Infarctul miocardic acut de ventricul drept

Infarctul miocardic acut reprezintă moartea ireversibilă a miocardului ce apare ca urmare a ischemiei. Infarctul miocardic acut de ventricul drept se însoțește în jumătate din cazuri și de ischemie în teritoriul inferior. Infarctul miocardic acut de ventricul drept izolat este extrem de rar, fiind întâlnit în doar 2%-3% din cazuri.

Noțiuni de anatomie

Circulația coronariană este asigurată de cele două artere coronare: artera coronară stângă și artera coronară dreaptă. Cele două artere coronare iau naștere de la nivelul sinusului Valsalva, iar apoi dau naștere colateralelor ce irigă diferite porțiuni are cordului. Artera coronară stângă are un scurt traiect după care se bifurcă în artera circumflexă și artera descendentă anterioară. Din artera circumflexă iau naștere artera marginală stângă și artera descendentă posterioară (în cazul domninanței stângi) care vor iriga peretele lateral al ventriculului stâng și pereții posterior și inferior ai cordului (în cazul dominanței stângi), iar din artera descendentă anterioară iau naștere ramuri diagonale ce vor vasculariza porțiunea anterioară a septului interventricular și cea mai mare parte a peretelui anterior a ventriculului stâng.

Artera coronară dreaptă dă naștere arterei nodului sinoatrial, arterei marginale drepte și arterei descendente posterioare. Dominanța este definită de artera din care ia naștere artera descendentă posterioară. În 85% din cazuri, artera descendentă posterioară ia naștere din artera coronară dreaptă, prin urmare la 85% din oameni dominanța este dreaptă. În cazul dominanței drepte, ventriculul drept este vascularizat de către ramuri arteriale ce provin din artera coronară dreaptă. Vascularizația arterială a ventriculului drept în caz de dominanță stângă provine din artera circumflexă, iar în circulație codominantă vascularizația provine din ambele artere coronare. (6, 9)

Epidemiologie

Infarctul miocardic de ventricul drept izolat este o condiție foarte rară ce se întâlnește în mai puțin de 3% din cazuri. Totuși, infarctul miocardic acut de ventricul drept se întâlnește în asociere cu infarctul miocardic acut de perete inferior. Studii non-invazive arată prezența dilatației și a tulburărilor de cinetică parietală a ventriculului drept în aproximativ 40%-80% dintre pacienții cu infarct miocardic acut de perete inferior, iar mai puțin de jumătate dintre aceștia prezintă tulburări hemodinamice.

Obstrucția acută a arterei coronare drepte poate duce la apariția de disfuncții ale ventriculului drept, dar nu orice obstrucție determină apariția necrozei miocardice a ventriculului drept. Infarctul miocardic acut de ventricul drept este o condiție rară care se poate explica prin faptul că:

• ventriculul drept necesită o cantitate mai mică de oxigen ca urmare a masei parietale mai mici;
• perfuzia coronariană a ventriculului drept este realizată atât în sistolă, cât și în diastolă;
• existența mai multor artere colaterale ce irigă ventriculului drept.

Totuși, infarctul miocardic de ventricul drept poate surveni ca urmare a unor proceduri intervenționale sau ca urmare a chirurgiei cardiace. (1, 2, 5, 6, 8)

Fiziopatologie

Infarctul miocardic acut de ventricul drept survine ca urmare a existenței unei ocluzii acute a arterei coronare drepte, proximal de artera marginală dreaptă, dar acesta poate să apară și ca urmare a ocluziei arterei circumflexe la pacienții cu dominanță stângă. Ca urmare a obstrucției în teritoriul coronarian drept, are loc apariția disfuncției ventriculare drepte. Aceasta se manifestă prin scăderea complianței ventriculului drept. Ca urmare a acestui fapt are loc scăderea capacității ventriculului drept de a trimite în circulația pulmonară cantitatea de sânge primită din circulația venoasă sistemică. Prin urmare are loc o scădere a cantității de sânge oxigenat ce va fi trimis în circulația sistemică de către ventriculul stâng. De asemenea, scăderea complianței ventriculului drept presupune și stagnarea sângelui în atriul drept și în circulația venoasă sistemică ceea ce se traduce prin dilatarea atriului drept și printr-o presiune venoasă centrală crescută.

În mod normal, în timpul sistolei, septul interventricular funcționează ca parte a ventriculului stâng. În infarctul miocardic acut de ventricul drept, în timpul sistolei, se produce deplasarea spre stânga a septului interventricular ceea ce duce la scăderea presiunii telediastolice a ventriculului stâng. Inițial are loc o compensare a funcției cardiace stângi, dar în timp se produce scăderea debitului cardiac cu stagnarea sângelui în circulația pulmonară și insuficiență cardiacă. (1, 4, 5, 6, 7)

Manifestări clinice în infarctul miocardic acut de ventricul drept

În cazul unui pacient cu infarct miocardic acut de ventricul drept este foarte importantă recunoașterea simptomatologiei pentru instituirea tratamentului de corectare a hipotensiunii arteriale și a prevenirii instalării șocului. Totodată, terapia infarctului miocardic acut de ventricul drept este diferită de cea a infarctului miocardic acut a ventriculului stâng, iar administrarea unui tratament neadecvat poate schimba prognosticul unui infarct miocardic acut de ventricul drept. Totuși, de cele mai multe ori, infarctul miocardic acut de ventricul drept evoluează silențios și doar 25% dintre pacienți prezintă manifestări hemodinamice evidente în momentul prezentării.

Infarctul miocardic acut de ventricul drept trebuie suspectat în cazul oricărui pacient cu infarct miocardic acut al peretelui inferior.

Triada clinică ce sugerează infarctul miocardic acut de ventricul drept cuprinde: hipotensiune arterială, presiune jugulară crescută și ascultator arii pulmonare libere.

Alte semne și simptome întâlnite în infarctul miocardic acut de ventricul drept sunt reprezentate de semnele tipice ale infarctului miocardic: durere toracică anterioară ce poate iradia sau nu, dispnee, greață, vărsături, agitație, palpitații.

Alte semne ce pot sugera instabilitatea hemodinamică sunt reprezentate de: semnul Kussmaul (dilatarea venelor jugulare în inspir profund), puls paradoxal, iar ascultator suflu de regurgitare tricuspidiană și zgomot de galop.

Uneori, infarctul miocardic acut de ventricul drept poate fi însoțit de prezența unui defect septal ventricular care duce la apariția unui suflu holosistolic și care are răsunet hemodinamic prin prisma faptului că prezența defectului septal ventricular duce la o deteriorare hemodinamică acută severă. Fluxul de sânge de la stânga la dreapta ce are loc datorită defectului septal ventricular scade și mai mult postsarcina cu supraîncărcarea sarcinii ventriculului drept, ceea ce duce la agravarea hipotensiunii arteriale și precipitarea edemului pulmonar acut. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Diagnosticul infarctului miocardic acut de ventricul drept

Electrocardiograma reprezintă prima investigație ce este efectuată în cazul pacienților ce acuză durere toracică anterioară. Electrocardiograma standard în 12 derivații oferă o imagine orientată mai mult spre ventriculul stâng și mai puțin spre cel drept. Totuși infarctul miocardic acut de ventricul drept este suspectat în momentul în care se observă modificări electrice în teritoriul inferior (supradenivelarea segmentului ST mai mare sau egală cu un milimetru în DII, DIII și avF). Prezența supradenivelării segmentului ST în teritoriile DII și DIII, disproporțională, supradenivelarea segmentului ST în DIII este mai mare decât supradenivelarea segmentului ST în DII, este considerată o caracteristică a infarctului miocardic acut de ventricul drept. De asemenea, supradenivelarea segmentului ST mai mare de 1 milimetru în V1 și subdenivelarea segmentului ST în derivația precordială V2 sugerează de asemenea prezența infarctului miocardic acut de ventricul drept.

În orice suspiciune de infarct miocardic acut de ventricul drept este obligatorie înregistrarea electrocardiogramei derivațiilor precordiale drepte. Supradenivelarea segmentului ST în V1 și în V3R-V6R confirmă diagnosticul de infarct miocardic acut de ventricul drept. De asemenea, supradenivelarea se segment ST mai mare decât un milimetru în V4R se corelează cu o specificitate de peste 85% și are o sensibilitate de 100% pentru infarctul miocardic acut de ventricul drept. Creșterea amplitudinii supradenivelării segmentului ST în V4R se corelează cu un grad mai mare de disfuncție ventriculară dreaptă și cu o rată mai mare a mortalității, amplitudinea supradenivelării segmentului ST în V4R fiind cel mai important factor predictiv al infarctului miocardic acut de ventricul drept.

Ecocardiografia poate evidenția akinezia sau diskinezie parietală a ventriculului drept, mișcare paradoxală a septului interventricular, prezența dilatării atriale drepte, existența regurgitării tricuspidiene sau pulmonare.

Dozarea enzimelor cardiace nu este specifică infarctului miocardic acut de ventricul drept, troponina I și CK-MB pot fi crescute (în funcție de intervalul de timp scurs de la debutul infarctului și până la prezentarea pacientului) și în alte cazuri de infarct.

Angiografia coronariană reprezintă standardul de aur în diagnosticul infarctului miocardic acut. Aceasta este o procedură invazivă prin care se introduce un cateter care ajunge la nivelul arterelor coronare unde se injectează o substanță de contrast și se observă locul obstrucției (în funcție de dominanță fiecărui pacient). (1-8)

Tratament

Diagnosticul infarctului miocardic acut de ventricul drept este deosebit de important deoarece, atât tratamentul, cât și prognosticul infarctului miocardic de ventricul drept este diferit de cel al ventriculului stâng. Tratamentul presupune menținerea presarcinii ventriculului drept, reducerea postsarcinii, suport inotrop în cazul disfuncției ventriculare și reperfuzia precoce a miocardului. Pentru asigurarea presarcinii ventriculului drept se folosesc soluții saline. Suportul inotrop este asigurat prin folosirea dobutaminei. În infarctul miocardic acut de ventricul drept, folosirea nitraților, diureticelor și a morfinei este contraindicată, din cauza faptului că aceste medicamente reduc presarcina. (1-8)