Malformaţiile congenitale ale piciorului

Piciorul reprezintă porţiunea distală a membrului inferior, ce este cuprins de la nivelul gleznei până la vârful degetelor şi care prezintă rolul de a susţine sau de a ridica greutatea corpului. Piciorul este organizat ca o pârghie de gradul II, mobilizat antigravitaţional astfel:
- prin tracţiune musculară axială directă ce este exercitată de tricepsul sural la nivelul osului calcaneu;
- prin tracţiune musculară axială indirectă ce este exercitată de muşchii extensori ai degetelor;
- prin tracţiune musculară para-axială antigravitaţională şi de stabilizare latero-medială.

Pentru realizarea funcţiei piciorului, acesta este organizat asemeni unei bolte susţinute de arcuri de rezistenţă longitudinale şi transversale centrate de pilonul tibial. Arcurile longitudinale se împart astfel:
- unul medial care este alcătuit din oasele calcaneu, talus, scafoid, primul os metatarsian şi falangele halucelui;
- unul lateral alcătuit din oasele calcaneu, cuboid, al V-lea metatarsian şi falangele degetului mic;
- arcurile transversale se împart astfel: un arc proximal, un arc intermediar, distale, tarsometatarsian. Aceste arcuri transversale încep de la marginea laterală a piciorului spre marginea medială. Arcul transversal proximal are drept rol preluarea greutăţii corporale de la pilonul tibial. Arculile transversale intermediare sunt puncte de aplicare a tracţiunilor para-axiale, iar arcurile transversale distale sunt punctul de sprijin a pârghiei în timpul locomoţiei statice. Malfomaţiile congenitale ale piciorului afectează în principal componenta anatomică a acestuia, iar secundar sunt afectate arcurile şi boltele. În acest fel, în consecinţă, funcţiile piciorului sunt afectate în diferite grade, corelate cu severitatea şi momentul apariţiei acestora. În ajutorul unui diagnostic cât mai complet a malformaţiilor congenitale ale piciorului, în afară de tehnicile imagistice clasice (radiografii, CT, RMN etc) se practică şi plantograma. Aceasta reprezintă impresia obţinută prin aplicarea plantei piciorului colorată cu tuş pe o foaie de hârtie albă. Reperele ce se observă în mod normal dinspre posterior spre anterior sunt: proeminenţa talonului de unde porneşte arcul plantar lateral şi arcul plantar medial. Anterior, cele două sunt reunite de arcul plantar transvers cu concavitatea posteromedial.

Malformaţiile congenitale ale piciorului pot apărea secundar tulburărilor intrauterine de dezvoltare, factorilor de mediu precum radiaţiile ionizante, rubeola, sifilisul, virusul imunodeficienţei umane, droguri cu potenţial teratogen sau pot fi primare cu transmitere ereditară. Printre afecţiunile congenitale cel mai des întâlnite sunt:
- piciorul strâmb varus equin – 4,4/1000;
- spina bifida – 3/1000;
- luxaţia congenitală de şold - 0,7/1000.

Metatarsus adductus, piciorul talus valgus, rotaţia externă unilaterală a piciorului, torsiunea internă sau coapsa în adducţie cu rotaţia externă a piciorului apar datorită poziţiei intrauterine anormale. Toate aceste patologii ale piciorului congenital pot fi corectate pasiv prin exerciţii, imobilizarea ghipsată fiind rezervată doar cazurilor refractare.

Metatarsus adductus

Metatarsus adductus reprezintă cea mai comună malformaţie congenitală a piciorului, fiind cunoscută şi sub denumirea de metatarsus varus. Apare datorită poziţiei vicioase intrauterine; frecvenţa este de 1/1.000 de nou-născuţi, în 50% din cazuri fiind bilaterală. Antepiciorul este angulat medial (către interior) şi nu prezintă de obicei deformarea în equin a călcâiului. Are o evoluţie favorabilă dacă se începe tratamentul kinetoterapic precoce pentru că, odată cu trecerea timpului (câteva luni) malformaţia devine ireductibilă.

Kinetoterapia constă în tracţiune prin manevre pasive şi active. Uneori se poate asocia şi cu imobilizare ghipsată în poziţia de corecţie.

În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical acesta este rareori utilizat şi se recomandă doar copiilor de peste 5 ani cu malformaţie în adducţie simptomatică severă. Corecţia chirurgicală se realizează prin osteotomia laterală a osului cuboid, a cuneiformului medial sau a metatarsienelor. Prognosticul este unul bun, în condiţiile unui tratament precoce şi adecvat, vindecarea apărând la câteva luni de la aplicarea tratamentului.

Piciorul strâmb congenital varus equinus

Varus equinus este o malformaţie severă şi complexă a piciorului ce constă în flexia plantară fixă a gleznei=equin, inversiune şi rotaţie axială internă a tibiei=varus, subluxaţie medială a articulaţiilor calcaneo-cuboidiene şi astragalo-scafoidiene cu asociererea sau nu a unui cavus sever. Etiologia acestei afecţiuni este necunoscută, unele teorii incriminând defecte neurologice sau vasculare. Există şi o transmitere genetică a afecţiunii. Incidenţa este de 1/1000 de naşteri cu frecvenţă crescută la sexul masculin. Probabilitatea de apariţie a afecţiunii congenitale la fratele unui copil ce are afecţiunea este de 1:35, iar pentru gemenii monozigoţi de 1:3. Există o teorie conform căreia afecţiunea apare datorită mutaţiei genetice izolate, asociată cu acţiunea unor factori predispozanţi. Există o corelaţiei a piciorului strâmb congenital varus equinus cu mielomenigocelul, artrogripoza şi nanismul distrofic.

Manifestări clinice
Diagnosticul se pune pe baza aspectului caracteristic şi datorită inversiunii plantare, piciorul privind intern şi superior. Totodată se poate constata atrofierea musculaturii gambei cu reducerea circumferinţei. Tehnicile imagistice tridimensionale se pot realiza încă din viaţa intrauterină şi pot depista piciorul varus equin ecografic prenatal. După naştere, copilul necesită intervenţie chirurgicală ce trebuie realizată înaintea vârstei la care ar putea merge. În planning-ul preoperator al intervenţiei chirurgicale este necesară realizarea unei radiografii pe care se va observa rotaţia externă a astragalului la nivelul articulaţiei tibio-peroniere, rotaţia internă a colului astragalului de 45°. De asemenea se observă dimensiunile reduse ale astragalului, iar calcaneul este rotat intern şi în varus. Scafoidul este subluxat medial faţă de astragal.

Tratamentul se realizează imediat postnatal pentru că, în absenţa instituirii precoce a acestuia, afecţiunea devine imposibil de corectat. Se efectuează exerciţii de tracţiune cu scop de elongaţie şi imobilizări ghipsate seriate. Defectele de la nivelul piciorului se corectează în următoarea ordine: prima dată adducţia piciorului urmată de varusul retropiciorului. Corectarea equin-ului se va realiza doar după corectarea celorlalte două defecte. Corecţia chirurgicală poate fi temporizată până la vârsta de 6-8 luni, însă niciodată să nu depăşească vârsta de 1-2 ani. Pentru deformările foarte severe ce nu pot fi corectate chirurgical precum cele din artrogripoză este necesară talectomia pentru realizarea sprijinului plantar.

Piciorul strâmb congenital talus valgus (valgus convex)

Piciorul strâmb congenital talus valgus mai este cunoscut şi sub denumirea de picior plat „în balansoar”.
Defectul constă în luxaţia dorsală a scafoidului pe capul astragalului cu astragalul într-o poziţie mai apropiată de axul vertical decât în mod normal; planta este deformată „în balansoar”. Poate coexista cu alte afecţiuni precum artrogripoza, meningomielocelul sau aberaţii cromozomiale.

Tratamentul poate fi realizat prin manipulare şi imobilizare ghipsată precoce în cazurile uşoare ale afecţiunii. Însă, din nefericire, majoritatea cazurilor sunt severe şi necesită tratament chirurgical. În planificarea intervenţiei chirurgicale se realizează radiografii de profil a piciorului, acesta fiind în flexie plantară forţată. Pe radiografie se observă faptul că astragalul şi primul metatarsian nu sunt aliniate.
Tratamentul chirurgical poate fi temporizat până la 4-8 luni. Acesta constă în fixarea cu broşe a articulaţiei dintre talus şi scafoid şi alungirea tendonului achilian, tendonului tibialului posterior şi uneori a tendoanelor extensorilor degetelor ale peronierilor şi a tendonului tibial anterior. Pentru cazurile avansate fără instituirea unui tratament precoce este necesară artrodeza.

Artrogripoza congenitală multiplă (amioplazie)

Reprezintă o subdezvolatare a musculaturii determinând secundar apariţia retracţiei la nivelul extremităţilor.
Coexistă cu malfomaţii precum scolioza, piciorul plat varus equin, luxaţia de genunchi, rotaţia internă a umerilor, blocarea în extensie a coatelor. Există şi o formă cu determinism genetic denumită artrogripoză distală ce afectează doar falangele.

Piciorul scobit congenital sau cavus

Piciorul scobit congenital sau cavus apare datorită scurtării arcului longitudinal. Poate coexista cu deformarea în varus a piciorului, cu hipotrofia muşchilor gambieri, cu degete în gheară.

Manifestările clinice sunt reprezentate de durere la nivelul feţei anterioare a gleznei şi mers digitigrad (pe vârful degetelor). Această simptomatologie apare datorită modificărilor anatomice precum: antepiciorul este în flexie plantară pe retropicior ceea ce determină compensator dorsiflexia marcată.

Etiologia piciorului scobit congenital este reprezentată de un dezechilibru muscular apărut în ultimele săptămâni de sarcină sau în primele luni de la naştere. Cel mai frecvent manifestările clinice apar după vârsta de 8-10 ani şi punerea diagnosticului necesită şi identificarea unei afecţiuni neuromusculare ce poate fi diagnosticată prin examen neurologic complet, RMN, electromiografie. Cele mai frecvente afecţiuni neurologice identificate în asociere cu piciorul scobit congenital sunt:
- paralizia cerebrală;
- boala Charcot-Marie;
- boala Friedreich;
- distrofia musculară;
- spina bifida.
Exagerarea bolţii plantare determină ca piciorul să atingă solul în două puncte: unul posterior corespunzător talonului şi unul anterior corespunzător arcului plantar transvers. Plantograma identifică la nivelul arcului plantar medial şi lateral o întrerupere a porţiunii mijlocii.

Piciorul plat congenital

Piciorul plat congenital apare datorită dimensiunilor crescute ale arcului longitudinal medial de la nivelul piciorului. De asemenea se asociază şi cu prezenţa valgusului la nivelul retropiciorului. S-a dovedit o transmitere ereditară a afecţiunii.

La examenul clinic se pot evidenţia durinoame (bătături) plantare localizate cel mai frecvent la nivelul antepiciorului corespunzător pentru capetele metatarsienelor.
La examenul radiologic se constată în ortostatism o modificare a arcului longitudinal şi o subluxaţie moderată a articulaţiei astragaloscafoidiene.
Pe plantogramă arcul plantar medial este înlocuit lateral cu o linie dreaptă sau cu una concavă.