Ciroza biliara primitiva

Ciroza biliara primitiva (CBP) este o boala hepatica, mai frecventa la femei, caracterizata printr-o colestaza intrahepatica, ce duce la distrugerea progresiva a canalelor biliare si la ciroza. Boala se manifesta prin prurit ce preceda aparitia unui icter de lunga durata, insotit de pusee de febra.

Leziunile hepatice arata ca ciroza biliara primitiva corespunde unei perturbari in trecerea bilei in interiorul ficatului, datorita unei colestaze.

Colestaza reprezinta diminuarea si uneori oprirea totala a fluxului lichidului biliar, ai carui constituenti pot reflua in cele din urma in sange. Caile biliare, mai exact canaliculele interlobulare, sunt conducte ce colecteaza bila secretata de celulele hepatice. Ele converg, formand canalele biliare propriu-zise, care transporta bila in interiorul vezicii biliare, unde este depozitata pentru a fi utilizata de catre intestine.

Cauza cirozei biliare primitive este necunoscuta, dar datorita prezentei anticorpilor, este considerata a fi o boala autoimuna. Alte etiologii, precum agentii infectiosi, nu sunt complet excluse. 

Ciroza biliara primitiva este o boala rara ce afecteaza indeosebi femeile (90%) cu varste intre 40 si 60 ani. Incidenta bolii este de 5 la 100.000, similara in diferite regiuni ale lumii.

Ciroza biliara primitiva are o evolutie lenta, ce poate fi incetinita cu ajutorul medicatiei, in special daca tratamentul este instituit prompt. In stadiu avansat, boala poate duce la complicatii grave si la insuficienta hepatica. In acest caz, un transplant hepatic poate fi singura alternativa pentru a imbunatati si a prelungi viata pacientului.

Semne si simptome

Ciroza biliara primitiva este mult timp asimptomatica (nu antreneaza niciun simptom sau semn), ci se manifesta doar prin cresterea unei varietati de enzime (fosfataze alcaline) in sange.

Principalele simptome ale cirozei biliare primitive sunt oboseala si pruritul (mancarimi).
Se pot observa:

• prurit (mancarimi) ce preceda aparitia unui icter (ingalbenirea pielii)
• icter colestatic (datorat stagnarii bilei, care reflueaza in sange). Icterul se explica prin prezenta bilirubinei in piele, desi in mod normal ea se gaseste in bila.
• unii pacientii prezinta xantelasma si xantoame (depozite de colesterol in piele, in special in palmele mainilor, talpi, incheietura mainii si glezna).

In absenta unui tratament, alte simptome pot sa apara: edeme, ascita (acumularea de lichid in cavitatea peritoneala), hemoragie digestiva.

Alte patologii sunt asociate:

• tiroidita Hashimoto
• poliartrita cronica evolutiva
• sindromul Sjögren (diminuarea secretiilor lacrimale, nazale si a cantitatii de saliva) – in 20% din cazuri
• acidoza tubulara renala
• sclerodermie

Cauze

Majoritatea datelor sugereaza ca ciroza biliara primitiva este o boala de origine autoimuna. Inflamatia initiala se caracterizeaza prin prezenta limfocitelor T – un tip de globule albe ce identifica si protejeaza organismul impotriva bacteriilor si ciupercilor. Limfocitele T invadeaza si distrug celulele epiteliale din mucoasa cailor biliare.

Dar, nu au fost diagnosticate cazuri de ciroza biliara primitiva la copii, desi bolile autoimune survin de obicei in copilarie. In plus, ciroza biliara primitiva nu raspunde la medicamentele imunosupresoare. Din aceste motive, cercetatorii cred ca alti factori sunt implicati in declansarea bolii. Factorii genetici si cei de mediu (bacterie, virus sau parazit) predispun la aparitia cirozei biliare primitive.

Exista si o forma congenitala, datorata unei atrezii (ocluzie partiala sau totala) a cailor biliare in interiorul ficatului. Pacientii cu acest tip de afectiune au o greutate si o statura mai mica decat cea normala si prezinta un retard psihomotor asociat unor malformatii multiple.

Diagnostic

La examenul fizic se observa o hepatomegalie (cresterea in volum a ficatului, a carui consistenta este crescuta). Se constata de asemenea o splenomegalie (cresterea in volum a splinei).

Analiza sangelui pune in evidenta cresterea nivelului de bilirubina. De asemenea, nivelul de colesterol, de lipide totale si de fosfataze alcaline este crescut. Ceruloplasmina – glicoproteina de origine hepatica, prezenta in plasma sangvina la un nivel normal de  27 - 37 mg/100 ml – este marita.

Concentrarea de imunoglobuline M (IgM) este in majoritatea cazurilor crescuta. Aproximativ 90% din pacienti prezinta anticorpi impotriva unor proteine specifice; iar 90% prezinta anticorpi antinucleari.

In unele cazuri, se evidentiaza cu ajutorul examenelor complementare (radiografie, osteodensitometrie) prezenta osteoporozei, ce semnaleaza demineralizarea osoasa.

Fracturile osoase si osteodistrofia (aparitia malformatiilor osoase) fac de asemenea parte din tabloul  clinic al cirozei primitive biliare.

Tratament

Tratamentul cirozei biliare primitive este mai putin eficient in cazul unui diagnostic tardiv. In ciuda studiilor intense, terapia medicamentoasa nu are un impact puternic in progresia cirozei biliare primitive.

Tratamentul are drept obiectiv incetinirea evolutiei bolii, reducerea simptomelor si prevenirea complicatiilor.

Tratamentul bolii

Acidul ursodeoxicolic (UDCA) - Utilizat in mod obisnuit in tratamentul litiazei biliare, UDCA poate reduce inflamatia. Desi nu vindeca ciroza biliara primitiva, acidul ursodeoxicolic poate prelungi viata daca este administrat prompt. Este mai putin eficient in cazul leziunilor hepatice avansate si nu reduce oboseala, principalul simptom al cirozei biliare primitive. Reactiile adverse sunt diareea si uneori, dificultatile la deglutitie.

Transplantul hepatic trebuie luat in considerare in cazul complicatiilor sau a simptomelor ce deterioreaza in mod considerabil calitatea vietii: principalele indicatii sunt hiperbilirubinemia > 80 µmol/L, aparitia unei ascite sau a edemelor.

Tratamentul simptomatic

Colestiramina si colestipol – aceste medicamente reduc nivelul ridicat de colesterol si diminueaza pruritul, dar prezinta si efecte adverse.
Rifampicina – medicament prescris la persoanele care nu tolereaza efectele adverse ale colestiraminei.
Antagonistii opioizi – aceasta clasa de medicamente poate reduce pruritul cauzat de ciroza biliara primitiva.
Transplantul hepatic – poate fi singura optiune pentru pacientii cu prurit persistent, refractar la tratament.

Prevenirea complicatiilor

Osteoporoza - Pacientii cirotici trebuie sa ia vitamine (A, D, B 12 si K), calciu si fier  pentru a preveni osteoporoza (pierderea masei osoase), o complicatie comuna a cirozei biliare primitive. Se recomanda cel putin 1.500 mg de calciu si 1.000 UI (unitati internationale) de vitamina D zilnic. La fel de importante pentru prevenirea osteoporozei sunt si renuntarea la fumat si exercitiile fizice.

Carentele vitaminice – Vitamina K pe cale injectabila si suplimentele de A, D si E sunt recomandate.

Fenomenul Raynaud – Masurile de auto-ingrijire sunt deseori eficiente si sunt recomandate ca prim tratament. Acestea includ mentinerea unei temperaturi corporale ridicate si protejarea extremitatilor impotriva frigului. Daca aceste masuri nu au efectul scontat, medicul va prescrie un vasodilator – un medicament care creste calibrul vaselor mici si imbunatateste circulatia.