Diverticul perforat

Diverticuloza reprezintă prezența diverticulilor la nivelul peretelui intestinului gros, sigmoidul fiind principala localizare a acestora. 80-85% dintre pacienți sunt asimptomatici pe tot parcursul vieții, iar în 5% dintre cazuri apare diverticulita (inflamația diverticulilor), cea mai frecventă formă de manifestare. Există mai multe teorii referitoare la relația diverticulită – diverticul perforat. (1), (2)

Perforațiile pot varia de la dimensiuni foarte mici (microperforații) la leziuni mari, asociate cu instabilitate hemodinamică și risc ridicat pentru pacient. Diverticulita se clasifică în 4 grade, primele două fiind perforații localizate, iar ultimele două perforații libere. Tratamentul cuprinde antibiotice, îndepărtarea chirurgicală a segmentului afectat, precum și alte proceduri chirurgicale, în funcție de forma de manifestare. (1), (2)

Cauze, factori de risc și patogenie

Factorii de risc pentru diverticul perforat:

• Aportul scăzut de fibre din dietă
• Vârsta
• Obezitatea
• Lipsa activității fizice
• Fumatul
• Constipația
• Dieta bogată în carne roșie și lactate bogate în grăsimi
• Consumul de antiinflamatoare non-steroidiene
• Factori genetici (1), (3)

Dieta scăzută în fibre determină încetinirea tranzitului gastrointestinal, ceea ce determină modificări ale motilității intestinului. Presiunea crește la acest nivel, producând apariția unor regiuni de herniere a peretelui intestinal. Diverticulii de la nivelul intestinului gros sunt diverticuli de pulsiune sau falși, deoarece nu cuprind toate straturile peretelui, ci doar mucoasă, musculara mucoasei și peritoneu. (1)

Mecanismul prin care apar diverticulii perforați nu a fost complet elucidat, însă se consideră că poate fi asociat cu modificarea motilității intestinale, contracții anormale, hipercontractilitate și relaxare deficitară, dereglări ale micro mediului colonic. Consumul de antiinflamatoare non-steroidiene este asociat cu diverticulita complicată, iar narcoticele opioide cu un risc ridicat de diverticulită perforată. (2)

Teoriile referitoare la relația diverticul perforat – diverticulită:

• Diverticulita apare în urma perforației unui diverticul
• Diverticulita apare din cauza unei obstrucții a diverticulului, determinând distensia acestuia și, în final, perforația (1)

Diverticulita se clasifică (după Hinchey) în:

• Gradul 1 – necomplicată, diverticulită cu flegmon pericolic sau abces mic pericolic
• Gradul 2 – complicată, diverticulită cu abces pelvic, abdominal sau retroperitoneal
• Gradul 3 – diverticulită cu peritonită purulentă generalizată
• Gradul 4 – diverticulită cu peritonită generalizată fecaloidă (1)

Gradul 1 și gradul 2 Hinchey sunt perforații diverticulare localizate, de obicei microperforații, în timp ce gradul 3 și gradul 4 sunt perforații diverticulare libere. (1)

Pacienții tineri, de sex masculin prezintă forme mai severe de diverticul perforat. Factorii de risc pentru recurență sunt: istoric familial de diverticulită, lungimea colonului afectat, prezența unui abces retroperitoneal. Imunosupresia reprezintă un factor de risc pentru apariția perforației libere și necesitatea chirurgiei de urgență. (1)

Semne și simptome

Diverticulul perforat debutează tipic, este acut sau subacut, prezentarea la spital având loc în medie la 2 zile de când au început manifestările clinice. Pacienții se prezintă cu durere în cadranul abdominal inferior stâng, însă această localizare poate varia. Durerea este constantă și se agravează la mișcare. (1), (3)

Alte manifestări sunt:

• Constipație sau diaree
• Febră
• Frison
• Simptome urinare din cauza inflamației în apropierea vezicii urinare sau a unei fistule colovezicale
• Rar, sângerare rectală
• Greață (1), (3)

În cazurile severe de diverticul perforat pacientul este instabil hemodinamic. Prezența fistulelor poate fi semnalată de fecalurie (materii fecale în urină), pneumaturie (aer în urină), piurie (puroi în urină) sau exteriorizarea materiilor fecale prin vagin. Distensia abdominală și constipația pot indica o obstrucție a colonului. (3)

Diagnostic clinic și paraclinic

Examenul clinic poate releva

• Masă abdominală inflamatorie, rigiditate în cadranul abdominal inferior stâng
• Semne de iritație peritoneală difuză
• Când pacientul prezintă ileus, abdomenul poate fi destins (1)

Testele de laborator indică prezența leucocitozei și creșterea proteinei C reactive. Diagnosticul este stabilit prin tomografie computerizată (CT), care identifică și localizarea și estimează severitatea, precum și complicațiile. (1), (2)

Diagnosticul diferențial se realizează cu:

• Apendicita
• Bolile inflamatorii intestinale
• Sindromul de colon iritabil
• Colita ischemică
• Cistita
• Endometrioza
• Sarcina ectopică
• Torsiunea de ovar
• Chistul ovarian rupt
• Boală inflamatorie intestinală
• Orice colită
• Cancerul de colon
• Colică biliară
• Obstrucția intestinală
• Pancreatita acută
• Litiaza renală
• Infecțiile de tract urinar (1), (3)

Tratament

Tratamentul pacienților cu diverticul perforat cuprinde antibioterapie și, în majoritatea cazurilor, chirurgie. Diverticulita necomplicată (gradul 1 Hinchey) poate fi tratată conservator (antibiotice, dietă). În stadiul II Hinchey, abcesul poate fi drenat percutan. Atunci când riscul de recurență a diverticulitei complicate este ridicat, se preferă intervenția chirurgicală. În cazul prezenței fistulelor, tratamentul inițiat se realizează cu antibiotice și repaus intestinal, iar apoi are loc tratamentul chirurgical. Stadiile Hinchey 3 și 4 trebuie tratate chirurgical de urgență. Segmentul afectat este îndepărtat, însă nu se înlătură și diverticulii prezenți în alte regiuni ale intestinului gros, de aceea, pot să mai apară episoade de diverticulită în anii următori. (1)

Recomandări pentru pacienți

Este recomandată realizarea unei colonoscopii la 6 săptămâni de la un episod de diverticulită tratată conservator. (1)