Ileus biliar

Ileusul biliar reprezintă o urgență chirurgicală ce survine ca o complicație a litiazei biliare și se manifestă prin obstrucție intestinală ca urmare a migrării unui calcul sau a mai multor calculi de dimensiuni mari la nivelul tractului gastrointestinal. Migrarea calculului biliar are loc prin intermediul unei fistule care se formează cel mai frecvent între vezicula biliară și duoden. Termenul de ileus biliar este impropriu deoarece afecțiunea apare ca urmare a unei obstrucții mecanice a intestinului și nu ca urmare a unui ileus adevărat.

Ileusul biliar a fost evidențiat pentru prima dată în anul 1654 de către Thomas Bartholin care a descris o fistulă gastrointestinală cu un calcul biliar la nivelul tractului intestinal în cadrul unei necropsii. Ulterior, în 1896, Bouveret a descris un sindrom de obstrucție a evacuării gastrice ca urmare a unui calcul biliar la nivelul bulbului duodenal după ce a migrat printr-o fistulă. Acesta a fost primul diagnostic al sindromului Bouveret. (1, 2, 3, 5, 6, 8)

Epidemiologie

Incidența ileusului biliar este de 30-35 cazuri la 100.000 de pacienți, iar un procent între 0,3% și 0,5% dintre pacienții cu litiază biliară dezvoltă această complicație. În ceea ce privește distribuția pe sexe, ileusul biliar apare mai frecvent la femei, un procent între 70-90% dintre cazurile de ileus biliar fiind întâlnite la sexul feminin. Mai frecvent însă, ileusul biliar se produce în cazul vârstnicilor decât la tineri. În aproximativ jumătate din cazuri, ileusul biliar este precedat de alte patologii ale veziculei biliare.

Chiar dacă în ultimii ani medicina a avansat, mortalitatea în cazul ileusului biliar rămâne ridicată, variind între 12% și 27%, acest lucru fiind datorat simptomelor nespecifice ale bolii, ratei crescute de diagnostic greșit, vârsta înaintată a pacienților precum și patologiile asociate, și a diagnosticului tardiv al bolii. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8)

Mecanism de producere

Ileusul biliar presupune trecerea unui calcul biliar de la nivelul veziculei biliare la nivelul tractului gastrointesitnal prin intermediul unei fistule. Fistula apare ca urmare a unor episoade repetate de colecistită acută. În cadrul unui asemenea episod are loc inflamarea veziculei biliare și a țesuturilor vecine cu formarea consecutivă de adeziuni între veziculă și organele învecinate. Ca urmare a inflamației și a presiunii determinate de calcul, are loc necroza și erodarea peretelui veziculei biliare cu formarea unei fistule între aceasta și porțiunea de tract gastrointestinal între care s-au format anterior aderențe cu posibilitatea migrării calculului.

Pentru a determina obstrucție intestinală, calculul trebuie să aibă dimensiuni mai mari de 2-2,5 cm. Studiile au arătat că obstrucția se poate produce în orice segment al intestinului, cel mai frecvent fiind la nivelul ileonului (60, 5% dintre cazuri), apoi la nivelul jejunului (16,1% dintre cazuri), stomacului (14,2% dintre cazuri), colonului (4,1% dintre cazuri) și duodenului (3,5% dintre cazuri). Mult mai rar este posibilă migrarea calculului de-a lungul canalului biliar comun și prin ampula lui Vater dilatată să ajungă la nivelul duodenului.

Totodată, în cazul prezenței de diverticuli, stricturi sau tumori, acestea pot reprezenta nivele la care se poate produce obstrucția intestinală. (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Manifestări clinice

Un procent variabil (între 27% și 80%) dintre pacienții cu ileus biliar prezintă în antecedente simptomatologie asociată unei afecțiuni biliare. Colecistita acută este prezentă la 10% până la 30% dintre pacienții cu ileus biliar, iar icterul la 15% dintre aceștia.

Simptomatologia ileusului biliar este variabilă în funcție de locul obstrucției. Totodată acesta se poate manifesta sub forma unor episoade acute, intermitente sau cronice de ocluzie intestinală. Cele mai frecvente simptome ale ileusului biliar sunt: durere abdominală, distensie abdominală, greață și vărsături. Vărsăturile apărute în ocluzia intestinală au caracter diferit în funcție de nivelul obstrucției, astfel, o obstrucție înaltă (la nivelul pilorului) se manifestă prin vărsături alimentare precoce, în timp ce o obstrucție joasă (la nivelul ileonului) se manifestă prin vărsături tardive cu aspect fecaloid.

Sindromul Bouveret se caracterizează prin semne și simptome caracteristice stenozei pilorice. Peste 80% dintre pacienții cu sindrom Bouveret prezintă greață și vărsături, iar aproximativ 70% dintre aceștia prezintă dureri abdominale. De asemenea în cadrul sindromului Bouveret pot fi întâlnite și scădere ponderală, anorexie, sațietate precoce, constipație, iar uneori poate apărea hemoragia digestivă superioară manifestată prin melenă și/sau hematemeză.

Diagnosticul de ileus biliar se suspectează în cazul unui pacient vârstnic ce prezintă triada lui Mondor (litiază biliară în antecedente, simptome și semne de colecistită acută, instalarea bruscă a ocluziei intestinale). Totuși, cel mai frecvent, ocluzia intestinală survine ca urmare a adeziunilor apărute în urma intervențiilor chirurgicale, complicațiilor herniilor (ștrangulare sau încarcerare), sau ca urmare a tumorilor abdominale. (1, 2, 3, 4, 6, 8)

Diagnostic

În vederea diagnosticului ileusului biliar sunt folosite investigații biologice și investigații imagistice. Testele biologice sunt deseori nespecifice și pot evidenția în unele cazuri leucocitoză, modificări ale enzimelor hepatice sau dezechilibre electrolitice. Doar într-o treime dintre cazuri este prezent icterul, acest lucru fiind obiectivat biologic printr-un nivel crescut al bilirubinei, dar și clinic prin colorația galbenă a tegumentelor.

Investigațiile imagistice folosite în diagnosticul ileusului biliar sunt reprezentate de: radiografia abdominală simplă, ecografie abdominală, tomografia computerizată, colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică și endoscopia digestivă superioară.

1. Radiografia abdominală simplă este o metodă foarte importantă folosită în diagnosticul ileusului biliar. În 1941 Rigler a descris patru semne radiologice ale ileusului biliar: ocluzie intestinală parțială sau completă, pneumobilie, calcul biliar aberant și modificarea poziției calculului pe radiografii succesive. Prezența a două din primele trei semne precizate sunt patognomonice și se întâlnesc la un procent ce variază între 20% și 50% dintre pacienții cu ileus biliar.

2. Ecografia abdominală este indicată în vederea diagnosticării calculilor biliari și a fistulelor. Asocierea dintre ecografia abdominală și radiografia abdominală simplă este folosită deoarece aceasta prezintă o sensibilitate crescută pentru diagnosticul ileusului biliar. De asemenea această combinație prezintă o sensibilitate crescută și în diagnosticul pneumobiliei și a calculilor biliari ectopici.

3. Tomografia computerizată este considerată superioară radiografiei abdominale simple, ecografiei abdominale sau a asocierii dintre cele două metode. În cazul tomografiei computerizate, sensibilitatea este de până la 93%, iar detectarea semnelor ce sunt patognomonice pentru ileusul biliar este și ea îmbunătățită, aceste semne fiind detectate prin tomografie computerizată în aproximativ 78% dintre cazuri, comparativ cu doar 15% în cazul radiografiei abdominale simple sau 11% în cazul utilizării ecografiei abdominale.

4. Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică este folosită în cazul în care după efectuarea tomografiei computerizate există incertitudini. În unele cazuri calculii biliari pot fi înconjurați de lichid, devenind dificil de evidențiat cu alte metode. Această tehnică este utilizată în evidențierea calculilor biliari și la pacienții cărora nu le poate fi administrată substanța de contrast.

5. Endoscopia digestivă superioară permite explorarea tubului digestiv până la nivelul unghiului lui Traitz, putând fi evidențiat și extras calculul biliar, dacă acesta este prezent la nivelul pilorului sau duodenului. În cazul unei obstrucții joase, calculul biliar fiind localizat la nivelul colonului, poate fi folosită colonoscopia atât pentru localizarea calculului, cât și pentru îndepărtarea acestuia.

Diagnosticul diferențial al ileusului biliar se face cu:

• pancreatită acută;
• litiază biliară;
• colecistită acută;
• ulcer peptic;
• hernii;
• tumori abdominale;
• volvulus. (1, 2, 3, 6, 7, 8)

Tratament

Metodele de tratament folosite sunt variabile, dar toate tehnicile urmăresc extragerea calculului biliar în vederea rezolvării ocluziei intestinale. Ileusul biliar presupune existența a trei elemente: litiază biliară, fistulă bilio-enterică și ocluzie intestinală. Opțiunile chirurgicale sunt:

• enterolitotomie,
• enterolitotomie, colecistectomie și închiderea fistulei (o singură etapă),
• enterolitotomie și colecistectomie (operație în două etape).

Enterolitotomia este cea mai frecventă procedură chirurgicală folosită în tratamentul ileusului biliar. Laparotomia exploratorie evidențiază sediul ocluziei intestinale, iar enterotomia se face în jurul calculului ce produce obstrucția cu îndepărtarea acestuia. Rezecția intestinului poate fi necesară în cazul apariției complicațiilor ocluziei intestinale (ischemie, necroză). Dacă există mai mulți calculi, aceștia pot fi eliminați printr-o singură incizie.

Intervenția chirurgicală în două etape constă în enterolitotomie într-o primă etapă, urmată la un interval de timp de colecistectomie. Intervalul de timp dintre cele două etape este variabil, fiind cuprins între patru săptămâni și șase luni. Această intervenție se recomandă mai ales pacienților tineri ce prezintă risc crescut pentru a dezvolta complicații biliare sau pacienților cu risc de recurență a ileusului biliar. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8)