Cancerul de colon

Cancerul de colon este in prezent cea mai frecventa afectiune maligna digestiva din Europa si Statele Unite si a doua cauza in lume de mortalitate prin cancer (prima este cancerul de san la femei, iar la barbati prima este cancerul de plaman).

Incidenta acestei afectiuni este de aproximativ 500.000 de cazuri anual, insa aceasta prezinta o mare variabilitate geografica, cu valori mari in tarile cu statut socio-economic crescut, lucru pus atat pe seama alimentatiei cat si pe componenta genetica.

Cancerul de colon este in principal intalnita la varstnici, riscul cel mai mare aparand dupa varsta de 50 de ani.

Patogeneza

Majoritatea cancerelor de colon se formeaza din leziuni adenomatoase. In anul 1990 Fearon si Vogelstein au explicat modelul de dezvoltare a acestei neoplazii prin descrierea evolutiei unei celule epiteliale normale, care in urma unor modificari genetice succesive, devine adenom si apoi carcinom.
Conform acestei explicatii, adenoamele sunt leziuni premaligne, cu potential de malignizare, spre deosebire de polipii inflamatori, juvenili s.a.

Pentru sustinerea teoriei conform careia exista o relatie directa intre adenom si cancer, exista mai multe argumente:

• Exista o directa proportionalitate intre numarul mare de cancere colonice si polipi adenomatosi in regiunile geografice cu prevalenta crescuta
• Pacientii diagnosticati cu polipi adenomatosi au avut un risc mai mare de dezvoltare a altor adenoame sau a cancerului colonic, spre deosebire de pacientii fara polipi adenomatosi
• Dezvoltarea adenoamelor si a cancerului de colon au o componenta ereditara comuna
• Rezectia polipilor adenomatosi in timpul colonoscopiei scade probabilitatea dezvoltarii cancerului de colon.

Polipii adenomatosi

Polipii reprezinta leziuni displazice, iar in aceasta categorie intra atat polipii benigni, adica adenoamele, cat si polipii malignizati, adica adenoame care contin celule neoplazice.

Polipii adenomatosi sunt definiti macroscopic ca leziuni protruzive in lumenul colonic, putand avea forma pediculata sau sesila. Diferentierea dintre cele doua forme este data de existenta sau nu a pediculului si de baza de implantare la nivelul mucoasei colonice. Din punct de vedere histologic, polipii neoplazici se impart in functie de morfologia glandulara, in formatiuni tubulare (aspect arborescent), formatiuni viloase (aspect digitiform) si formatiuni tubulo-viloase.

Cele mai frecvente sunt adenoamele tubulare, reprezentand aproximativ 70-80% din totalul polipilor adenomatosi.

Dimensiunea polipului este un criteriu foarte important atat pentru morfologia acestuia, cat si pentru transformarea maligna: cu cat acesta este de dimensiuni mai mari, cu atat mai mare este probabilitatea de a fi vilos si de a contine o componenta neoplazica.

Se considera ca polipii cu diametru mai mare de un cm au o probabilitate mare de a fi malignizati, de aceea se recomanda rezectia acestuia in momentul descoperirii acestora la colonoscopie.
Se estimeaza ca durata necesara unui polip adenomatos pentru a deveni clinic semnificativ este de aproximativ cinci ani.

Este foarte important ca in timpul colonoscopiei sa se vizualizeze intregul colon in momentul descoperirii unei astfel de leziuni, deoarece foarte frecvent sunt descrise leziuni sincrone.

Transformarea epiteliului colonic normal intr-unul adenomatos, iar ulterior in formatiune maligna parcurge mai multe etape, desfasurate de-a lungul unei perioade lungi de timp, initiindu-se de la o celula epiteliala colonica.
Mutatiile genetice sunt responsabile atat de stimularea proliferarii celulare, prin modificari la nivelul protooncogenelor, cat si de inhibitia apoptozei, printr-un mecanism de alterare a genelor de supresie tumorala si de asemenea de modificari la nivelulul genelor anti-mutatoare, gene responsabile de repararea mutatiilor aparute pe parcursul replicarii. Prin aceste mecanisme, celula canceroasa este in avantaj fata de celulele epiteliale din vecinatate, producandu-se clona neoplazica. Pe parcursul expansiunii clonale, celulele canceroase pot suferi mutatii noi, responsabile eventual de selectia unei clone cu potential de invazivitate.

Cele mai importante gene responsabile de patogeneza cancerului de colon sunt impartite in trei mari categorii:

• Proto-oncogenele care controleaza proliferarea celulara (oncogena K-ras)
• Anti-oncogenele care sunt responsabile de supresia tumorala (APC si p53)
• Anti-mutatoare care sunt implicate in repararea mutatiilor survenite in cursul replicarii (hMSH2, hMLH1, hMLH2)

Mecanismele carcinogenetice sunt explicate prin stabilitatea microsatelitor (proto-oncogenele si antioncogenele), dar si prin existenta unor mutatii la nivelul genelor anti-mutatoare, care determina instabilitatea microsatelitor. Cel mai bun exemplu pentru acest mecanism este sindromul Lynch, care presupune dezvoltarea cancerului ereditar non-polipozic (sindrom Lynch I) sau varianta in care se pot adauga si alte cancere, atat digestive cat si extradigestive (sindrom Lynch II).

Polipii malignizati

Polipii adenomatosi prezinta prin definitie un anumit grad de displazie. Se noteaza trei grade:

• Displazie usoara
• Displazie medie
• Displazie severa

Exista situatii in care un polip sa contina toata gama histologica de displazie, de la displazie usoara la severa, situatie in care acesta este definit histologic in functie de cel mai inalt grad de displazie.
In momentul in care apar celule maligne in structura polipului, atunci se discuta despre trei categorii histologice diferite, care prezinta o abordare clinica diferita:

• Polipi cu carcinom in situ - contin celule degenerate neoplazic care se dezvolta in interiorul criptelor si nu afecteaza membrana bazala.
• Polipi cu carcinom intramucosal - prezinta focare degenerate malign care depasesc membrana bazala, dar nu depasesc lamina proprie a mucoasei.
• Polipi maligni - presupun existenta a cel putin unui focar de celule maligne care au depasit musculara mucoasei. Aceasta categorie poarta denumirea de polip cu carcinom invaziv.

In prezent polipii adenomatosi sunt clasificati in:

• Polipi cu displazie usoara sau medie: polipi cu displazie low-grade
• Polipi cu displazie severa sau carcinom in situ: displazie high-grade

Este important de mentionat ca atat polipii cu carcinom in situ cat si cei cu carcinom intramucosal nu au potential metastatic, intrucat nu exista limfatice in mucoasa de deasupra muscularei mucoasei.

Etiologia cancerului de colon

Etiologia cancerului de colon este asemanatoare ca mecanism etiologic tuturor cancerelor si presupune o interactiune intre predispozitia genetica, conditii predispozante individuale (varsta, antecedente personale patologice de adenoame sau cancer de colon s.a.) si factorii de mediu (sedentarism, alimentatie, fumat s.a.).

Factorii de risc pentru aparitia cancerului de colon sunt:

• Predispozitia genetica
• Cancerul de colon ereditar non-polipozic
• Antecedente heredo-colaterale de cancer de colon (cazuri de cancer in familie)
• Antecedente personale patologice de adenoame sau cancer de colon
• Varsta peste 50 de ani
• Alimentatia: dieta hipercalorica, hiperlipidica, hiperproteica
• Boli inflamatorii intestinale (boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragica)

Factori cu potential rol protector sunt:

• Medicamentele (antiinflamatoarele non-steroidiene, estrogenii)
• Activitatea fizica
• Index de masa corporala normal
• Alimentatia bogata in fibre vegetale, vitamine

Predispozitia genetica

Din numarul total de pacienti cu cancer de colon, aproximativ 25% prezinta istoric familial de boala, ceea ce sugereaza implicarea factorului genetic in aparitia neoplasmului de colon.

Cancerul de colon ereditar apare in urmatoarele forme:

Sindrom de polipoza adenomatoasa familiala
Acest tip de cancer de colon este caracterizat de dezvoltarea progresiva a numerosi polipi adenomatosi in lumenul colonic, de ordinul sutelor sau miilor. Clinic, boala poate fi mult timp asimptomatica pana dupa varsta de 40 de ani, moment in care probabilitatea de malignizare este deja mare. Din aceasta cauza, este bine sa se inceapa testarea in jurul varstei de 10-12 ani la pacientii cu polipoza adenomatoasa familiala, cu recto-sigmidoscopie in care sa se preleveze probe histologice cu scopul identificarii modificarilor adenomatoase.

Standardul de diagnostic este reprezentat de testarea genetica, insa aceasta varianta nu este intotdeauna disponibila. Daca se identifica leziunile adenomatoase, recomandarea este sa se programeze interventia chirurgicala in scop profilactiv, in jurul varstei de 20 de ani, care consta in proctocolectomie totala cu anastomoza ileo-anala si rezervor ileal in „J” (se scoate intregul colon cu rect).

Cancer colo-rectal ereditar non-polipozic
Acest tip de cancer este caracterizat din punct de vedere clinic de aparitia la varste mai mici de 50 de ani, cu localizare predominant proximala si asocierea frecventa a altor cancere primare. Pentru identificarea pacientilor cu cancer de colon ereditar non-polipozic s-au elaborat criteriile Amsterdam:

• unul din subiectii afectati e ruda de gradul I cu ceilalti doi inruditi, cu cancer
• exista cel putin doua generatii succesive afectate
• cel putin unul dintre subiectii afectati a fost diagnosticat inainte de varsta de 50 de ani
• absenta fenotipului de polipoza familiala ereditara in toate cazurile
• diagnostic histopatologic in toate cazurile.

Odata identificati, pacientiilor li se recomanda efectuarea colonoscopiei anual sau la doi ani incepand cu varsta de 20-15 de ani sau cu 10 ani mai devreme decat varsta la care a aparut la cel mai tanar membru al familiei afectat.

Cancer colo-rectal familial (cea mai frecventa forma)

Conditii predispozante individuale

Din aceasta categorie fac parte:

• varsta peste 50 de ani
• obezitatea
• antecedente personale patologice de adenoame sau cancere de colon
• boli inflamatorii colonice

Factorii de mediu

Asa cum s-a mentionat anterior, s-au identificat atat factori de risc, cat si factori protectori.

Dieta: factori de risc sunt alimentatia hiperlipidica, consumul de carne rosie, alimentatia hipercalorica. S-a demonstrat o legatura directa intre obezitate si riscul de cancer de colon. Motivul pentru care carnea rosie este considerata un factor de risc pentru cancerul de colon este ca aceasta, in urma procesarii termice, determina formarea aminelor heterociclice. Factorii protectori din dieta sunt legumele si fructele, calciul, vitaminele anti-oxidante, folatii. Se considera ca mecanismul prin care calciul este factor protector este legarea acizilor biliari, realizand astfel blocarea contactului dintre acestia si mucoasa colonica. Antioxidantii inhiba carcinogeneza prin neutralizarea radicalilor liberi

Medicamentele: dintre AINS si-au demonstrat eficienta aspirina si celecoxibul, acesta din urma fiind aprobat ca tratament adjuvant pentru pacientii adulti cu polipoza familiala ereditara.

Modul de viata: s-a demonstrat ca activitatea fizica scade riscul de aparitia a cancerului de colon cu aproximativ 40%.

Fumatul: creste riscul de aparitie a adenoamelor si creste riscul de recurenta post-polipectomie a adenoamelor de colon.

Diagnostic

Diagnosticul clinic

Cancerul de colon poate fi asimptomatic foarte mult timp, producand simptome alarmante tardiv in evolutia bolii, in acest fel pacientul fiind foarte frecvent diagnosticat in stadii avansate.

Simptomele sunt variabile in functie de sediul leziunii, de dimensiunea tumorii, de existenta sau nu a invaziei regionale sau la distanta.

Colonul este impartit in colon drept si colon stang din punct de vedere anatomic si embriologic. Colonul drept cuprinde cecul, colonul ascendent, flexura hepatica si doua treimi proximale din colonul transvers. Colonul stang cuprinde treimea distala a colonului transvers, flexura splenica, colonul descendent si sigmoidul.

Din totalul cancerelor de colon, aproximativ 45% sunt localizate la nivelul rectului, 25% sunt localizate la nivelul colonului sigmoid, 5% la nivelul colonului transvers si aproximativ 25% la nivelul colonului drept.
Pentru ca materiile fecale ajunse la nivelul colonului drept au o consistenta lichida, in situatia in care tumora este localizat la nivelul colonului drept, tumorile cresc de obicei pana la dimensiuni mari fara a determina simptome obstructive. Aceste tumori de obicei ulcereaza, in acest fel determinand sangerari mici, oculte clinic, nemodificand aspectul scaunului, dar ducand in timp la aparitia anemiei de tip feripriv, care se poate manifecta clinic prin fatigabilitate, palpitatii, angina pectorala s.a.

Tinand cont de aceste aspecte, este de inteles de ce este necesara investigatia colonoscopica a colonului drept la un adult cu anemie feripriva de etiologie neprecizata. Alte simptome posibile ale cancerului localizat la nivelul colonului drept sunt: febra (daca se necrozeaza tumora sau daca apar metastaze hepatice), durerea localizata (cand tumora creste semnificativ sau determina invazie in vecinatate), sangerare manifesta clinic, de obicei cu hematochezis cu sange inchis la culoare (pierderea de sange neinsotita de scaun).

In ceea ce priveste tumorile localizate la nivelul colonului stang, acestea se manifesta cel mai adesea cu simptome obstructive, deoarece materiile fecale care ajung la acest nivel au consistenta solida: dureri abdominale in flancul stang sau fosa iliaca stanga, meteorism abdominal, barborisme. Pentru aceasta localizare s-a descris „fenomenul Koenig” ca manifestare a subocluziei, caracterizat de constipatie, dureri abdominale, balonari, urmate de necesitatea imperioasa de eliminare de scaun, urmata de disparitia pentru o perioada a manifestarilor abdominale. Tumorile de colon stang determina mai frecvent decat cele de colon drept sangerari evidente clinic, cu sange rosu sau cheaguri.

Datorita particularitatii anatomice (colonul stang este mai ingust, deci nu permite cresterea mare in dimensiuni a tumorii) tumorile localizate in colonul stang sunt de regula diagnosticate mai precoce decat cele din colonul drept, avand din aceasta cauza un prognostic mai bun.

Atunci cand localizarea neoplaziei este rectala, simptomele pot fi: rectoragie, tenesme rectale, prurit anal, tulburari de tranzit (alternanta diaree-constipatie). Cel mai frecvent pacientul se prezinta la medic din cauza sangerarilor.
Este foarte important de mentionat ca sangerarea rectala este asociata frecvent cu boala hemoroidala, motiv pentru care diagnosticul adevaratei surse de sangerare poate fi intarziat foarte mult. Din acest motiv, se recomanda ca prim gest tuseul rectal si apoi colonoscopia, in fata unei rectoragii sau a unui hematochezis.

Diagnosticul paraclinic

Explorari imagistice
Principala investigatie efectuata in scopul screeningului cancerului de colon este colonoscopia, standardul de aur in explorarea colonului, cu o rata de succes de peste 95%.

Colonoscopia ofera un grad inalt de acuitate imagistica, prin precizia sistemului optic si prin posibilitatea de marire a imaginii, atat prin mijloace optice, cat si electronice.
Avantajul principal al colonoscopiei este ca aceasta permite prelevarea de probe histologice pentru examinare anatomo-patologica, spre deosebire de alte metode de investigatie.
Colonoscopia prezinta insa si contraindicatii: abdomenul acut, infarctul miocardic recent, afectiuni respiratorii severe, instabilitate hemodinamica.
Dezavantajele colonoscopiei sunt disconfortul fizic si psihic al pacientului, care insa poate fi inlaturat prin utilizarea sedarii cu Midazolam (Dormicum) sau Propofol si obligativitatea pregatirii in prealabil, prin ingestia unei solutii de tip polietilenglicol (PEG) - electroliti, care este un laxativ osmotic.

O alternativa la colonoscopia totala este irigografia (clisma baritata efectuata cu contrast simplu sau dublu). In prezent aceasta metoda reprezinta o metoda de rezerva in evaluarea colonului din cauza limitelor sale in vizualizarea leziunilor polipoide de mici dimensiuni.
Astfel, irigografia are trei indicatii:

• Esecul colonoscopiei de a vizualiza intregul colon
• Evaluarea preoperatorie a colonului supraiacent unei stenoze care nu poate fi depasita cu colonoscopul
• Refuzul pacientului de a efectua colonoscopia

In prezent exista o alta alternativa la colonoscopie: colografia CT, utilizata mai ales in procedurile de monitorizare. Dezavantajele acestei investigatii sunt: iradierea pacientului, costul investigatiei, necesitatea pregatirii pacientului prin ingestia de solutii tip PEG la fel ca si in cazul colonoscopiei. Dezavantajul principal care o diferentiaza de colonoscopie este insa imposibilitatea prelevarii de biopsii din leziunile descoperite si imposibilitatea efectuarii unor manevre terapeutice.

Pentru stadializarea bolii este necesar sa se efectueze in prealabil o evaluare imagistica care sa evidentieze existenta extensiei loco-regionale a leziunii si prezenta metastazelor. In acest scop, cele mai utilizate sunt ecografia abdominala, tomografia computerizata abdominala sau abdomino-pelvina, imagistica prin rezonanta magnetica si radiografia pulmonara.

Evaluarea bio-umorala
Singurul marker tumoral utilizat este antigenul carcino-embrionar (CEA), insa nici acesta nu este foarte eficient intrucat are o specificitate redusa, acesta aparand si in alte boli maligne, dar si in unele afectiuni benigne si are si o sensibilitate redusa. Aceste aspecte fac ca antigenul carcino-embrionar sa nu fie utilizat in screeningul cancerului de colon.

Prognosticul cancerului de colon

Este foarte important sa se stabileasca stadializarea cancerului de colon pentru orientarea in tratamentul afectiunii. Stadializarea finala se poate face doar in urma interventiei chirurgicale si dupa examinarea anatomo-patologica a piesei de rezectie si a ganglionilor regionali.

Clasificarea TNM

T= tumora
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata.
T0 – fara evidenta tumorii primare.
Tis – carcinom in situ.
T1, 2, 3, 4 – cresterea marimii si/sau a invaziei locale a tumorii primare.

N = adenopatii (invazia ganglionara)
Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0 – fara invazie în ganglionii regionali
N1, 2, 3 – afectarea progresiva a ganglionilor limfatici.

M = metastaze
Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 – fara metastaze la distanta
M1 – cu metastaze la distata

Stadiul I: ToNoMo
Stadiul II: T2N1Mo
Stadiul III: T3 N2 Mo
Stadiul IV: T4 N3 M1

Prognosticul cancerului de colon s-a imbunatatit in ultimii ani, insa in ciuda progreselor inregistrate, supravietuirea totala la cinci ani a pacientilor este de aproximativ 62%. De mentionat este insa ca prognosticul bolii depinde foarte mult de stadiul bolii.

Screeningul cancerului de colon

Screeningul inseamna monitorizare si acesta se adreseaza populatiei asimptomatice care prezinta un risc standard sau crescut de a dezvolta boala. Acesta este stratificat pe grupe de risc, modalitatile de investigare fiind adaptate probabilitatii pacientului de a dezvolta boala.

Motivele pentru care se considera necesara efectuarea screeningului in ceea ce priveste cancerul de colon sunt:

• Este o afectiune frecvent intalnita, cu o evolutie potential letala daca nu este diagnosticata si tratata in timp util
• Excizarea adenoamelor de colon previne continuarea evolutiei catre malignizare
• Testele efectuate in scop de screening sunt cost-eficiente si sunt larg disponibile

Screeningul se face prin colonoscopie in principal. Testul Hemocult permite identificarea hemoragiilor oculte in scaun. Acesta se adreseaza persoanelor asimptomatice cu scopul de a descoperi persoanele suspecte de a avea o leziune colonica, urmand a se efectua o colonoscopie pentru clarificarea diagnosticului.

Dezavantajul testului este dat de necesitatea opririi ingestiei de carne si a produselor cu continut crescut de fier in zilele dinaintea investigatiei.
Se recomanda efectuarea testului Hemocult anual, in general dupa varsta de 50 de ani. In prezent exista testul Hemocult II, mai modern, care nu necesita nicio pregatire speciala si are si o sensibilitate superioara testului Hemocult obisnuit.

Asa cum s-a mentionat anterior, populatia supusa screeningului poate fi impartita in doua categorii:

• Populatia cu risc standard: persoanele peste 50 de ani fara alti factori de risc. Aceasta categorie este recomandat sa faca colonoscopie la interval de 10 ani, incepand cu varsta de 50 de ani, metoda care a scazut incidenta cancerului de colon cu 50-90%.
• Populatia cu risc crescut: pacientii cu istoric familial sau ereditar de cancer de colon sau pacienti cu istoric personal patologic care predispune la aceasta afectiune. Pentru aceasta categorie screeningul se face la perioade mult mai scurte de timp, de exemplu 6 luni, in functie de ce decide medicul curant.

Tratament

Tratamentul pentru cancerul de colon depinde de stadiul bolii si de localizarea acesteia.
Tratamentul poate fi facut in scop curativ (interventia chirurgicala) sau tratament adjuvant sau paleativ in functie de situatie (chimioterapie si radioterapie).

Este foarte important ca medicul curant sa ia decizia terapeutica impreuna cu medicul anatomo-patolog. In cea mai mare parte a cazurilor diagnosticul si evaluarea initiala a polipilor este realizata de medicul care efectueaza explorarea endoscopica. Protocolul de tratament este creat de aprecierea macroscopica impreuna cu detalii de microscopie, cu scopul de a utiliza masuri terapeutice pe cat posibil minim invazive dar si de a evita subevaluarea procesului neoplazic.

Trebuie mentionat ca datorita anatomiei limfaticelor, rezectia endoscopica completa a polipilor cu carcinom in situ sau mucosal se considera a reprezenta vindecarea totala.
Problema cea mai mare este insa data de polipii maligni. Totusi, succesul este de peste 99% in cazul polipilor maligni pedunculati si de peste 98% in cazul polipilor maligni sesili.

Tratamentul chirurgical

Preoperator
Interventia chirurgicala reprezinta cea mai importanta metoda terapeutica a cancerului de colon deoarece ofera cea mai mare sansa de vindecare, de aceea in stadiile precoce ale bolii aceasta este singura modalitate terapeutica utilizata.

Exista situatii cand tratamentul chirurgical este asociat cu tratament adjuvant radio-chimioterapic, dar acest aspect depinde de stadiul si localizarea tumorii.
Pentru a stadializa o tumora este foarte important sa se foloseasca atat datele obtinute preoperator cat si cele obtinute postopertor. In ceea ce priveste investigatiile preoperatorii, acestea sunt investigatii imagistice realizate cu scopul de a gasi eventualele metastaze ganglionare sau la distanta, extensia loco-regionala a procesului malign dar si investigatii de laborator: analizele uzuale de sange sdar si HLG si CEA. De asemenea, pacientul este investigat clinic.

Este foarte important sa se stie istoricul pacientului si comorbiditatile acestuia. El poate prezenta simptome sugestive pentru boala: anorexie, scadere ponderala brusca, fara motiv aparent, febra.

Tuturor pacientilor care au acuzat rectoragii trebuie sa li se faca tuseu rectal.
In ceea ce priveste evaluarea imagistica preoperatorie, in prima faza se realizeaza o radiografie sau computer tomografie pentru ilustrarea plamanilor, din cauza frecventei metastazari la acest nivel. Cea mai buna metoda ar fi ultrasonografia endoscopica, insa disponibilitatea acestei interventii este destul de mica. O alta metoda foarte sensibila este imagistica prin rezonanta magnetica, foarte potrivita pentru evaluarea extensiei locale, insa dezavantajul principal este dat de costul mare al acestei interventii.

In cadrul evaluarii imagistice preoperatorii pentru cancerul de colon se efectueaza de asemenea evaluarea ficatului si a plamanului.
Pentru situatiile in care tumora determina stenoza de care colonoscopul nu poate trece, se recomanda efectuarea irigografiei in dublu contrast, colo-CT sau IRM.

Tratamentul chirurgical curativ

Efectuarea interventiei se bazeaza pe anatomia vasculara a colonului, tinand cont de extensia locala a procesului neoplazic. Interventia chirurgicala consta in rezectia tumorii si ligatura pediculilor vasculari corespunzatori si a ganglionilor limfatici loco-regionali. Exista o limita de siguranta oncologica, adica se considera ca o rezectie care depaseste cu un anumite numar de centimetri (aproximativ 5 cm, dar depinde de localizarea tumorii) locul in care a fost tumora si care rezeca ganglionii aferenti, este considerata a fi curativa.

In timpul laparotomiei este bine sa se efectueze examinarea intregului abdomen si sa se palpeze cu atentie intreg cadru colic.

Interventia chirurgicala este dictata de extinderea si localizarea tumorii. Astfel, pentru tumorile cu localizare cecala, la nivelul colonului ascendent sau flexurii hepatice, interventia chirurgicala de electie este hemicolectomia dreapta cu anastomoza ileo-transversa si rezectia ganglionilor limfatici mezenterici. In situatia in care tumora are localizare la nivelul colonului transvers proximal, atunci hemicolectomia dreapta se va extinde astfel incat sa includa segmentul vizat, in limite de siguranta oncologica. Daca tumora este localizata la nivelul colonului mediu si distal, se va efectua o anastomoza intre colonul ascendent si descendent sau se va face colectomie subtotala cu ileo-rectoanastomoza (se va scoate intregul colon, cu pastrarea rectului).

In ceea ce priveste tumorile de colon stang proximal, adica localizate la nivelul flexurii splenice si la nivelul colonului descendent, se practica hemicolectomia stanga cu colo-anastomoza. Tumorile cu localizare sigmoidiana pot fi tratate prin rezectie segmentara cu anastomoza termino-terminala.

In cazul tumorilor localizate la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene sau a rectului proximal si mediu, adica la o distanta de peste 6-8 cm de la linia cutaneo-mucoasa, se practica excizia pe cale anterioara, cu pastrarea rectului, realizarea unei anastomoze colo-rectale si excizia ganglionilor mezenterici si hipogastrici.

Tumorile cu localizare la nivelul rectului inferior si mediu, adica sub sase centimentri de linia ano-rectala, sunt dificil de operat din cauza particularitatii anatomice a rectului (acesta este situat retroperitoneal si este inconjurat de grasimea perirectala) si din cauza prezentei sfincterului anal. Tinand cont de aceste aspecte, interventia chirurgicala adresata tumorilor de la acest nivel este rezectia totala a rectului si mezorectului, cu colostoma stanga permanenta (se face o incizie la nivelul abdomenului prin care se va introduce un tub, conectat la o punga). Aceasta interventie este urmata de cele mai multe ori de traume psihice atat pentru pacient cat si pentru familia acestuia si de foarte multe ori pacientii refuza interventia. Se incearca pe cat posibil conservarea sfincterului anal, dar acest lucru nu poate fi realizat decat in cazul tumorilor aflate la peste patru centimentri de sfincterul anal.

In abordarea chirurgicala a cancerului de rect exista trei optiuni principale:

• Excizia locala - este utilizata in cazul tumorilor de rect inferior si uneori mediu, sub patru centimentri diametru, aspect polipoid, cu histologie bine diferentiata si stadiu incipient. In cazul in care tumora prezinta criteriile enumerate dar are si invazia muscularei (T2), atunci se va asocia radioterapia si chimioterapie adjuvanta
• Rezectia pe cale abdominala cu anastomoza colo-rectala - este utilizata in cazul tumorilor de rect superior si uneori pentru rect mediu.
• Rezectia totala pe cale abdomino-perineala - este utilizata in cazul tumorilor de rect inferior si uneori mediu care nu intrunesc criteriile pentru excizie locala.

Tratament chirurgical paleativ

Cancerul de colon are o particularitate si anume indicatia chirurgicala se pastreaza chiar in prezenta unor eventuale metastaze hepatice.
Indicatia chirurgicala priveste atat tumora primara, tratament efectuat in scop paleativ, cat si metastazele.
Scopul tratamentului chirurgical paleativ este de prevenire a instalarii complicatiilor cu risc vital: ocluzia intestinala produsa de cresterea tumorii, perforatia tumorii cu producerea peritonitei stercorale hiperseptice, anemie produsa de sangerarea tumorii s.a.

Interventia chirurgicala adresata metastazelor hepatice se poate efectua in situatia in care se indeplinesc anumite criterii de rezecabilitate: metastaze unice sau limitate la un singur lob, lipsa metastazarii extrahepatice, lipsa bolilor majore asociate s.a. In aceasta situatie, interventia chirurgicala poate fi insotita de chimioterapia intraarteriala adjuvanta, in incercarea de imbunatatire a prognosticului.

Motivele pentru care s-a hotarat sa se abordeze chirurgical aceste metastaze sunt speranta de viata mica in lipsa exciziei acestora (sub un an) si rezultatele promitatoare obtinute in urma acestei abordari terapeutice (in centrele cu experienta 30% supravietuire la cinci ani). Problema este ca maxim 10-20% dintre pacientii aflati in stadiul IV sunt apti pentru aceasta interventie.

Strategia terapeutica poste-operatorie se poate modifica in functie de extensia tumorii, de rezultatul piesei de rezectie analizata la laborator si de rezultatul evaluarii ganglionilor excizati.

Tratament adjuvant (radioterapia si chimioterapia)

Tratamentul adjuvant radioterapic este potrivit pentru cancerul rectal stadiile II si III, cu scopul prevenirii recidivelor post-operator, aceste recidive fiind estimate la 20-40% post rezectie cu scop curativ.
Raspandirea celulelor maligne este favorizata de doua particularitati anatomice ale rectului: lipsa seroasei si vascularizatia limfatica bogata de la acest nivel. Aceste particularitati sunt responsabile de necesitatea tratamentului adjuvant radioterapic, care are scopul de a distruge celulele tumorale restante la nivelul tesutului perirectal si la nivelul ganglionilor adiacenti.

Se considera ca tumorile de dimensiuni mari (T3-T4) sau cu histologie cu prognostic prost (cancerele slab diferentiate) necesita radioterapie preoperatorie, pe cand tumorile rezecabile in momentul diagnosticului (T2-T3) si fara histoogie nefavorabila necesita radioterapie post-operatorie.

Terapia dureaza aproximativ cinci saptamani, administrandu-se zilnic 2 Gy, cinci zile pe saptamana. Nu toti medicii considera potrivita aceasta temporizare, de aceea exista posibilitatea administrarii a 25 Gy in cinci sedinte efectuate pe parcursul a cinci zile preoperator.

Studiile au demonstrat ca exista o crestere a supravietuirii, dar nu atunci cand radioterapia singura este asociata cu tratamentul chirurgical, ci atunci cand se asociaza si chimioterapia. Din acest motiv, tratamenul tumorilor rectale in stadiul II si III presupune administrarea atat a radioterapiei, cat si a chimioterapiei.

Tratamentul adjuvant chimioterapic este potrivit pentru toate tumorile de colon cu invazie ganglionara (stadiul III), tumorile rectale incepand cu stadiul II si tumorilor de colon in stadiul II, dar cu risc mare de recidiva (stadiul T4, invazie perineurala sau venoasa, tip histologic slab diferentiat, tumora perforeaza sau e ocluziva s.a.).

Terapia chimioterapica adjuvanta este deosebit de importanta in preventia reaparitiei bolii, intrucat rata de recadere post-operatorie, in lipsa tratamentului adjuvant, este de 20-30 % pentru stadiul II si 50-70% pentru stadiul III.

Schema clasica de tratament, utilizata de mai bine de 50 de ani, consta in 5-fluoracil si acid folinic. Aceasta si-a demonstrat eficienta in timp. In prezent, desi se foloseste inca si aceasta schema de tratament, efectuata cinci zile pe saptamana si repetata timp de sase luni, au aparut noi agenti chimioterapici precum oxaliplatina, irinotecan, capecitabina, levamisol, bevacizumab.
Oxiplatina este inrudita cu cisplatinul, fiind derivata din platina, dar difera toxicitatea, modificandu-se in acest fel si indicatiile de tratament. Ea nu are toxicitate renala sau hematologica semnificativa, dar are toxicitate nervoasa periferica.

Dat fiind faptul ca studiile au demonstrat eficacitatea combinatiei dintre oxiplatina si 5-fluoracil, in prezent schema FOLFOX4 (oxiplatin+ f-fluoracil+leucovroin) tinde sa fie cea mai utilizata schema in tratamentul adjuvant in cancerul de colon stadiile II si III si in tratamentul paleativ al cancerului de colon metastatic. Se recomanda ca initierea tratamentului sa se realizeze in primele sase saptamani dupa interventia chirurgicala.

Irinotecanul este un derivat de topoizomeraza si este in prezent o alternativa pentru tratamentul paleativ al cancerului de colon metastatic, care se utilizeaza si impreuna cu f-fluoracil si leucovorin.
Capecitabina are un avantaj net si anume cel al administrarii orale, putandu-se mentine o concentratie sanguina constanta a substantei active si este un pro-drog de 5-fluoracil.
Lemavisolul si-a demonstrat eficienta in tratamentul adjuvant al cancerului de colon mai ales in stadiul III, asociat cu 5-fluoracil.

Tratamentul pentru cancerul de colon cu metastaze

Acest tip de tratament este paleativ si se adreseaza formelor de cancer de colon in stadiul IV. Cancerul de colon da cel mai frecvent metastaze hepatice, intalnite inca de la diagnosticul initial in 10-25 % din cazuri. In ceea ce priveste metastazele metacrone, ele sunt diagnosticate in 70-80% din cazuri in cursul primilor doi ani.

Metastazele sincrone sunt cele decelate odata cu tumora, iar cele metacrone pot aparea dupa indepartarea tumorii primare.
Metodele de tratament sunt: interventia chirurgicala, chimioterapia, terapia cu agenti moleculari sau stentarea endoscopica a tumorii.

Tratamentul chirurgical este indicat in cele mai multe cazuri pentru rezectia tumorii primare, cu precadere atunci cand aceasta determina simptome: stenoza, hemoragie, compresie. Exista cazuri in care, dupa ce interventia chirurgicala s-a efectuat in scop curativ, se incearca rezectia determinarilor secundare (metastazelor) hepatice. Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un pacient pentru a fi candidatul unei interventii chirurgicale de rezectie a metastazelor sunt: metastazele sa fie localizate intr-un singur lob hepatic, sa nu existe invazie vasculara, parenchimul hepatic restant sa fie de cel putin 40 % si sa fie functional, sa nu existe metastaze extrahepatice si pacientul sa nu prezinte comorbiditati semnificative. Din nefericire doar maxim 10-15 % dintre pacienti indeplinesc aceste criterii.

In situatia in care interventia chirurgicala nu are indicatii, alternativa principala este chimioterapia cu 5-fluoracil, leucovorin, oxaliplatin, irinotecan si agenti biologici: bevacizumab si cetuximab. Acesti agenti biologici sunt anticorpi monoclonali anti-factor de crestere endotelial si anti-receptor FCE.

Schemele uzuale sunt alcatuite din 5-fluoracil si leucovorin, asociate cu oxaliplatin, adica schema FOLFOX4 sau cu irinotecan, adica schema FOLFIRI. In prezent este utilizat ca prima linie terapeutica bevacizumabul, un anticorp monoclonal care leaga factorul de crestere endotelial, obtinand in acest fel scaderea angiogenezei tumorale si scaderea permeabilitatii vasculare.

Trebuie mentionat ca exista, in afara de chimioterapia sistemica, o varianta de administrare direct in artera hepatica a citostaticului, intraoperator sau angiografic, avand ca scop scaderea complicatiilor sistemice. Pentru acest tratament se utilizeaza 5-fluoracil si floxuridina (pirimidine fluorinate). Problema este ca efectele nocive asupra functiei hepatice si a tubului digestiv sunt foarte mari.