiei hepatice. Astfel ficatul nu mai poate procesa adecvat bilirubina, un produs de metabolizare a eritrocitelor imbatrinite, iar aceasta nu mai este excretata. Rezultatul este icterul.

Ficatul nu mai poate sintetiza cantitatea suficienta de produsi de coagulare determinind singerarea prelungita a plagilor si o tendinta exagerata la echimoze. Hipertensiunea portala apare adesea. Aceasta determina acumularea de lichid in cavitatea abdominalaascita, encefalopatie hepatica sau ambele.

O persoana cu insuficienta hepatica prezinta icter, ascita, encefalopatie si o stare de sanatate proasta. Alte simptome comune implica: fatigabilitatea, slabiciunea musculara, greata si anorexie. In insuficienta hepatica acuta starea de sanatate se poate inrautati in citeva zile.

Medicii pot diagnostica insuficienta hepatica bazindu-se pe simptome si examenul fizic. Testele de singe evalueaza functia hepatica, care este de obicei sever alterata.

Tratamentul depinde de cauza si simptomele specifice. Caracterul urgent al tratamentului depinde daca insuficienta este acuta sau cronica, dar principiile sunt aceleasi.

Pasul cel mai important este identificarea cauzei insuficientei hepatice. Prognosticul depinde de etiologie. Tratamentul initial este de resuscitare. Pacientii cu encefalopatie trebuie transferati la terapie intensiva pentru monitorizare. Pe masura ce pacientul dezvolta encefalopatie progresiva este necesara intubarea si respiratia artificiala. Majoritatea pacientilor tind sa dezvolte disfunctie circulatorie. Astfel este necesar controlul fluidelor circulatorii, a hemodinamicii, a parametrilor metabolici si supravegherea pentru eventualele infectii. Mentinerea nutritiei si recunoasterea prompta a hemoragiilor digestive sunt cruciale.

Parametrii coagularii, hemoleucograma si parametrii metabolici trebuie controlati frecvent. Aminotransferazele serice si bilirubina sunt masurate zilnic.

Transplantul hepatic este tratamentul definitiv care poate vindeca pacientul. Prognosticul este dependent de cauza insuficientei. Dezvoltarea complicatiilor este un alt factor care determina rata de supravietuire.

Patogenie

Dezvoltarea edemului cerebral este cauza majora de morbiditate si mortalitate la pacientii cu insuficienta hepatica. Etiologia nu este pe deplin inteleasa dar pare a fi multifactoriala.

Se considera a fi citotoxica si vasogenica ca origine. Edemul citotoxic este consecinta alterarii osmoreglarii celulare cerebrale rezultind edemul astrocitelor. In creier amoniacul este detoxifiat la glutamina. In insuficienta hepatica amoniacul nu mai este eliminat de catre ficat si se acumuleaza in singe ajungin la cantitati critice in creier. Acumularea de glutamina in creier determina edemul astrocitelor.
Un alt fenomen implicat este cresterea volumului sanguin intracranian prin alterarea autoreglarii cerebrale. Autoreglarea este mediata de oxidul nitric care actioneaza ca un vasodilatator. Citokine ca IL-1, TNF-alfa si endotoxine bacteriene sunt de asemenea implicate.

O alta consecinta a insuficientei hepatice este insuficienta multiorganica, observata adesea in contextul unui status circulator hiperdinamic care mimeaza sepsisul.

Insuficienta acuta hepatica este cauzata cel mai adesea de consumul abuziv de paracetamol. Metabolizarea hepatica a acetaminofenului rezulta cu un metabolit foarte toxic pentru ficat. Acesta in cantitati mari reduce rezervele hepatice de glutation, substanta anti-oxidanta care apara tesutul hepatic de oxidarea radicalilor liberi de oxigen formati in timpul exercitarii functii de metabolizare.
Pentru consumatorii de alcool sunt necesare doze mici de acetaminofen.

Cauze

hepatita a si B sunt afectiunile virale care pot duce cel mai frecvent la insuficienta hepatica. Hepatita C este implicata mai rar.
Alte hepatite virale atipice care pot conduce la insuficienta hepatica sunt: citomegalovirus, virusurile febrei hemoragice, virusul herpex simplex, paramixovirus si Epstein-Barr.

Insuficienta hepatica acuta in sarcina apare mai ales in trimestrul al treilea, iar eclampsia se dezvolta la 50% din aceste gravide. Sindromul HELLP apare la 0,6% din femei si este asociat cu preeclampsia.

Multe medicamente sunt implicate in dezvoltarea insuficientei hepatice. Cel mai frecvent este implicat acetaminofenul, prin supradozaj sau intentie de suicid. Alte medicamente care sunt implicate cuprind:

• antibiotice: nitrofurantoinul, tetraciclina, eritromicina, izoniazida, ciprofloxacinul, doxiciclina, ampicilina - clavulnat
• antivirale: fialuridine, antidiabetice: troglitazone, antiepileptice: fenitoina, valproatul
• antidepresive: amitriptilina, nortriptilina, anestezice: halotane
• antilipidice: atorvastatin, lovastatin, simvastatin
• agenti imunosupresivi: ciclofosfamida, metrotrexatul, AINS, salicilatii.
• droguri ilicite: ecstasy si cocaina.

Cauze vasculare:

• hepatita ischemica,
• tromboza de vena porta,
• boala veno-oculziva,
• tromboza arteriala hepatica.

Cauze metabolice:

• ficatul gras acut de sarcina,
• deficitul de alfa-1 antitripsina,
• intoleranta la fructoza,
• galactozemia,
• sindromul Reye,
• tirozemia,
• boala Wilson.

Hepatita autoimuna poate determina insuficienta hepatica cronica.

Starile maligne: tumora maligna hepatica primara, metastazele hepatice si neoplasmele sanguine.

Simptome

Semnele clinice pot fi marcante si pot sugera imediat insuficienta hepatica. Este necesara o anamneza completa care sa cuprinda: data de debut a icterului si encefalopatiei, consumul de medicamente sub prescriptie sau ilicit, consumul de ceaiuri si extracte de plante, istoric familial de boli hepatice, expunerea la factori de risc pentru hepatitele virale (calatoriile, transfuzii, contacte sexuale, ocupatia, tatuaje si piercing-uri, interventii stomatologice) si consumul de ciuperci sau solventi organici.

Examenul fizic cuprinde determinarea statusului mental si cautarea de stigmate ale consumului cronic de alcool sau ale bolii cirotice a ficatului de alte etiologii. Poate fi prezenta sensibilitatea palpatorie in hipocondrul drept. Ficatul poate fi atrofic indicind o pierdere semnificativa in volum prin necroza. Un ficat mare poate fi observat in insuficienta cardiaca congestiva, hepatitele virale sau sindromul Budd-Chiari.

Dezvoltarea edemului cerebral poate determina manifestari ale presiunii intracraniene crescute: edemul papilar la fundul de ochi, hipertensiune si bradicardie.

Instalarea rapida a ascitei sugereaza sindromul Budd-Chiari.
Hematemeza sau melena pot complica prezentarea insuficientei hepatice prin hemoragie digestiva.
In mod tipic pacientii sunt hipotensivi si tahicardici.
Este prezenta o tendinta exagerata la singerare prelungita si formarea de echimoze.

Insuficienta hepatica majora se asociaza cu coma.
Coma poate fi de origine endogena in insuficienta hepatica acuta si se datoreaza necrozei acute si masive a parenchimului hepatic. Acest tip de coma are un prognostic foarte grav, majoritatea bolnavilor decedind.
Coma de origine exogena sau amoniacala apare la bolnavul a carui circulatie hepatica a fost suntata. Este cauzata de insuficienta hepatica cronica.
In coma debutul este insidios prin tulburari neuropsihice, neurologice, foetor hepaticus (mirosul respiratiei de ficat crud sau usturoi).

Tulburarile neuropsihice cuprind:

• indispozitie, cefalee, lentoare intelectuala, paranoia
• in faza mai inaintata dezorientare temporo-spatiala, episoade scurte de obnubilare, delir si halucinatii - precoma hepatica
• in stadiu si mai avansat apare torpoarea progresiva ce precede starea comatoasa.

Tulburarile neurologice cuprind:

• asterix, semnul rotii dintate, reflexe osteotendinoase vii in precoma si abolite in starea comatoasa, cu semnul Babinski pozitiv.

Odata instalata, coma hepatica este linistita, calma, cu ritm respirator de tip Kussmaul, febra, tahicardie si hipotensiune arteriala.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma - trombocitopenie, timpul de protrombina prelungit, raportul INR
• transaminazele hepatice sunt crescute dramatic datorita necrozei hepatocelulare
• bilirubina serica crescuta
• amoniacul seric crescut
• glicemia scazuta, lactatul seric crescut
• gazele arteriale pot arata hipoxemie
• creatinina serica poate fi ridicata prin dezvoltarea sindromului hepatorenal
• cultura bacteriana sanguina este necesara deoarece multi pacienti dezvolta bacteriemie si sepsis
• masurarea cuprului seric, urinar si a ceruloplasminei - pentru boala Wilson
• fosfatul seric este scazut la cei care nu prezinta regenerare hepatica
• serologia virala pentru hepatita B, C, A
• markeri autoimuni: Ac antinucleari, antimuschi neted, antimitocondriali
• nivelul de acetaminofen, screening pentru consum de droguri: cocaina si ecstasy.

Studii imagistice

Ecografia hepatica Doppler stabileste fluxul sanguin in venele hepatice, permitind excluderea sindromului Budd-Chiari, in vena porta si artera hepatica. Poate exclude hepatocarcinomul sau metastazele hepatice. Stabileste prezenta ascitei.

Computer tomografia sau rezonanta magnetica stabilesc anatomia hepatica si ajuta la excluderea proceselor intraabdominale, mai ales daca pacientul cu ascita este obez sau daca este recomandat pentru transplant hepatic.

Examenul cutiei craniene prin CT ajuta la excluderea maselor intracraniene, in special a hematoamelor care pot mima edemul cerebral. Pot elimina din diagnostic si hematomul subdural.

Electroencefalograma este utilizata la pacientii care necesita excluderea crizelor epileptice la pacientii cu encefalopatie hepatica.

Biopsia hepatica percutana este contraindicata daca sunt semne de coagulopatie. O biopsie transjugulara este de ajutor pentru diagnosticarea hepatitei autoimune, metastazelor hepatice, limfomului sau a hepatitei cu herpes simplex.

Monitorizarea presiunii intracraniene este utila in stabilirea si controlul edemului cerebral. Cateterele extradurale sunt mai sigure decit cele intradurale.

Examenul histopatologic poate sa nu dea date specifice, acesta depinde de etiologia insuficientei hepatice. Necroza panlobulara este observata in general in supradozajul de medicamente. Necroza centrolobulara este specifica toxicitatii cu acetaminofen.
Hepatitele virale prezinta necroza panlobulara. Prezenta steatozei microveziculare sugereaza utilizarea de acid valproic, salicilati.

Diagnosticul diferential se face intre cauzele diverse ale insuficientei hepatice.

Tratament

Pentru un pacient cu insuficienta hepatica acuta este importanta resuscitarea.
Este necesara protectia cailor respiratorii aeriene de fenomenul de aspiratie la pacientii in precoma si coma hepatica. Acestia trebuie intubati nasogastric pentru decompresie gastrica.

Terapia encefalopatiei si a edemului cerebral

• trebuie evitata sedarea la astfel de pacienti.
• capul trebuie pozitionat intr-un unghi superior de 30 de grade.
• administrarea parenterala de lactuloza pentru a reduce efectele amoniacului.

Monitorizara cardiocirculatorie

• administrarea de fluide parenteral
• controlul instalarii bacteriemiei sau sepsisului
• controlul hipotensiunii - dopamina sau adrenalina
• plasarea unui cateter Swan-Ganz pentru administrare de albumina.

Monitorizarea insuficientei renale prin hemofiltrare veno-venoasa.

Monitorizarea coagulopatiei

• administrarea de plasma congelata, crioprecipitate de fibrinogen
• administrare de factor VIIA recombinat
• transfuzie de trombocite.

Terapia intoxicatiilor

• acetaminofenul se trateaza cu N-acetilcisteina
• intoxicatia cu ciuperci otravitoare se trateaza cu penicilina G intavenoasa, silimarina si carbune.

Tratamentul chirurgical presupune transplantul hepatic.
Daca acesta nu este disponibil imediat se poate adopta ficatul artificial. Acesta este o masura pe termen scurt care duce la supravietuire daca este urmat de un transplant sau ficatul isi reinstaureaza functia singur.

Dispozitivul numit ficat artificial poate fi clasificat in doua categorii majore: bioartificial si non-biologic.
Ficatul bioartificial este constituit dintr-un dispozitiv de dializa cu hepatocite porcine care umplu niste spatii extracapilare. Singele pacientului traverseaza spatiile capilare si este filtrat si detoxifiat de aceste hepatocite.
Ficatul non-biologic reprezinta dispozitive de hemodializa, hemofiltrare, hemoperfuzie cu carbune, plasmafereza si transfuzii, extracorporeale.

Dieta presupune nutrizarea parenterala cu cantitati adecvate de glucoza pentru a evita hipoglicemia. Este importanta restrictia de proteine la 0,6 g/kg pe zi.

Profilaxia infectiilor si terapie:

• supraveghere periodica prin culturi de singe
• terapia antibiotica empirica cu spectru larg de actiune trebuie initiata daca encefalopatia progreseaza, apar semne de SIRS si hipotensiune persistenta.
• fluconazole este prima alegere
• daca este o infectie de cateter se administreaza vancomicina.

Prognostic
Prognosticul depinde de cauza insuficientei hepatice si de aparitia complicatiilor.
In hepatitele virale 50-60% din pacienti supravietuiesc.
In cazul insuficientei prin acetaminofen mortalitatea se datoreaza mai ales instalarii comei hepatice si a acidozei metabolice.

Masuri de prevenire

Cea mai buna metoda de prevenire a insuficientei hepatice este reducerea riscului de aparitie a cirozei sau hepatitei.

 

Iata cateva sfaturi pentru prevenirea acestor afectiuni:

• Faceti vaccinul impotriva hepatitei A si B sau o injectie cu imunoglobulina.
  
• Adoptati o dieta corespunzatoare care sa includa alimente din toate grupele.
  
• Consumati alcool cu moderatie. Evitati alcoolul cand luati paracetamol.
  
• Practicati o buna igiena. Intrucat mainile nespalate sunt responsabile pentru transmiterea microbilor, spalarea riguroasa a acestora este absolut necesara dupa folosirea toaletei. De asemenea, spalati-va mainile inainte de a atinge alimentele.
  
• Nu folositi in comun obiecte de toaleta precum periuta de dinti sau lama de barbierit.
  
• Daca doriti sa va faceti un tatuaj sau un body piercing, asigurati-va ca echipamentul este aseptic (lipsit de microorganisme ce pot provoca boli, sterilizat).
  
• Protejati-va in timpul contactului sexual.