Listerioza în sarcină

Listeria monocytogenes este o un bacil gram pozitiv, nesporulat, aerob sau facultativ anaerob larg răspândit în mediul înconjurător, cu precădere în sol, vegetație și alimente contaminate care cauzează listerioza, una dintre cele mai răspândite toxiinfecții alimentare.

Boala afectează în principal femeile însărcinate, vârstnicii și persoanele imunodeprimate (diabetici, bolnavi de cancer, cei care au suferit un transplant de organ, cei infectați cu HIV, cei aflați sub tratament cu steroizi) . Este o boală destul de rară dar periculoasă și dificil de diagnosticat și de tratat, deoarece listeria este un organism intracelular care inițial determină simptome nespecifice precum greață, vărsături și mialgii. Nu este o boală severă pentru femeia însărcinată însă nediagnosticată la timp poate avea consecințe severe asupra fătului, putând duce până la moarte intrauterină.

Surse de infecție

Listeria poate fi detectată în carne crudă, lapte nepasteurizat, brânzeturi moi (Feta, Brie, Camembert), mezeluri, unt, legume crude, pește afumat, înghețată. Este un microorganism extrem de rezistent care supraviețuiește temperaturilor scăzute, căldurii și acidității gastrice. Rezistă la temperaturi între 4 și 37 de grade celsius dar poate fi găsită și în alimente gata preparate precum hot-dog și mezeluri deoarece infectarea se produce după gătire și înainte de ambalare având ca sursă bacterii existente pe linia de ansamblare, provenite de la personal sau din refrigerarea în condiții improprii, la peste 4 grade celsius.

Patogenie

Bacteria are un ciclu de viață intracelular. O dată cu ingestia alimentului contaminat, patogenul rezistent la aciditatea gastrică ajunge în intestinul subțire unde este fagocitat de celulele mucoasei intestinale eliberând listeriolizina, toxină care distruge membrana vacuolară eliberând bacteria în citoplasma celulei, unde se multiplică activ. Determină formarea de protuberanțe ale membranei citoplasmatice a celulei gazdă (exvaginări) care formează pseudopode în interiorul celulelor vecine. Astfel, listeria se poate multiplica fără a produce discontinuitatea membranei bazale a tractului gastro-intestinal și fără a se expune la acțiunea anticorpilor, neutrofilelor sau antibioticelor din fluidul extracelular. Acest lucru explică de ce boala la gravide este asimptomatică sau produce simptome moderate și nespecifice. Metoda de apărare a organismului împotriva listeria este răspunsul imun mediat celular și, de aceeaa este considerată o bacterie oportunistă, persoanele cu imunitatea slăbită precum femeia însărcinată find predispuse acestei infecții, însă boala poate afecta și organismele perfect sănătoase.
După infectarea celulelor intestinale (enterocite) și multiplicare, bacteria trece în sistemul limfatic al intestinului, este preluată de macrofagele sangvine, pătrunde în fagocitele hepatice și splenice unde se multiplică și apoi trece din nou în sânge putând fi transmisă fătului pe cale transplacentară.

Epidemiologie

Incidența listeriozei în sarcină este de 8,6 cazuri la 100.000 de nașteri. Sursa de contaminare sunt cu precădere alimentele infectate, cele mai numeroase cazuri fiind raportate în timpul verii. Perioada de incubație variază între 24 ore și 70 de zile.
Bacteria se multiplică foarte rapid la temperatura camerei iar refrigerarea la temperaturi mai mici de 4 grade celsius stopează sau încetinește foarte mult multiplicarea microorgansimului însă nu îl distruge. Conform FDA, Listeria poate fi distrusă doar prin gătirea alimentelor la peste 62 grade celsius sau prin pasteurizare.

Semne și simptome

Cazurile de îmbolnăvire gravă sau simptome severe la femeia însărcinată sunt extrem de rare. Cel mai frecvent boala este inaparentă sau cu manifestări de tip gripal (febră, mialgii, indispoziție) sau pot mima o toxiinfecție alimentară cu agent nespecific (greață, vărsături, diaree). Pot apărea și simptome urinare sau icter tranzitoriu.
Simptomele pot debuta la câteva zile după ingestia alimentului contaminat, dar datorită perioadei lungi de incubație poate dura chiar și 2 luni până la apariția primelor semne sau simptome. Dacă infecția se răspândește la sistemul nervos central pot apare: dureri de cap, gât înțepenit, confuzie, pierderea echilibrului, convulsii.
Cel mai mare risc de infecție îl au femeile însărcinate cu comorbidități (infecție cu HIV, diabet) sau aflate sub tratament cu steroizi însă și gravidele perfect sănătoase sunt predispuse. Listerioza poate debuta în orice trimestru al sarcinii, însă majoritatea cazurilor sunt diagnosticate abia în trimestrul 3 datorită eșecului în obținerea culturilor bacteriene, nașterii premature, avortului spontan sau a morții intrauterine a fătului.
Dacă simptomele severe apar foarte rar la femeia însărcinată, infecția fătului cu Listeria poate fi chiar fatală în 20-30% din cazuri. La nou-născuți bacteria poate produce două tipuri de infecții: cu debut precoce - apar în prima săptămână de viață și cu debut tardiv- declanșate după prima săptămână de viață.
Infecția precoce poate cauza pneumonie, sepsis sau meningită. Simptomele pot fi variabile, cel mai frecvent nou- născutul prezintă detresă respiratorie, febră ridicată, erupții cutanate, icter sau letargie. Patognomonică pentru infecția neonatală cu listeria este granulomatoza septică infantilă (granulomatous infantiseptica) o formă rară și severă de boală caracterizată prin numeroase focare septice sub formă de microabcese și granuloame răspândite în ficat, splină, glande suprarenale și plămâni. Cel mai sever prognostic în cazul infecției cu debut precoce îl are meningita asociată sau nu cu sepsis și/sau pneumonie. Mortalitatea este extrem de ridicată. Contactarea infecției de către făt de face transplacentar prin aspirarea lichidului amniotic contaminat.
Infecția tardivă apare la peste 5-7 zile postnatal și se prezintă în cele mai multe cazuri sub formă de meningită. Nou-născuții cu această formă de infecție sunt în general născuți la termen și sănătoși în momentul nașterii, spre deosebire de infecția precoce care sunt asociate frecvent cu naștere prematură și corioamnotită (infecția corionului și a amniosului). Mortalitatea nu atinge valorile primului grup însă sechelele neurologice sunt foarte frecvente. Nu se cunoaște exact modul de contactare a infecției în cazurile tardive, sunt blamate sursele de mediu sau transmiterea materno-fetală post partum, deoarece culturile vaginale sunt foarte rar pozitive.

Diagnostic

Diagnostic de laborator
Este în primul rând bacteriologic și se bazează pe izolarea și identificarea microorganismului din produse biologice (sânge, lichid cefalorahidian, lichid amniotic) sau din alimente. Culturile vaginale sau din materii fecale nu sunt folositoare deoarece majoritatea femeilor sunt purtătoare, boala nefiind clinic manifestă. Examenul microscopic prin colorație Gram este pozitiv doar în 33% din cazuri, Listeria fiind un microorganism intracelular și greu de depistat și din cauza faptului că are un aspect foarte asemănător cu pneumococii și cu haemophilus. Pe lângă hemocultură, cultura din lichidul cefalorahidian și din lichidul amniotic, urocultura este foarte folositoare la femeia însărcinată, prezența Listeria Monocytogenes în orice cantitate în urina acesteia fiind un semnal de alarmă pentru începerea măsurilor de prevenție a listeriozei fetale.
Izolarea poate fi făcută pe medii uzuale dar se preferă cele cu sânge pentru a determina hemoliza. Se poate practica și diagnosticul serologic prin reacția ELISA cu detectarea anticorpilor anti listeriolizină.
Deoarece listerioza în sarcină este gravă și dificil de diagnosticat, se impune realizarea hemoculturilor la orice femeie însărcinată care se prezintă cu febră, în special dacă aceasta este asociată cu simptome gripale sau gastro-intestinale. Dacă suspiciunea unei infecții cu listeria este ridicată, este impusă începerea imediată a tratamentului cu antibiotice.

Diagnosticul diferențial în caz de naștere pematură, avort spontan sau naștere de feți morți cuprinde infecția cu Streptococi de grup B și E- Coli, sifilisul congenital și toxoplasmoza.

Tratament

Infecția cu Listeria Monocytogenes, odată diagnosticată în timpul sarcinii necesită un tratament antibiotic prompt pentru prevenirea îmbolnăvirii fetale. Pentru ca un antibiotic să fie eficient împotriva Listeria, trebuie ca acesta să poată penentra membrana celulei infectate cu Listeria și să se lege de PBP3 (Peniciling Binding Protein 3) aflată în peretele bacterian. De asemenea, antibioticul trebuie să traverseze bariera placentară în concentrație adecvată.
Antibioticele care îndeplinesc aceste condiții sunt penicilina, ampicilina și amoxicilina. Nu s-a raportat încă o rezistență a bacteriei la penicilină. Acestea sunt administrate în doze crescute pentru aasigura penetrarea placentară. Se recomandă a se administra 6 grame de ampicilină intravenos zilnic, sub formă de prize a câte 2 grame la 6-8 ore.
Pacientele alergice la penicilină sunt tratate cu Trimetoprim/Sulfametoxazol (1-2 tablete la 6 ore) însă acesta este interzis a fi administrat în primul trimestru de sarcină datorită toxicității sale asupra dezvoltării sistemului nervos fetal. Alternativă: eritromicina. Cefalosporinele sunt ineficiente împotriva Listeria deoarece nu se leagă de PBP3.
Nu a fost stabilită o durată exactă de tratament antibiotic în timpul sarcinii. Există riscul ca, deși pacienta să se recupereze clinic complet, concentrația antibioticului să nu fie suficientă în eradicarea infecției placentare, întrucât aceasta este inaparentă. Din acest motiv este recomandat tratament antibiotic în timpul sarcinii pe durată de 3-4 săptămâni de la diagnosticul infecției.
Listerioza neonatală necesită 2 săptămâni de tratament cu ampicilină în funcție de vârsta și greutatea corporală a sugarului. În infecțiile grave se poate adăuga gentamicina (5mg/kg corp zilnic).

Prognostic

Infecțiile neonatale pot fi prevenite dacă este efectuat tratamentul antibiotic prompt și corect pentru eradicarea infecției femeii însărcinate.
Granulomatoza septică infantilă este de cele mai multe ori fatală, indiferent de tratamentul administrat. Sechelele meningitei pot fi prevenite prin tratament antibiotic însă în cazul infecției precoce mortalitatea este foarte ridicată.

Prevenție

• Spălarea riguroasă cu săpun sau detergent a mâinilor, a tacâmurilor și a suprafețelor de lucru din bucătărie care au intrat în contact cu alimente nepreparate termic (în special carne)
• Păstrarea produselor din carne într-un loc separat de cel în care sunt depozitate legumele sau alimentele preparate
• Refrigerarea alimentelor la o temperatură sub 4 grade celsius și preparare termică a cărnii și legumelor la peste 62 grade celsius, precum și curățarea frecventă a frigiderelor.
• Se consumă doar lapte pasteurizat și se evită consumul brânzeturilor moi (Feta, Brie, Camembert), fiind permis consumul de brânzeturi tari precum Mozzarella, Cheddar, cașcaval și de brânzeturi și lactate pasteurizate precum brânză topită, brânză proaspătă sau iaurt.
• Evitarea consumului de hot-dogs și sandwich-uri gata preparate din comerț sau se consumă după ce au fost reîncălzite la peste 62 grade celsius.
• Evitarea consumului de pește afumat (în special somon) dacă acesta nu este preambalat în caserole sau pungi sterile.
• Spălarea tuturor legumelor și salatei cu apă din abundență înainte de consum