Artrogripoza

Artrogripoza sau artrogripozis congenita multiplex cuprinde conditii patologice nonprogresive caracterizate de contracturi articulare multiple in tot corpul la nastere. Termenul este astazi folosit in asociere cu un grup heterogen de afectiuni care include caracteristici ale contracturilor articulare multiple congenitale.

Artrogripoza este detectabila la nastere sau in utero prin ecografie. Cauzele artrogripozei sunt variate si inca neintelese pe deplin, dar presupuse a fi multifactoriale; in cele mai multe cazuri nu este o boala genetica. In 30% dintre cazuri este identificata o componenta genetica. Artrogripoza este un semn fizic observat in multe conditii medicale specifice. Poate fi o componenta a multor conditii determinate de infectii materne, defecte genetice, anomalii cromozomiale, sindroame cunoscute. Cauza principala este diminuarea miscarilor fetale - akinezia fetala prin tulburari fetale sau materne.

Factorii prenatali care prezic insuficienta respiratorie includ:

• diminuarea miscarilor fetale
• polihidraminosul
• micrognatia
• coastele subtiri.

Unii pacienti dezvolta modificari scheletice secundare deformarilor originale; acestea cuprind scolioza si oase carpiene si tarsiene deformate. Membrele pot fi subdezvoltate dupa contracturile de durata. Organele genitale externe sunt anormale: labii absente, criptorhidism datorita pozitiei anormale a soldului.

Nu exista inca o tehnica terapeutica de succes pentru artrogripoza. Se incearca alinierea membrelor si stabilirea ambulatiei si a functiei membrelor superioare pentru ingrijire proprie. Manipularea fizica gentila timpurie dupa nastere amelioreaza miscarea pasiva si activa. Terapia fizica viguroasa precoce pentru a intinde contracturile este foarte importanta pentru ameliorarea miscarilor articulare si evitarea atrofiei musculare. Pacientii raspund bine la acest tip de terapie, in functie de etiologia artrogripozei.

Evolutia pacientului depinde de originea extrinseca sau intrinseca a defectelor. Contracturile extrinseci au o evolutie buna, in timp ce cele intrinseci un prognostic care depinde de etiologie.

Durata de viata a pacientilor afectati depinde de severitatea bolii si malformatiile asociate, dar este in genere normala. Peste 50% dintre pacientii cu afectare a mebrelor si disfunctie a sistemului central nervos mor in primul an de viata. Scolioza poate afecta functia respiratorie.

Patogenia artrogripozei

Cauza majora a artrogripozei este akinezia fetala (diminuarea miscarilor fetale) prin anomalii fetale (neurogene, musculare sau ale tesutului conjunctiv), limitari mecanice ale miscarilor sau afectiuni materne (infectii, traume, droguri). Akinezia fetala generalizata poate conduce la:

• polihidraminos
• hipoplazie pulmonara
• micrognatie
• hipertelorism ocular
• cordon ombilical scurt.

In embriogeneza timpurie dezvoltarea articulatiilor este intotdeauna normala. Miscarea este esentiala pentru dezvoltarea normala a articulatiilor si a structurilor lor asociate. Lipsa miscarii fetale determina dezvoltarea de tesut conjunctiv in exces in jurul articulatiilor si fixarea articulatiei, limitind miscarile si agravind contractura. Contractura secundara akineziei fetale este mai severa la pacientii la care diagnosticul este pus precoce in sarcina si la cei care experimenteaza akinezie pentru perioade lungi de timp in timpul gestatiei.

Cauze si factori de risc pentru artrogripoza

Cauzele artrogripozei sunt variate si inca neintelese pe deplin, dar presupuse a fi multifactoriale in cele mai multe cazuri nu este o boala genetica. In 30% dintre cazuri este identificata o componenta genetica. Baza moleculara a majoritatii cauzelor genetice nu este inca determinata. Totusi exista cinci conditii genetice asociate cu artrogripoza multiplex congenitala autosomal recesiva descrise:

• sindromul de contractura congenitala letala
• tipul neurogenic de artrogripoza congenitala
• sindromul artrogripoza-disfunctie renala-colestaza
• sindromul contracturii congenitale letale tip 2 si 3.

Anomaliile neuropatice sunt cele mai frecvente cauze de artrogripoza. Pot cuprinde malformatii sau malfunctii ale nervilor centrali si periferici. Anomaliile includ:

• mielomeningocel
• anencefalie
• holoprozencefalie
• atrofia spinala musculara.

Anomaliile musculare sunt cauze rare ale artrogripozei:

• distrofii musculare
• miopatii congenitale
• miozita intrauterina.

Anomaliile tesutului conjunctiv ale tendoanelor, oaselor, articulatiilor sau ligamentelor se pot dezvolta prin restrictionarea miscarilor fetale: sinostozele, fixarile aberante ale articulatiilor, hiperlaxitatea, dislocarile. Compromiterea vasculara intrauterina determina pierderea functiei nervilor si a dezvoltarii muschilor cu dezvoltarea akineziei fetale.

Semne si simptome

Baietii sunt afectati in principal de bolile recesive X-linkate. Artrogripoza este detectabila la nastere sau in utero prin ecografie.

Anamneza familiala:

Evidentierea istoricului medical familial al copilului cu artrogripoza si a altor membrii ai familiei. Se cauta prezenta hiperextensibilitatii, articulatii dislocate, sold dislocat si picior plat la alti membri ai familiei. Se detecteaza persoanele cu incidenta crescuta pentru artrogripoza cu grad de rudenie apropiat pacientului. Cosagvinitatea creste riscul ca ambii parinti sa poarte gena defectiva. Este mai intilnita in familiile cu bolile recesive rare decit in cele frecvente.
Unele anomalii cromozomiale cresc dramatic virsta materna si mutatiile dominante ale unei singure gene odata cu inaintarea in virsta a tatalui. Se cauta variabilitate familiala marcata, parintele putind fi putin afectat sau sa fi avut contracturi in copilarie. Se evidentiaza avorturile spontane si fetii morti.

Anamneza sarcinii:

Copiii nascuti de mame afectate de distrofie miotonica, miastenie gravis sau scleroza multipla sunt la risc. O mama cu distrofie congenitala miotonica poate da nastere unui copil care sa mosteneasca gena si sa fie sever afectat de contracturi rezistente. O mama cu miastenia gravis sau scleroza multipla poate avea copii cu contracturi congenitale. Infectiile materne: rubeola, coxsackie virus, enterovirus pot conduce la distructia nervoasa centrala sau periferica cu contracturi congenitale secundare. Greata severa poate sugera infectie materna virala sau encefalita.

Febra materna peste 39 de grade pentru o perioada mare sau hipertermia materna pot determina contracturi prin migrarea si cresterea anormala a nervilor. Acest fenomen patologic poate fi determinat si prin baile fierbinti sau saunele mamei. Expunerea la teratogeni, precum droguri, alcool, curara, metocarbamol si fenitoina conduce la diminuarea miscarilor fetale. Oligohidraminosul sau pierderea cronica de lichid amniotic poate determina constringere fetala si deformare secundara cu contracturi. Polihidraminosul sugereaza afectare fetala (defect in deglutitie) si este un semn prognostic negativ asociat cu hidropsul fetal. Mama este intrebata despre anomaliile uterine cum sunt uterul bicornuat cu septare sau fibroidul uterin. Se intreaba mama daca a avut tumori fibroide, hipotensiune severa sau hipoxie severa in timpul sarcinii.

Se evidentiaza miscarile focalizate intr-o singura regiune a fatului, scaderea miscarilor fetale. Alte complicatii care pot fi asociate cu contracturile includ singerarile, pozitiile fetale anormale, avorturile, iminenta de nastere prematura si trauma. Pozitia fetala anormala poate fi un indiciu al contracturilor articulare intrauterine.

Anamneza nasterii:

Istoricul delivrentei este atipic datorita prezentarilor fetale anormale sau a dificultatii prin fixarea articulatiilor fetale. Pozitia fetala transversa este relativ comuna. Durata gestatiei este normala, dar inducerea travaliului este prelungita. Un membru poate fi fracturat in timpul delivrentei traumatice la 10% dintre cazuri. Se verifica placenta anormala, membranele sau insertia ombilicala in cazurile care implica benzi amniotice sau afectare vasculara. Cordonul ombilical poate fi scurtat sau infasurat in jurul unui membru conducind la compresiune.

Artrogripoza epidemica a fost raportata dar nu se stie daca acest fenomen se datoreaza infectiilor, sunt accidentale sau cauzate de factori externi. In sarcinile multiple lipsa miscarilor intrauterine datorita aglomeratiei poate determina contracturi. Decesul unui geaman poate conduce la compromitere vasculara pentru geamanul restant.

Examen fizic:

Desi contracturile articulare si manifestarile asociate clinice variaza de la caz la caz exista citeva caracteristici comune:

• extremitatile afectate sunt fusiforme sau cilindroce ca forma cu tesut subcutanat subtire sau absent
• deformarile sunt simetrice, iar severitatea creste distal, miinile si picioarele fiind mai afectate
• este prezenta rigiditatea articulara
• pacientul poate prezenta dislocare articulara mai ales a soldului si genunchiului
• atrofia este prezenta, iar unele grupe musculare absente
• senzoriul este intact desi reflexele profunde tendinoase sunt diminuate sau absente.

Contracturile:

Articulatiile distale sunt afectate mai frecvent decit cele proximale. Se observa flexia versus extensie, limitarea miscarilor (fixare versus pasivitate) si pozitia caracteristica in repaus. Se face distinctia intre fuziune completa sau anchiloza si contracturile tesuturilor moi. Miscarea articulatiei temporomandibulare este limitata.
Contracturile derivate intrinsec sunt asociate cu polihidraminos, contracturile sunt simetrice si acompaniate de piele intinsa, pterigia in jurul articulatiilor si lipsa flexiei. Riscul de recurenta si progresie depinde de etiologie. Contracturile derivate extrinsec sunt asociate cu anomalii de pozitie ale membrelor, urechi mari, piele lipsa si flexie exagerata sau normala. Pacientii au prognostic excelent si risc de recurenta mic.

Deformarile:

Deformarile membrelor includ:

• pterigium
• scurtare
• inele
• compresiune
• patela absenta
• capul radial dislocat
• scobituri.

Deformarile fetei includ:

• asimetria
• radacina nasului plata
• hemangioame.

Deformarile mandibulare cuprind trismus si micrognatie. Alte deformari includ:

• scolioza
• deformari genitale (criptoorhidism, lipsa labiilor, microfalus)
• hernie (inghinala, ombilicala).

Alte caracteristici ale akineziei fetale includ:

• retard intrauterin de crestere
• hipoplazie pulmonara
• anomalii craniofaciale cum este hipertelorism, despicatura palatina, nas depresat, radacina inalta nazala
• probleme ale alimentatiei
• cordon ombilical scurt.

Pliurile absente sau diminuate sunt rezultatul formei sau functiei aberante ale dezvoltarii miinii sau piciorului.

Malformatiile:

Malformatiile craniofaciale pot implica creierul (malformatii structurale, convulsii, retard mental), craniul (craniostoza, asimetrie, microcefalie), ochii (ochi mici, opacitati corneene, ptoza, strabism) si palatul (despicaturi). Problemele respiratorii cuprind despicaturile traheale si laringiene si stenoza. Hipoplazia, muschii slabiti sau diafragma hipoplazica afecteaza functia respiratorie. Malformatiile membrelor cuprind anomalii de deletie, sinostoza radioulnara, sindactilie si degete scurte. Anomaliile vasculaturii pielii pot determina hemangioame si cutis marmorata, membrele distale pot fi albastre si reci.

Problemele cardiace includ anomalii congenitale si cardiomiopatie. Rinichii, ureterele si vezica pot prezenta anomalii structurale. Sistemul nervos prezinta lipsa vigorii, letargie, reflexe tendinoase lente, rapide sau absente si deficite senzoriale. Malformatiile musculare cuprind diminuarea masei musculare, textura moale a muschilor, benzi fibroase, tendoane anormale si modificari in timp ale muschilor.

Anomaliile conjunctive:

Inelele cutanate - pterigia care traverseaza articulatiile cu limitarea miscarilor sunt frecvente. Scobiturile cutanate sunt comune peste articulatiile cu miscare limitata. Pielea poate fi moale, groasa, pastoasa sau extensibila. Grasimea subcutanata este scazuta sau crescuta. Sunt prezente hernii inghinale, ombilicale sau diafragmatice. Simfalangismul si anomaliile atasarii tendoanelor sunt comune. Defectele cutanate asociate cuprind defecte ale scalpului, benzi amniotice pe membre si defecte ale unghiilor. Identatiile lineare pretibiale pot fi un semn de ereditate autosomala recesiva sau macar un semn de risc crescut de recurenta.

Evolutia bolii:

Durata de viata a pacientilor afectati depinde de severitatea bolii si malformatiile asociate, dar este in genere normala. Peste 50% dintre pacientii cu afectare a mebrelor si disfunctie a sistemului central nervos mor in primul an de viata. Scolioza poate afecta functia respiratorie.

Diagnostic

Studii de laborator:

• in general nu sunt extrem de utile in artrogripoza
• se obtine cratinin fosfokinaza daca este prezenta slabiciunea generalizata, masa musculara scazuta si agravare progresiva
• se efectueaza culturi virale pentru a detecta infectii
• nivelul de imunoglobulina M si titrurile virale specifice: coxsackie virus, enterovirus
• autoanticorpii materni fata de neurotransmitatorii fetali indica miastenie gravis
• studiile citogenetice sunt indicate in caz de afectare organica multipla, prezenta anomaliilor nervoase centrale
• studiul cromozomului fobroblastului
• analiza mutatiilor AND pentru a identifica distrofia musculara
• analiza mutatiilor mitocondiale pentru a identifica miopatia mitocondriala.

Studii imagistice:

Fotografia este folosita pentru a documenta extinderea deformarilor (limita de miscare si pozitia artrogripozei) si pentru a determina progresia in timpul tratamentului.
Radiografia este utila pentru a evalua anomaliile scheletice si articulare:

• scolioza
• anomaliile osoase: oase fragile, fuziuni, carpiene lipsa sau in plus
• statura scunda disproportionata: displazie scheletica
• anchiloza, absenta patelei
• sinostoza humeroradiala.

Ecografia ajuta la evaluarea anomaliilor nervoase centrale si a altor viscere. Scanarea tomografica este folosita pentru a evalua masele musculare si creierul. Rezonanta magnetica evalueaza masele musculare ascunse de contracturi.
Ecografia prenatala descopera:

• diminuarea miscarilor fetale
• pozitie fetala anormala
• polihidraminos sau oligohidraminos.

Biopsia musculara este cea mai importanta procedura diagnostica si trebuie sa includa distingerea intre conditiile neuropatice si cele miopatice prin obtinere de specimene din zonele afectate si cele normale. Studiile histopatologice si electronice sunt folosite pentru a evalua tesutul conjunctiv si grasimea care inlocuieste muschii, scaderea diametrului fibrelor mjusculare - toate semne ale atrofiei musculare.
Electromiografia zonelor normale si a celor afectate diferentiaza anomaliile miopatice de cele neurogene. Testele de conducere nervoasa masoara viteza in nervii motori si senzitivi, daca se suspecteaza neuropatie periferica.

Examen histologic in tipul neurogenic de artrogripoza: fibrele musculare predomina sau sunt disproportionate. Se observa disgenezia nucleilor motori ai maduvei spinale si inlocuirea fasciculelor musculare cu fibre musculare mici si grasime.
Tipul miopatic arata zone de lipsa a activitatii enzimatice oxidative in fiecare portiune centrala a fivrelor musculare. Afectiunile frecvente cuprind: distrofia musculara congenitala, miopatia Nemaline, citopatia mitocondriala si miastenia gravis.

Diagnostic diferential

• sindrom Bowen-Conradi
• sindromul alcoolismului fetal
• sindromul faciocardiomelic
• scleroza multipla materna
• autoanticorpii materni
• sindrom Marden
• sindrom Meckel
• meningomielocelul
• sindrom Mietens
• neurofibromatoza
• distrofia miotonica congenitala
• miastenia gravis congenitala
• pseudotrisomia 18
• atrofia spinala musculara
• sindrom Sturge-Weber
• sindrom Zellweger.

Tratament

Nu s-a descoperit inca o tehnica de succes pentru artrogripoza. Se incearca alinierea membrelor si stabilirea ambulatiei si a functiei membrelor superioare pentru ingrijire proprie. Manipularea fizica gentila timpurie dupa nastere amelioreaza miscarea pasiva si activa. Terapia fizica viguroasa precoce pentru a intinde contracturile este foarte importanta pentru ameliorarea miscarilor articulare si evitarea atrofiei musculare. Pacientii raspund bine la acest tip de terapie, in functie de etiologia artrogripozei. Despicarea cutanata alaturi de terapia fizica este preferabila.

Terapia chirurgicala:

Problemele articulare specifice trebuie abordate terapeutic in functie de localizare. Chirurgia tesuturilor moi trebuie efectuata initial cu osteotomii, cind cresterea este completa. In procedurile de degajare articulara se acompaniaza tenotomiile cu capsulotomii. Este necesara tijarea si purtarea de dispozitive de sustinere pe termen lung.

Prognostic

La nou-nascuti dependenta ventilatorie este asociata cu prognostic negativ. Factorii prenatali care prezic insuficienta respiratorie includ diminuarea miscarilor fetale, polihidraminosul, micrognatia si coastele subtiri. Unii pacienti dezvolta modificari scheletice secundare deformarilor originale, acestea cuprinzind scolioza si oase carpiene si tarsiene deformate. Membrele pot fi subdezvoltate dupa contracturile de durata. Organele genitale externe sunt anormale: labii absente, criptorhidism datorita pozitiei anormale a soldului.

Prognosticul depinde de originea extrinseca sau intrinseca a defectelor. Contracturile extrinseci au o evolutie buna, in timp ce cele intrinseci un prognostic care depinde de etiologie.
Prognosticul mai depinde si de:

• istoricul natural, dezvoltarea limbajului, motor si sociala
• cresterea membrelor afectate, progresia contracturilor
• leziunile cerebrale
• asimetria contracturilor, modificari ale trunchiului
• socializare, raspunsul la terapie.

In ciuda handicapului sever prognosticul pentru majoritatea copiilor cu intelect normal poate fi bun, pentru a permite o viata normala, independenta. Totusi acestia ramin partial dependenti de alte persoane.