Ependimom

Ependimomul reprezintă tumori ale sistemului nervos central, din categoria glioamelor, cu originea la nivelul celulelor ependimare ale sistemului ventricular și ale canalului central al măduvei spinării. Organizația Mondială a Sănătății împarte ependimoamele în 3 grade:

• gradul 1: ependimoame mixopapilare și subependimoame;
• gradul 2: ependimoame;
• gradul 3: ependimoame anaplastice. (1-11)

Epidemiologie

La nivel european, incidența ependimoamelor este de aproximativ 2 cazuri la 1 milion de locuitori anual, iar în general tumorile ependimare reprezintă 3-6% din totalitatea tumorilor maligne primare ale sistemului nervos central. Ependimomul apare mai frecvent la copii, ocupând locul 3 ca frecvență, reprezentând aproximativ 10% din totalitatea tumorilor primare ale sistemului nervos central la această categorie. Aproximativ 15% din totalitatea pacienților sunt copii cu vârsta mai mică de 5 ani. Au fost observate două vârfuri ale incidenței, primul între 0 și 4 ani și al doilea între 55 și 59 ani. Majoritatea ependimoamelor sunt localizate la nivelul măduvei spinării în cazul adulților, în schimb la copii majoritatea sunt la nivelul sistmeului ventricular. Ependimoamele de grad II sunt cele mai frecvente atât la adulți, cât și la copii, majoritatea celor de grad III sunt întâlnite la copii, iar cele de grad I la adulți. Incidența tumorilor ependimare este mai mare la sexul masculin decât la sexul feminin pentru toate categoriile de vârstă. (1, 2, 5, 6, 8, 9, 10)

Anatomie patologică

Ependimoamele sunt tumori ce provin de la nivelul celulelor ependimare ce tapetează pereții ventriculilor cerebrali și ai canalului ependimar medular. După poziția lor, ependimoamele pot fi supratentoriale, infratentoriale și spinale. Tumorile sunt clasificate în 3 grade ce diferă prin aspect și caracteristici morfologice. Tumorile gradul 1 invadează rar structurile învecinate (spre deosebire de tumorile de grad 2 și 3), făcând posibil rezecția chirurgicală completă a acestora. De asemenea este rar întâlnită trasnformarea unui ependimom de grad 1 într-un grad superior. Spre deosebire de cele grad 1, ependimoamele de grad 2 au un comportament diferit, există posibilitatea transformării întrun ependimom de grad 3, iar tratamentul chirurgical nu este întotdeauna curativ. Ependimoamele grad 3 determină frecvent invazia țesuturilor adiacente, iar tratamentul chirurgical nu este suficient pentru vindecare.

Din punct de vedere microscopic, ependimoamele mixopapilare sunt alcătuite din structuri pseudopapilare compuse din celule ependimale cuboidale, la periferie structurile sunt înconjurate de un material mucoid și de asemenea se întâlnesc chisturi bogate în mucină. Subependimoamele sunt alcătuite din grupuri de celule înconjurate de o matrice glială. Ependimoamele de grad 2 sunt caracterizate printr-o celularitate bogată, celulele prezintă o citoplasmă clară și sunt prezente și structuri papilare. Ependimoamele grad 3 prezintă de asemenea celularitate abundentă, însă și numeroase atipii nucleare, mitoze frecvente, nuclei hipercromici și necroză.

Imunohistochimic tumorile ependimale sunt pozitive pentru GFAP, CD56, S-100 și vimentina. (1, 2, 3, 6, 7, 9, 11)

Semne și simptome

Manifestările clinice ale ependimomului sunt diferite în funcție de localizarea tumorii și de vârsta pacientului. În general manifestările clinice sunt nespecifice și constau în simptome neurologice, ce pot fi întâlnite și în alte afecțiuni ale sistemului nervos central (infecții, traumatisme, tumori). În funcție de localizare pot fi întâlnite următoarele semne și simptome:

• • ependimoamele localizate în fosa posterioară determină obstrucția căii de circulație a lichidului cefalorahidian cu acumularea acestuia și apariția hipertensiunii intracraniene. Manifestările hipertensiunii intracraniene constau în cefalee, edem papilar, tulburări vegetative (vărăsturi, bradicardie, transpirație abundentă), tulburări neuropsihice (lentoare, astenie, apatie, scăderea capacității de concentrare, somnolență, obnubilare).
• • localizarea ependimomului la nivel cerebelos detemrină ataxie cerebeloasă (dismetrie cu hipermetrie, asinergie, adiadococinezie, tremurături cerebeloase, tulburări ale tunosului muscular).
• • ependimoamele supratentoriale determină deficite neurologice și semne datorate hipertensiunii intracraniene.
• • dacă localizarea este la nivelul măduvei spinării, ependimoamele pot determina manifestări clinice variate: localizarea cervicală, dorsală sau lombară determină durere la nivelul tumorii; de asemenea în funcție de localizare tumora determină compresiune la nivelul unei rădăcini nervoase cu apariția deficitului motor și a tulburărilor de sensibilitate la nivelul unui membru, iar sub nivelul tumorii pot fi prezente tetraplegia sau hemiplegia (în funcție de localizarea tumorii). Localizarea la nivelul vertebrei cervicale a 4-a (C4) duce la paralizia diafragmului, la nivelul C5 produce paralizii ale mușchilor deltoid, biceps, romboid, lung supinator, cu imposibilitatea utilizării brațului afectat. Dacă tumora este la nivelul C6, paraliziile apar la nivelul mușchilor extensori ai antebrațului și la nivelul tricepsului. La nivelul C7 tumora determină paraliziile mușchilor flexori ai antebrațului și ai extensori ai degetelor, iar localizarea la nivelul C8 se caracterizează prin atrofii ale mușchilor mici ai mâinii cu apariția „mâinii în grifă” și sindrom Horner. Epenimomul dorsal este dificil de localizat clinic, determinând manifestări senzitive. La nivel lombar, ependimomul determină lombalgie și ca urmare a compresiei radăcinii nervoase, deficit motor. De asemenea, reflexul cremasterian poate fi abolit și pot apărea tulburări sfincteriene. Toate aceste manifestări nu sunt specifice ependimomului, ele fiind prezente și în alte patologii ale măduvei spinării. Această simptomatologie însă sugerează existența unei patologii medulare și necesită investigații imagistice pentru stabilirea etiologiei. (1, 3, 4, 5, 6, 8, 10)

Diagnostic

Diagnosticul ependimomului este făcut utilizând metode imagistice: tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică nucleară.

Tomografia computerizată reprezintă o tehnică imagistică de exporare a organismului în care cu ajutorul radiațiilor X sunt obținute imagini ale unor structuri și organe. La explorarea computer tomografică, ependimoamele localizate la nivel intracranian sunt evidențiate sub forma unor structuri izodense, care prezintă captare moderată a substanței de contrast și uneori calcificări. Exporarea imagistică prin rezonanță magnestică este însă superioară tomografiei computerizate și indicată pentru diagnosticul patologiei sistemului nervos central. Ependimoamele intracraniene apar sub forma unor formațiuni heterogene ca urmare a hemoragiilor, necrozei și calcificărilor. În secvența T1 tumorile sunt hipointense, iar în T2 – hiperintense.

În ceea ce privește ependimoamele localizate la nivelul măduvei spinării, investigația utilizată este imagistica prin rezonanță magnetică. La fel ca cele localizate la nivel intracranian, sunt formațiuni tumorale heterogene, datorită necrozei, hemoragiei și calcificărilor, iar marginile sunt bine definite, fără caracter infiltrativ. Dimensiunile medii sunt corespund cu dimensiunie a trei corpuri vertebrale, mai mici decât cele ale astrocitoamelor. În secvențele T1 și T2, ependimoamele intramedulare prezintă aceleași caracteristici ca ependimoamele intracraniene.

Puncția lombară poate fi efectuată în cazul în care este suspectată o altă etiologie diferită de ependimom. Totuși în cazul prezenței ependimomului, puncția lombară nu este recomandată deoarece există riscul apariției herniei cerebrale. (3, 5, 8, 11)

Tratament

Tratamentul ependimoamelor cuprinde tratamentul chirurgical, radioterapia și chimiterapia. Totuși nu există un ghid stabilit pentru tratamentul acestor tumori, fiind necesare alte studii pentru a putea stabili etapele exacte ce trebuiesc urmate pentru tratament.

Tratamentul chirurgical este indicat în toate tumorile ependimare indiferent de gradul lor. Rezecția chirurgicală este necesară pentru a putea stadializa tumora, iar dacă chirurgia reductivă nu este posibilă, este necesară măcar o biopsie a tumorii pentru stadializare și pentru secvențiere genomică a tumorii. Studiile au arătat că o rezecție extinsă, cu margini chirurgicale libere, în țesut sănătos, se corelează cu o mai bună rată a supraviețurii. Totuși este importantă prevenirea aparției deficitelor neurologice și păstrarea cât mai intactă a tuturor funcțiilor. Ulterior intervenției chirurgicale se efectuează o investigație IRM pentru a stabili cu exactitate dacă intervenția a fost radicală sau dacă este necesară o reintervenție chirurgicală.

Radioterapia este folosită de obicei după tratamentu chirurgical pentru a realiza controlul local al bolii (distrugerea celulelor tumorale rămase în urma intervenției chirurgicale) pentru tumorile de grad I și II a căror rezecție nu a putut fi radicală, și pentru ependimoamele grad III. Studiile recente au arătat că o doză totală de 60 Gy administrată la pacienți postoperator arată un beneficiu în ceea ce privește rata de supraviețuire, fără apariția unor efecte adverse notabile.

Rolul chimioterapiei nu este bine stabilit pentru tratamentul ependimomului. Există puține studii efectuate la pacienții cu ependimoame. În urma studiilor efectuate, Temozolomida (un agent alchilant) s-a dovedit că are un profil de siguranță bun și că oferă rezultate benefice pacienților cu tumori ale sistemului nervos central. Chimioterapia este mai ales indicată în cazul copiilor pentru evitarea efectelor adverse ale radioterapiei asupra sistemului nervos aflat în dezvoltare. Există studii în desfășurare care urmăresc identificarea unor noi molecule care să țintească anumite căi de transmitere a semnalului implicate în patogenia ependimomului.

Prognosticul este influențat de vârsta pacientului, de gradul tumorii și de gradul de rezecție chirurgicală. Studiile au arătat că rezecția completă reprezintă cel mai important factor pentru prognosticul pacienților. Astfel, pacienții cu rezecții complete ale tumorilor prezintă o rată de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 70%, comparativ cu pacienții ale căror rezecții au fost incomplete. Utilizarea radioterapiei aduce un beneficiu pentru toate categoriile de pacienți, inclusiv pentru pacienții cu tumori în stadiul al III-lea. (1-11)