Neuropatia peronieră - paralizia nervului peronier

Neuropatia peronieră sau leziunile de nerv peronier sunt identificate, de cele mai multe ori, în serviciul de ortopedie şi traumatologie deoarece, cel mai frecvent, această neuropatie este secundară fracturilor sau leziunilor traumatice de la acest nivel. Identificarea unui tablou clinic sugestiv este importantă pentru a putea fi urmată de investigatii paraclinice care au ca şi scop principal punerea unui diagnostic pozitiv corect. Cu cât leziunea este identificată mai devreme, cu atât tratamentul are o probabilitate mai mare de vindecare. Deşi tratamentul de elecţie este unul conservator, există şi câteva cazuri în care este indicat un tratament chirurgical.

În dislocaţiile genunchiului, lezionarea nervului peronier este asociată în aproximatix 25% din cazuri. Injuriile posterioare ale genunchiului plasează nervul peronier la risc, având o incidenţă de aproximativ 41% şi cea mai mare rată de ruptură nervoasă completă.

Noțiuni de anatomie

Nervul sciatic se divide la nivelul porţiunii distale a femurului în nervul tibial şi nervul peronier. Nervul peronier comun are un traiect posterior şi lateral în jurul capului fibulei, sub canalul fibular. (1)

Nervul peronier comun trece de-a lungul capătului lateral al muşchiului gastrocnemian. Acest fascicul neervos inervează cutanat porţiunea laterală a piciorului, începând din regiunea de sub genunchi prin nervul cutanat lateral. Distal de capul fibulei, traiectul nervului devine subcutanat. Îşi continuă traiectul între muşchul lung peronier şi fibulă. La acest nivel se divide în două ramuri principale, nervul peronier superficial şi nervul peronier profund.

Nervul peronier profund inervează regiunea anterioară a fibrelor musculare a piciorului, trecând profund faţă de planul muscular. Acesta inervează muşchii tibial anterior, extensor lung al degetelor, extensorul lung al halucelui şi muşchiul peronier al treilea. Aceste grupe musculare controlează dorsoflexia şi extensia degetelor. Muşchiul tibial anterior este cel mai important în ceea ce priveşte dorsoflexia piciorului. Extensorul lung al degetelor împreună cu muşchiul peronier al treilea asistă mişcarea de dorsoflexie, nefiind la fel de importanţi.

La nivelul piciorului, nervul peronier profund rămâne foarte aproape de membrana interosoasă şi de artera tibială anterioară. Nervul ajunge la muşchii extensori ai degetelor, extensorul scurt al degetelor şi extensorul scurt al halucelui şi, de asemenea, la nivelul articulaţiilor intertarsiene. La acest nivel se termină printr-o ramură cutanată care inervează senzitiv spaţiul dintre primul si al doilea deget de la nivelul piciorului. (4)

Nervul peronier superficial îşi are traiectul între muşchiul peronier scurt şi muşchiul peronier lung, pe care îi inervează. La jumătatea gambei, nervul devine subcutanat şi inervează senzitiv porţiunea lateral a piciorului şi porţiunea dorsală a labei piciorului. (5)

Cauze și factori de risc

Leziunea de nerv peronier a fost raportată în cadrul patologiei traumatice dar şi secundar a numeroase cauze insidioase (leziuni de masă sau tulburări metabolice). Injuria nervoasă secundară patologiei traumatice poate apărea şi în asociaţie cu leziuni musculoscheletale sau cu leziuni nervoase izolate de tip tracţiune, compresie sau laceraţie. (5)

Nervul peronier comun poate fi lezat la nivelul genunchiului în cadrul fracturilor de tibie sau de fibula, în special în fracturile proximale de fibulă. În aproximativ 1% din leziunile de nerv peronier, etiologia este determinată de fractura de platou tibial. De asemenea, deşi mult mai rar, neuropatia poate apărea şi ca şi complicaţie a atrodezei genunchiului sau a artroplastiei totale de genunchi. Incizionarea posterolaterală şi plasarea de retractori pentru a proteja nervul de leziunile de tip tractiune pot ajuta la prevenţia neuropatiei de nerv peronier comun în cadrul intervenţiilor chirurgicale ortopedice de tip atroscopic. (7)

Cea mai frecventă zonă de neuropatie peronieră este în regiunea în care acesta are raport direct cu fibula. Printre cauzele de neuropatie se pot enumera:

• Compresia nervoasă
• Genoflexiuni repetate
• Expunerea la presiune, spre exemplu în cazul poziţie de picior peste picior în scaun, mai ales asociat cu o scădere ponderală importantă datorită dispatiţiei de ţesut grăsos subcutanat care avea un rol de tamponare
• Poziţii inadecvate în timpul unei operaţii chirurgicale sau pe durata unei come în care pacientul este imobilizat într-o poziţie vicioasă
• Traumatisme de tipul fracturilor fibulei, dislocarea articulatiei genunchiului, ruptura de ligament de la nivelul articulaţiei genunchiului
• Leziuni directe (laceraţii) de exemplu în injuriile produse de un cuţit sau de focul de armă
• Leziuni care să facă compresie pe nerv precum formaţiunile tumorale (atât cele maligne cât şi cele benigne) sau adenopatii importante (2)

Diagnostic

Diagnostic clinic

Diagnosticul în neuropati aperonieră trebuie pus după o atentă şi completă investigare a pacientului. Inspecţia piciorului este foarte importantă şi poate identifica, în unele cazuri, echimoze, edeme sau formaţiuni ulceroase care nu sunt identificate şi de pacient secundar pierderii sensibilităţii în teritoriul de inervaţie. De asemenea, identificarea semnelor determinate ale unui traumatism local poate indica cauza leziunii. Nervul peronier poate fi palpat în jurul capului fibulei. Percuţia în această zonă poate determina furnicături în porţiunea laterală a piciorului sau gambei. (5)

Toate grupele musculare ale membrului inferior ar trebui examinate în vederea identificării slăbiciunii musculare sau a altor modificări. Mereu acest tip de examinare trebuie realizată bilateral, în comparaţie. Slăbiciune la dorsoflexia gleznei, extensia degetelor şi la eversia gleznei sunt sugestive pentru leziunea de nerv peronier, denumită clinic picior plat, secundar prăbuşirii boltei plantare.

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul paraclinic poate începe cu o simplă radiografie a piciorului, cuprinzând glezna şi genunchiul, pentru a putea identifica eventualele fracturi sau artrite posibil asociate.

Pentru a putea exclude etiologia unei leziuni a rădăcinii L5, investigatiile imagistice sunt cele mai eficiente, în acest caz fiind util un examen de rezonanţă magnetică nucleară. Acesta este indicat mai ales în momentul în care radiografia este normală.

Un examen de rezonanţă magnetică nucelară a gleznei şi a genunchiului poate identifica alte leziuni asociate de la acest nivel care nu sunt vizibile pe radiografia standard. Acest tip de investigaţie imagistică este utilizată de elecţie deoarece poate idendifica leziunile nervoase şi poate pune un diagnostiv pozitiv împreună cu un tablou clinic sugestiv.

Pentru a investiga traiectul superficial al nervului, poate fi utilizată şi ecografia. Aceasta este o metodă imagistică non-invazivă, repetabilă şi uşor acesibilă.

Electromiografia este, de asemenea, utilizată atât pentru diagnostic cât şi pentru a evalua gradului leziunii şi excluderea altor posibile etiologii. În general, leziunea nervoasă presupune demielinizarea, încetinirea transmiterii nervoase focale sau blocarea completă a transmiterii impulsului nervos, injurii care pot fi obiectivate prin electromiografie. Dacă neuropatia este secundară unei leziuni axonale, potenţialul de acţiune de la nivelul grupelor musculare va fi scăzut. Examinarea electromiografică cu utilizarea unui ac specializat poate fi utilă, în continuare, pentru a putea localiza exact sediul leziunii. (5)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferenţial în neuropatia peronieră se poate face, din punct de vedere al manifestărilor clinice, cu leziunea nervoasă a rădăcinii L5. Dacă leziunea nervoasă se localizează la L5, muşchii care realizează eversia şi inversia gleznei sunt slăbiţi şi este necesară electromiagrafia pentru a putea obiectiva denevrarea. (1) La examinarea unui lot de 303 pacienţi care au prezentat la inspecţie picior plat s-a constatat că la aproximatic 31% din indivizi această afectare era secundară leziunii de nerv peronier, iar la aproximativ 19,7% secundar radiculopatiei L5. (6)

Tratament (5)

Una dintre cele mai importante rezultate ale afectării nervului peronier este durerea. Aceasta este dificil de tratat, paleta terapeutică a analgezicelor poate conţine lidocaină, capsaicină, inhibitori selectivi de serotonină, antiepileptice, opioide şi agonişti de receptori de tip miu. Fiecare individ prezintă anumite particularităţi astfel încât tratamentul împotriva durerii trebuie ales în funcţie de mai multe variabile individuale printre care trebuie să se găsească şi comorbidităţile asociate. De asemenea, sunt eficiente şi tratamentele cu căldură sau cu gheaţă local pentru a înlătura durerea. În aceste cazuri, mai ales la pacienţii care asociază şi pierderea conducerii de tip senzitiv, trebuie avută grijă suplimentar deoarece aceste tipuri de tratamente pot determina injurii locale. De asemenea, tratamentul cu gheaţă superficial aplicată poate determina afectarea nervului peronier la nivelul capului fibulei atunci când este aplicat incorect. Tratamentul cu căldură locală poate avea ca şi complicaţie leziuni de tip arsură, deşi rare, în cazul aplicării incorecte şi de lungă durată. În plus faţă de aceste tipuri de terapii antialgice, se mai poate utiliza şi ionoforeza, metodă care presupune transmiterea transcutanată de medicamente ionice precum corticosteroizi, la nivelul ţesutului moale, cu ajutorul unui curent electric. Această metodă s-a dovedit a fi utilă în controlul durerii şi este în general bine tolerată.

Slăbiciunea musculară asociată leziunii de nerv peronier se poate complica cu o impotenţă funcţională, atrofia musculară instalându-se după aproximativ 2 săptămâni de la momentul injuriei. Dacă leziunea este de tip secţiune a nervului, încercarea de a menţine forţa în grupele musculare afectate este inutilă. Dacă leziunea este una de tip compresiv, intenţia terapeutică trebuie să înceapă cu încercarea de a îndepărta compresia şi ulterior încercarea de a recăpăta forţă în teritoriul de inervaţie afectat. Stimularea grupelor de muşchi afectate prin terapie locală este foarte importantă pentru a nu pierde funcţia motorie.

În cazul leziunilor de nerv peronier de tip senzorial, trebuie avută foarte mare grijă şi verificat tot teritoriul afectat zilnic deoarece la aceşti pacienţi există riscul de leziuni ulceroase care, datorită inexistenţei conducerii de tip senzitiv, sunt nedureroase, singura metodă de a le identifica fiind inspecţia regiunii.

Dacă pacientul are afectat doar extensorii degetelor, cum poate apărea în leziunea distală de nerv peronier profund, o încălţăminte lejeră poate fi singura necesitate pentru optimizarea mersului. Dacă pacientul are o paralizie superficială de nerv peronier, acesta poate utiliza o încălţăminte care să aibă o margine laterală pentru a prevenii supinaţia piciorului determinată de slăbiciunea muşchilor eversori. În cazul în care individul are o leziune proximală de nerv peronier profund, aceasta determină o incapacitate de dorsoflexie a gleznei (mişcare necesară în timpul mersului). O orteză pentru picior care să îl menţină într-o poziţie neutră poate fi utilă pentru un mers normal. Dacă leziunea se localizează la nivelul nervului peronier comun, poziţia piciorului poate avea tendinţa de a degenera înspre flexie plantară şi inversie, motiv pentru care şi în acest caz este necesară o orteză pentru picior. Pacienţii cu acest tip de leziune pot necesita o orteză pentru gleznă şi picior mai solidă şi cu o flexibilitate redusă.

Toţi pacienţii care prezintă un grad de slăbiciune musculară necesită exerciţii fizice pentru întinderea musculaturii cu scopul prevenirii contracturilor.

Identificarea şi diagnosticarea rapidă şi corectă a leziunii nervoase este extrem de importantă în tratamentul acesteia. Cu cât diagnosticul este pus mai devreme, cu atât rezultatele terapiilor sunt mai eficiente. Deşi iniţial tratamentul este de elecţie de tip conservativ, leziunile deschise necesită explorare chirurgicală, restul necesitând explorare de tip electromiografic. Dacă nu există nici un semn de recuperare, tratamentul de tip chirurgical este cel de elecţie. Acesta este indicat după 3-7 luni de la momentul leziunii. Tipul de intervenţie şi timpul operator trebuie indicat în funcţie de particularităţile lezionale ale fiecărui pacient. Sutura termino-terminală este de preferat, cu o grefă de o lungime cât mai limitată. Pe un lot de 381 de pacienţi cu leziune de nerv peronier comun la care s-a recurs la un management operator, 75% dintre aceştia şi-au recăpătat funcţia de dorsoflexie, având grefe de până în 6 centimetri lungime. (3)