Fractura

Introducere

Fractura reprezinta intreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca urmare a unui traumatism. In timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forte de impact sau a stressului, acestea pot apare si ca rezultat al unor conditii medicale care slabesc oasele cum este osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogenezis imperfecta atunci cind fractura este denumita patologica.

Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Pentru producerea unei fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului ca si modul in care osul este solicitat. Virsta la care apar majoritatea fracturilor este intre 20-40 de ani, deoarece atunci oamenii sunt mai expusi traumatismelor. A doua perioada ca incidenta crescuta este cea a virstei a treia datorita osteoporozei care diminua rezistenta oaselor. Copii desi sunt expusi frecvent traumatismelor fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a oaselor lor.

Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cit si tipul de tratament chirurgical trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si de cominutie, de starea tegumentelor, de virsta pacientului. Recuperarea functionala indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Mobilizarea cit mai precoce a pacientului este benefica. Tratamentul de recuperarea se amplifica progresiv pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Se adauga kinetoterapia, piscina, hidroterapia, ergoterapia.

Corect tratate fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un calus. Clinic durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si la palpare se poate simti un manson unitiv intre cele doua fragmente ale fracturii. In functie de osul fracturat functia poate fi reluata in 4-12 saptamini.

Patogenia fracturii osoase

In medicina ortopedica fracturile sunt clasificate in diferite tipuri:

Fractura inchisa -simpla - cele la care pielea este intacta, in timp ce fracturile deschise implica plagi care comunica cu fractura sau in care fractura expune un hematom sau osul la contaminarea bacteriana. Leziunile deschise poarta un risc mare de infectie, necesita tratament antibiotic si tratament chirurgical urgent-debridare (inlaturarea tesuturilor devitalizate, a corpilor straini si decontaminare) .

Fracturile multifragmentare sau contaminate implica ruperea osului in mai multe fragmente. O fractura simpla inchisa este mai usor de tratat si are un prognostic mai bun.

Fractura dislocare sau cu angulatie necesita reducerea osului si frecvent ingrijire chirurgicala. Aceste leziuni necesita un timp mai mare de vindecare.
Un alt tip de fractura este cea prin compresie. Apare de obicei la vertebre prin osteoporoza.

Alte tipuri de fracturi cuprind:

- fractura completa in care fragmentele osoase sunt separate total
- fractura incompleta in care fragmentele osoase mentin partial contactul intre ele
- fractura lineara care este paralela cu axa lunga a osului
- fractura transversa care este perpendiculara cu axa lunga a osului
- fractura oblica care este diagonala pe axa lunga a osului
- fractura spirala in care un fragment osos este torsionat
- fractura compactata in care capetele osoase sunt telescopate unul in altul
- la copii datorita periostului gros apare fractura corticalei numai de partea convexa a osului, cele doua fragmente fracturate raminind in continuitate-“fractura in lemn verde”.

Vindecarea osului:

Procesul natural de vindecare a fracturii incepe cind osul lezat si tesuturile inconjuratoare singereaza formeaza un hematom. Singele coaguleaza pentru a forma un cheag situat intre fragmentele fracturare. In citeva zile cresc vase de singe in hematom, aducind fagocite in aceasta zona, care vor inlatura progresiv materialul non-viabil. Vasele de singe aduc si fibroblaste in peretii vaselor care se vor multiplica si produce fibre de colagen. Astfel cheagul de singe este inlocuit de o matrice de colagen. Consistenta rugoasa a colagenului permite fragmentelor sa nu se deplaseze.

In acest stadiu unele fibroblaste incep sa formeze matricea osoasa cu hidroxiapatita de calciu sub forma de cristale insolubile. Mineralizarea matricii de colagen intareste si se transforma in os. De fapt osul este o matrice mineralizata. Calusul de vindecare este suficient de mineralizat pentru a fi observat pe radiografie din saptamina a sasea. Acest os primordial nu are inca proprietatile mecanice ale osului matur. Prin remodelare acesta este inlocuit de os matur lamelar. Intregul proces dureaza 18 luni, dar la adult in 3 luni 80% din os este vindecat.

Citiva factori pot ajuta sau impiedica procesul de vindecare a osului. De exemplu orice forma de nicotina impiedica vindecarea osului, iar nutritia adecvata mai ales aportul de calciu va ajuta. Diminuarea stressului pentru os ajuta de asemenea. Exista acuze la adresa antiinflamatoarelor nesteroidiene care ar incetini vindecarea.

Anatomia patologica a fracturilor cuprinde si leziunile tesuturilor moi. Tegumentele pot prezenta solutii de continuitate in fractura deschisa. Musculatura din jurul fracturii poate suferi diferite leziuni fie prin actiunea agentului vulnerant fie determinate de deplasarea fragmentelor osoase. Leziunile vasculo-nervoase pot fi si ele prezente in cadrul fracturilor.

Cauze si factori de risc pentru fractura

In functie de osul fracturat fractura poate fi:
Fractura pe os sanatos produsa printrun traumatism violent asupra unui os cu o structura normala.
Fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaza densitatea osului sau inlocuieste masa osoasa (infectios, malign, benign) slabeste rezistenta mecanica a osului. La un traumatism minim un astfel de os se poate fractura.

Mecanismul de actiune al fracturilor poate fi direct sau indirect:
Fracturile prin mecanism direct se produc in urma socului direct al agentului contodent asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determina leziuni ale tesuturilor moi si in final a osului rezultind o fractura deschisa. Aici intra fracturile prin accident rutier si prin arma de foc.
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta aplicata unui segment de membru determina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare.
Dupa modul de actiune acestea pot fi :
-prin incovoiere cind fractura apare la maximum de curbura
-prin torsiune
-prin compresiune cu fractura tasare sau cominutiva
-prin smulgere prin contractia violenta musculara care smulge fragmentul osos cu insertia muschiului respectiv
-mecanism mixt-combina pe cel direct si indirect.