Ecografia la pacientii cu COVID-19

Pandemia COVID-19 continua sa se dezvolte rapid, in special in Statele Unite si Europa. Procedurile imagistice sunt o componenta esentiala in ingrijirea pacientilor cu simptome. In afara de tomografia computerizata (CT) si investigatiile radiologice, ecografiile pulmonare au devenit o modalitate din ce in ce mai importanta in evaluarea pacientilor cu COVID-19.

Spectrul clinic al COVID-19 cuprinde de la forme usoare de afectiuni respiratorii pana la insuficiente pulmonare severe. Trebuie facuta o distinctie rapida si de incredere intre pneumonia asociata SARS-CoV-2 si alte afectiuni pulmonare. COVID-19 este initial diagnosticat pe baza testului reactiei de polimerizare in lant (real-time PCR) pe probe prelevate de la nivelul tractului respirator. La suspiciunea de COVID-19, in mod standard ar trebui urmata de investigatii imagistice cu CT sau raze X. Dar cand unitatile de urgenta sau sectiile de terapie intensiva se confrunta cu un numar mare de pacienti COVID-19 sau se pregatesc pentru un aflux al acestora, ecografia pulmonara devine extrem de importanta. Mai ales pentru ca este gandita pentru a putea fi si utilizata langa patul pacientului, sub forma ecografiei la locul de ingrijire (point-of-care ultrasound).

Semnele COVID-19 ce pot fi vizualizate cu ajutorul ecografiei pulmonare

Caption foto: Pneumonie asociata COVID-19. Examinare realizata in unitatea de primiri urgente utilizand sonda convexa. Ultrasunetele releva zone largi de consolidari in partea superioara posterioara stanga, precum si semne de bronhograma aerica

Infectia cu SARS-CoV-2 afecteaza initial micile alveole de la nivelul periferiei plamanilor. Ca o regula, leziunile sunt localizate foarte aproape de pleura, prin urmare intr-o zona ce poate fi foarte bine vizualizata de un ecograf. In ecografia pulmonara diagnosticul este bazat pe artifacte, care sunt aparente, fenomene interferante in radiologie, CT sau rezonanta magnetica. Pentru COVID-19 au fost identificate urmatoarele artifacte caracteristice:

• Linia orizontala bogata in ecouri corespunzatoare pleurei viscerale (linia pleurei) apare ingrosata si neregulata
• Liniile B cu modele diferite, inclusiv linii focale, multifocale și confluente
• Consolidare (acumulari de lichid si / sau tesut in alveolele pulmonare care impiedica schimbul de gaze) cu modele variate, incluzand mici linii multifocale, non-translobare si translobare
• Aparitia liniilor A in faza de recuperare
• Efuziunile pleurale sunt rare

Studiile relevante sunt destul de putine, cu doar 20 de pacienti. Cu toate acestea, grupul din jurul dr. Qian-Yi Peng ajunge la concluzia ca rezultatele sonografice la nivel pulmonat sunt comparabile cu cele obtinute cu ajutorul CT-ului.

Ultrasonografia pulmonara de la A la B

Caption foto: Examinare a plamanului folosind sonda convexa. Se pot observa liniile B ce apar din linia pleurei si se extind spre baza ecranului fara sa se estompeze.

Cele mai importante artefacte pentru evaluare sunt liniile A si liniile B. Intr-o imagine cu ultrasunete normala, liniile A apar ca linii de repetare orizontale, paralele ale pleurei. Ele apar cu tesut pulmonar intact si alunecare normala a plamanului (miscarea plamanului la peretele toracic in timpul respiratiei). Daca nu exista alunecare pulmonara, este probabila o colectare anormala de aer in spatiul pleural (pneumotorax). Liniile B ruleaza vertical si indica acumulari de lichid. Mai multe linii B indica edem pulmonar.

Ecografia la locul de ingrijire in practica

La sfarsitul lunii martie, o echipă de la Policlinica Universitatii din Roma a publicat cazul unui barbat de 52 de ani care suferea de febra, tuse, slabiciune, dureri de cap, dureri musculare si sensibilitate la lumina timp de o saptamana. Intrucat a fost in contact cu persoane din Bergamo, la acea vreme o regiune cu risc ridicat din Italia, existau suspiciuni puternice de infectare cu COVID-19. Ca si in studiile anterioare, si semnele tipice infectarii cu COVID-19 au fost evidente in LUS [5]. Infectia SARS-CoV-2 a fost confirmata de tamponul de la gat.

Datorita unui ecograf portabil wireless a fost posibila efectuarea examinarii ca PoCUS in sectia de urgenta. Riscul de contaminare ar putea fi minimizat pe parcursul procesului: examinarea in camera de izolare a fost facuta de catre un medic si o asistenta care respectau reglementarile de prevenire si control al infectiei. Sonda cu ultrasunete wireless si consola portabila erau intr-un invelis steril. Doar medicul a avut contact direct cu pacientul, asistenta utilizand doar consola. Ulterior sonda si consola au fost dezinfectate si au fost introduse din nou intr-un invelis steril.

Standarde si recomandari: lucru in proces

Exista inca o lipsa de constatari suficiente privind utilizarea LUS la pacientii cu COVID-19 pentru a le putea rezuma in standarde si recomandari. Cu toate acestea, lucrurile se misca si pe acest subiect in comunitatea stiintifica. Federatia Mondiala pentru Ecografie in Medicina si Biologie (WFUMB), de exemplu, a elaborat un document de pozitie detaliat privind modul in care este posibil sa se faca examinari cu ultrasunete sigure, ca parte a eforturilor de monitorizare a infectiei in pandemia SARS-CoV-2.


Dezvoltarea protocoalelor de examinare adecvate se afla in centrul acestui demers. Acestea se bazeaza pe protocolul BLUE stabilit (ultrasonografie pulmonara la patul pacientului), care au fost dezvoltate pentru dispnee acuta. Astfel, protocolul BLUE din 6 zone permite evaluarea insuficientei respiratorii acute. Pentru pacientii cu COVID-19 exista o modificare a protocolului BLUE, care are in vedere cele sase zone de-a lungul liniei axilare anterioare si posterioare de pe ambele parti ale toracelui, rezultand astfel un protocol cu ​​12 zone.

Din Italia a existat o propunere de standardizare pentru imbunatatirea utilizarii ecografiei cu pacientii care sufera de COVID-19. Acopera 14 zone pe partea din fata, in spate si pe partea stanga si dreapta a toracelui care ar trebui scanate cu ultrasunete timp de zece secunde. In acelasi timp, exista recomandari tehnice detaliate concepute pentru a asigura rezultate optime.

DEGUM, societatea germana pentru ecografie in medicina, si omologii sai austrieci si elvetieni ÖGUM si SGUM, au dezvoltat un protocol de examinare al plamanului standardizat, care este identic cu protocolul in 12 zone mentionat mai sus. Aceasta foaie de protocol permite inregistrarile obisnuite pentru ambii plamani si alocate punctelor de ultrasunete. O evaluare a protocolului intr-un studiu clinic trebuie sa fie urmata in scurt timp.