Listerioza

Listerioza reprezinta infectia cu Listeria monocytogenes. Acesta este un bacil gram-pozitiv care habiteaza in mod natural la nivelul solului si vegetalelor si care poate coloniza anumite specii de animale, acestea reprezentand adevarate rezervoare pentru Listeria monocytogenes.

La om infectia cu acest patogen apare mai ales in timpul sarcinii. Bolile care induc imunosupresie si tratamentele medicamentoase reprezinta factori de risc pentru contractarea infectiei cu L. monocytogenes. Listerioza umana poate aparea si ca urmare a transmiterii infectiei prin intermediul produselor alimentare contaminate. L. monocytogenes are capacitatea de a produce o serie de sindroame invazive – meningita, septicemie, corioamniotita si chiar induce nasterea de feti morti.

Listeria este un bacil nesporulat, aerob sau facultativ anaerob, care cultiva foarte bine la temperaturi de maxim 45 grade Celsius si prezinta o mobilitate extinsa, caracteristica. L. monocytogenes determina formarea unor zone inguste de beta-hemoliza pe mediile ce contin agar si sange de oaie. De asemenea, este capabil de a produce acid din glucoza si maltoza, aceste elemente fiind foarte utile cand se doreste diferentierea patogenului L. monocytogenes de alte listerii. Antigenul somatic "O" si antigenul flagelar "H" sunt esentiale pentru diferentierea serotipurilor de L. monocytogenes. Aproape toate imbolnavirile gazdei umane sunt generate de catre serotipurile
1/2a, 1/2b si 4b.

Electroforeza enzimatica multiloculara, tiparea fagica si analiza AND-ului ribozomal reprezinta tehnici moderne de subtipare moleculara, utilizate in laboratoarele de microbiologie performante. Aceste tehnici ofera informatii pretioase pentru realizarea corelatiilor dintre tulpinile izolate si tipurile de infectii clinice determinate.

Cauze si factori de risc

Listeria monocytogenes este un patogen intracelular care produce imbolnaviri mai ales in randul indivizilor cu deficiente ale apararii imunitare celulare. In mod normal, aceasta bacterie face parte din flora indigena de contaminare a tubului digestiv. Diminuarea aciditatii gastrice va favoriza aparitia bolii invazive, ca urmare a expunerii la microorganismele de la nivelul tubului digestiv. Internalina, hemolizin-listeriolizina O si fosfolipaza C sunt proteine ce mediaza invazia, multiplicarea si diseminarea microorganismelor patogene. De asemenea, modificarile imunologice aparute in timpul sarcinii conduc la cresterea riscului de infectie – infectia intrauterina aparuta in urma bacteriemiei materne tranzitorii este cauzata in mare parte de imunosupresia materno-fetala de la nivelul placentei.

Listeria monocytogenes poate cauza meningita bacilara si nasterea de pui morti, la oi si la vite. Aparitia acestei boli in populatiile umane este cauzata mai ales de implicarea in mecanismele de transmitere a alimentelor contaminate, dar si a cresterii numarului de persoane imunodeprimate.

Listerioza invaziva afecteaza anual 4, 4 indivizi la fiecare milion de locuitori. Infectiile pot fi confirmate prin hemocultura sau culturi din lichidul cefalorahidian. Statistic, la fiecare 100.000 nasteri, exista 9 cazuri care se vor complica cu listerioza perinatala. Eforturile sustinute de stabilire a unor norme riguroase de igiena in cadrul industriei alimentare au condus la scaderea incidentei listeriozei, cu mai mult de o treime in ultimii 30 de ani. Aproape o cincime dintre infectiile cu L. monocytogenes sunt fatale sau conduc la nasterea de feti morti. Listerioza apare de obicei sporadic. Epidemiile raportate in trecut s-au datorat mai ales consumului de alimente contaminate provenite dintr-o sursa comuna. Listerioza, transmisa prin intermediul alimentelor contaminate, are o perioada de incubatie cuprinsa intre 14 si 45 de zile din momentul inocularii.

Cea mai extinsa epidemie raportata la nivel global in anul 1985 a afectat peste o suta de persoane si s-a soldat cu aproape 50 de cazuri de deces sau nasteri de feti morti. In anul 1992 a fost raportata izbucnirea unei epidemii pe teritoriul Frantei si o cincime dintre cazurile raportate au fost fatale.

Alimentele contaminate, implicate in declansarea epidemiilor, includ:

• varza,
• laptele pasteurizat (pasteurizarea este un proces de prelucrare a laptelui care nu asigura sterilizarea completa),
• branzeturile,
• pateul si
• preparatele din carne de porc.

Alti factori de risc alimentar, implicati in aparitia cazurilor de listerioza sunt:

• consumul de carne de pui insuficient preparata termic,
• consumul de carnati cruzi,
• consumul de branzeturi moi si
• consumul preparatelor culinare comercializate in magazine.

Alimentele pot fi contaminate in mod frecvent cu Listeria monocytogenes; alimentele care prezinta o rata crescuta de transmitere a infectiei sunt cele gata preparate, cele contaminate cu serotipul patogen 4b si cele care prezinta un nivel crescut de contaminate – o colonizare intensa cu bacili. Deoarece boala transmisa pe cale alimentara are o perioada foarte lunga de incubatie, este dificil de realizat o corelatie precisa intre consumul unor alimente si momentul declansarii simptomatologiei.

Marea majoritate a formelor de boala apar ca urmare a transmiterii patogenului prin intermediul alimentelor contaminate; au fost raportate si cazuri de transmitere nosocomiala a L. monocytogenes, care au fost urmate de izbucnirea tardiva au unor infectii neonatale; cel mai probabil, cazurile de infectie nosocomiala au fost cauzate de transmiterea bacililor prin intermediul materialelor si dispozitivelor medicale refolosibile. Destul de frecvent au fost raportate cazuri de listerioza in randul medicilor veterinari sau in randul celor carea realizeaza contacte cu animalele infectate.

Aspecte clinice

Listerioza poate debuta in oricare trimestru al sarcinii. Marea majoritate a infectiilor sunt diagnosticate abia in trimestrul trei de sarcina, din cauza esecului in obtinerea culturilor bacteriene, in caz de avort sau nastere prematura. Aproximativ 30% dintre femeile infectate pot prezenta o forma usoara de boala, caracterizata prin febra ridicata, dureri musculare (mialgii), stare de indispozitie, greturi si varsaturi, manifestate pe toata durata de bacteriemie a bolii. Hemoculturile sunt foarte utile pentru stabilirea diagnosticului etiologic; izolarea bacililor din culturile vaginale sau rectale se dovedeste a nu fi utila pentru stabilirea diagnosticului. Bacilul poate fi transmis pe cale transplacentara, cu posibilitatea de aparitie a infectiilor intrauterine. Consecinte constau in corioamnitotita, nastere prematura, moartea intrauterina a fatului, infectii cu debut precoce ale nou-nascutului. Daca femeile gestante sunt diagnosticate cu listerioza, evolutia poate fi favorabila atunci cand se initiaza tratamentul specific cu antibiotice. Listerioza genereaza mai putin de 2% din cazurile de nastere cu feti morti, fiind inclusa in realizarea diagnosticului diferential al avortului recurent.

Listerioza neonatala poate fi clasificata in categorii similare cu cele din cazul infectiilor provocate de streptococii de grup B – infectii cu debut precoce, in prima saptamana de viata si infectii cu debut tardiv, care sunt declansate dupa prima saptamana de viata. Cei mai multi sugari care prezinta infectii cu debut precoce sunt asimptomatici in a doua zi de viata. Aspirarea lichidului amniotic contaminat reprezinta un factor important, implicat in patogeneza infectiilor cu debut precoce, care se pot manifesta sub forma de septicemie, detresa respiratorie, leziuni cutanate, sindrom de granulomatosa septica al sugarului – sindrom caracterizat prin aparitia de abcese multiple, la nivelul ficatului, splinei, glandelor suprarenale si plamanilor.

Sugarii cu infectii tardive prezinta mai ales riscul de aparitie a meningitei bacilare. Riscul de meningita este mult mai mare decat in cazul celor care sufera de infectii cu debut precoce. Infectiile cu debut precoce sunt asociate frecvent cu nasterea prematura si corioamniotita, in timp ce infectiile cu debut tardiv afecteaza sugarii nascuti la termen, in absenta complicatiilor obstetricale. Nasterea pe cale naturala reprezinta factor de risc ce contribuie la imbolnavirea copilului. Au fost raportate si cazuri de infectie cu debut tardiv, cauzate de transmiterea intraspitaliceasca a patogenilor.

Listerioza se poate manifesta si la persoanele imunodeprimate, fara o legatura directa cu starea de graviditate. Boala bacilara invaziva afecteza mai ales persoanele in varsta. Conditiile patologice de fond, care contribuie la cresterea riscului de imbolnavire sunt reprezentate de tratamentul prelungit cu glucocorticoizi, de prezenta unor afectiuni maligne, de prezenta diabetului zaharat, a bolilor hepatice cronice, a bolilor renale cronice sau a infectiei HIV/SIDA. Listerioza este o infectie oportunista care afecteaza relativ rar persoanele infectate cu virusul HIV, desi incidenta bolii este mult mai mare in randul acestei categorii de pacienti, comparativ cu populatia generala.

Sepsisul

In mod frecvent listerioza determina aparitia bacteriemiei, fara un focar decelabil si a infectiilor sistemului nervos central, mai ales in randul gazdelor umane imunodeprimate. Sepsisul nu poate fi diferentiat din punct de vedere clinic de bacteriemia produsa de catre alti agenti patogeni. Pacientul prezinta febra ridicata si o serie de simptome prodromale – dureri musculare, greata, varsaturi, diaree. La pacientii imunocompromisi, listerioza determina mai rar infectii ale sistemului nervos central, comparativ cu adultii imunocompetenti. Episoadele de boala febrila se insotesc de aparitia hemoculturilor pozitive pentru Listeria; la indivizii imunocompetenti, bacteriemia poate fi de cele mai multe ori nedecelabila.

Infectiile sistemului nervos central

Listeria monocytogenes produce in mod frecvent meningita bacilara. Clinic, meningita bacilara nu poate fi diferentiata de alte tipuri de meningita bacteriana. Pacientul prezinta febra ridicata, cefalee si alterarea starii de constiinta. Analiza lichidului cefalorahidian releva pleocitoza, concentratii crescute de proteine inflamatorii si niveluri normale de glucoza. In cele mai multe cazuri, coloratia Gram nu ofera informatii importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Diagnosticul pozitiv poate fi stabilit prin identificarea L. monocytogenes in culturile realizate din lichidul cefalorahidian. Listerioza se asociaza in foarte rare cazuri cu monocitoza aparuta la nivelul sangelui sau lichidului cefalorahidian.

Alte tipuri de sindroame ce pot aparea in urma infectiilor de la nivelul sistemului nervos central – meningoencefalita, cerebrita, abcese dispuse la nivelul trunchiului cerebral, abcese ale maduvei spinarii sau abcese intracraniene. Daca pacientul dezvolta rombencefalita, putem asista la aparitia de paralizii simetrice ale nervilor cranieni, la alterarea starii de constienta, la aparitia semnelor cerebrale, precum si la pierderea functiei sensibilitatii sau motricitatii. Alte tipuri de infectii ale sistemului nervos central pot fi insotite de febra ridicata, ataxie, convulsii, modificari ale tipului de personalitate sau coma. Rigiditatea cefei apare rar, in cazul in care pacientul nu sufera de meningita. In multe situatii culturile realizate din lichidul cefalorahidian pot fi sterile. Hemoculturile sunt esentiale pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

Endocaardita

Endocardita bacilara (L. monocytogenes) apare de obicei la pacientii cu proteze valvulare sau la cei cu valve native anterior lezate. Patogenul afecteaza mai ales structurile valvulare de la nivelul cordului stang. Complicatia cea mai frecventa a endocarditei este reprezentata de embolia sistemica din cauza mobilizarii unor emboli formati la nivelul cordului stang.

Infectiile focale

Exista o serie de infectii focale care se pot asocia cu bacteriemia nedecelabila – endoftalmia, peritonita, osteomielita, abcesul visceral, infectia pleuropulmonara si colecistita. In absenta afectarii sistemice, pacientul poate prezenta leziune tegumentare – situatie raportata frecvent in randul medicilor veterinari si apicultorilor.

Recurentele de listerioza

Destul de rar, Listeria monocytogenes genereaza infectii recurente. Recurentele sunt provocate de obicei de catre acelasi tip de tulpina care a generat infectia primara; ele apar din cauza realizarii unui tratament incomplet, care nu a reusit sterilizarea focarelor infectioase sau din cauza expunerii in mod repetat la o sursa de contaminare continua.

Boala gastrointestinala

Listeria monocytogenes poate cauza aparitia unui sindrom diareic acut la persoanele imunocompetente. De obicei patogenul nu poate fi identificat in culturile realizate prin insamantarea probelor de scaun; studii recente de laborator au sugerat faptul ca Listeria monocytogenes nu reprezinta o cauza majora de diaree sporadica.

Diagnostic

Diagnosticul de listerioza se realizeaza in urma cultivarii patogenului pe medii sterile – sange, lichid cefalorahidial sau lichid amniotic. Microorgansimul cultiva rapid, in mai putin de 36 de ore de la inceperea incubarii. Pentru identificarea completa sunt utilizate testele biochimice, deoarece exista asemanari majore intre Listeria, difetorizi si streptococi. Testele serologice nu sunt utile pentru decelarea etiologiei infectioase, deoarece in mod frecvent, indivizii prezinta anticorpi specifici in urma expunerii la acest patogen, iar in unele cazuri persoanele bolnave nu produc anticorpi specifici. Detectarea anticorpilor anti-listeriolizina „O” este utila pentru realizarea studiilor epidemiologice retrospective si pentru diagnosticul infectiilor sistemului nervos central care nu sunt insotite de aparitia culturilor pozitive. Aproximativ 5% dintre persoanele sanatoase pot prezenta colonizari vaginale sau rectale, rezultatele culturilor din aceste regiuni fiind neconcludente pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

Diagnosticul diferential in cazul in care ne confruntam cu o nastere prematura, avort spontan sau nastere de feti morti, se face tinand cont de bolile infectioase (infectia cu streptococ de grup B, sifilis congenital, toxoplasmoza). Infectia cu streptococi de grup B si infectia cu E. coli determina mult mai frecvent meningita si sepsis in perioada neonatala, comparativ cu infectia cu Listeria monocytogenes. In tratamentul empiric al sepsisului neonatal si al meningitei nu se recomanda utilizarea monoterapiei cu cefalosporine, deoarece Listeria monocytogenes este rezistenta la acesta clasa de chimioterapice.

Atunci cand se doreste realizarea diagnosticului diferential al meningitei aparute la persoanele imunodeprimate, intotdeauna va fi luata in considerare si infectia cu L. monocytogenes – situatia este similara in cazul pacientilor care au suferit diferite transplante de organ, in cazul acelora care primesc tratamente cu glucocorticoizi, precum si la cei cu diferite boli maligne hematoligice sau infectie cu virusul HIV. De retinut ca persoanele sanatoase (imunocompetente) dezvolta mai ales forme de meningita produsa de Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae sau de catre alti agenti virali, comparativ cu numarul relativ scazut al cazurilor de meningita produsa de Listeria monocytogenes.

Tratament

Penicilina si ampicilina reprezinta tratamentul de electie pentru listerioza. Aceste antibiotice pot fi administrate pe cale intravenoasa in combinatie cu un aminoglicozid pentru potentarea efectului distructiv asupra patogenilor. Daca pacientul prezinta alergie la penicilina, putem utiliza terapia cu trimetoprim-sulfametoxazol care are actiune bactericida puternica asupra tulpinilor de Listeria monocytogenes. In vitro, Listeria s-a dovedit a fi sensibila la penicilina G, ampicilina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloramfenicol, rifampicina, tertacilcine, aminoglicozide si imipenem. Cloramfenicolul si rifampicina au capacitatea de a antagoniza la doze terapeutice efectul bactericid al penicilinei. Cefalosporinele nu vor fi utilizate pentru combaterea infectiilor cu L. monocytogenes, deoarece bacilii prezinta rezistenta in fata acestor chimioterapice.

Nu exista studii riguroase care sa stabileasca dozele si duratele optime de tratament. Pentru persoanele adulte cu listerioza (in afara femeilor gravide), putem utiliza: ampicilina – 12 grame intravenos, administrata in sase prize zilnice, sau penicilina G – 15-20 milioane UI, intravenos, administrata zilnic in sase doze. Pentru pacientii imunodeprimati, care au fost diagnosticati cu meningita, se recomanda: ampicilina si penicilina asociate cu gentamicina (1, 3 mg/kg corp, administrata intravenos, la fiecare 8 ore), iar gentamicina potenteaza efectele ampicilinei si penicilinei. Pacientii care prezinta alergie la penicilina pot fi tratati cu trimetoprim-sulfametoxazol (maxim 75 mg/kg corp pe zi, administrat intravenos, la fiecare opt ore).

Meningita aparuta la un pacient imunocompetent poate necesita pana la trei saptamani de antibioterapie. Meningita, bacteriemia, endocardita bacilara si listerioza non-meningitica aparute la o gazda imunocompromisa vor necesita extinderea perioadei de tratament, de pana la sase saptamani. Listerioza neonatala necesita doua saptamani de terapie cu ampicilina. Tratamentul sugarilor se va face tinand cont de greutatea corporala si varsta acestora. Gentamicina poate fi utilizata pentru realizarea unui tratament combinat al infectiilor neonatale – 5 mg/kg corp, zilnic. Listerioza femeilor gravide necesita in general maxim doua saptamani de tratament cu ampicilina (4-6 grame zilnic, distribuite in patru prize egale pe durata a 24 de ore). Daca o femeie infectata se afla in ultimele luni de sarcina si prezinta alergie la penicilina, ea poate primi tratament cu eritromicina.

Prognostic

Daca in timpul sarcinii se realizeaza tratamentul bacteriemiei materne, pot fi prevenite infectiile neonatale. Tratamentul cu antibiotice diminua riscul de aparitie a sechelelor la sugar. Boala diseminata, caracterizata prin granulomatoza septica, este de cele mai multe ori fatala, indiferent de tratamentul administrat. Infectiile cu debut precoce au o rata de mortalitate mai mare, comparativ cu infectiile cu debut tardiv. Prognosticul evolutiv este mult mai grav atunci cand boala afecteaza persoanele imunocompromise.

Profilaxie

Patogenul Listeria monocytogenes poate fi izolat frecvent din alimente. Au fost reglementate si introduse in uz o serie de protocoale care au drept scop reducerea contaminarii cu L. monocytogenes a alimentelor. Dieta alimentara este foarte importanta atunci cand se doreste limitarea numarului de imbolnaviri in randul persoanelor care prezinta risc de infectie si imbolnavire. Din fericire, nu este strict necesara profilaxia indivizilor care au intrat in contact cu un pacient bolnav de listerioza. Toate cazurile de listerioza trebuie raportate catre autoritatile de sanatate publica locale, pentru a fi adoptate masurile specifice stoparii unor eventuale epidemii de listerioza.

Detaliem in continuare cateva dintre recomandarile dietetice, utile pentru a preveni transmiterea listeriozei prin intermediul alimentelor contaminate:

Recomandari pentru toate persoanele

• prepararea termica corespunzatoare a produselor alimentare din carne de vita, porc sau pui.
• spalarea atenta si temeinica a vegetalelor inainte de a fi consumate.
• pastrarea produselor din carne intr-un loc separat fata de cel in care sunt depozitate legumele sau alimentele preparate.
• evitarea consumului de lapte crud (nesterilizat) si evitarea consumului de alimente fabricate din lapte crud.
• spalarea minutioasa a mainilor si tacamurilor din lemn, dupa fiecare manipulare a alimentelor preparate.

Recomandari suplimentare pentru persoanele cu risc crescut de imbolnavire

(pentru persoanele imunocompromise, persoanele bolnave cronic, femeile gravide)

• evitarea consumului de branzeturi moi (exemplu, branzeturile feta); nu este necesara evitarea consumului de branzeturi tari, a branzei topite, a branzei de tara sau a iaurtului.
• toate alimentele ramase dupa servirea mesei, precum si alimentele gata preparate (hot dogs), trebuie reincalzite pana la fierbere inainte de a fi consumate.
• femeile gravide si persoanele imunocompromise vor evita consumul de alimente gata preparate din raioanele magazinelor sau vor alege reincalzirea temeinica a acestora inainte de consum.