Șancrul moale

Șancrul moale este o boală cu transmitere sexuală cauzată de bacteria gram-negativă numită Haemofilus ducreyi și este caracterizata prin ulcerații genitale necrozante care pot fi însoțite de umflarea ganglionilor inghinali.

Șancrul moale mai poate apărea și în alte situri anatomice prin auto-inoculare, dar se întâmplă rar clinic. Apare rar în țările dezvoltate și de obicei este corelat cu pacienți care s-au întors din zone de risc sau este corelat cu industria sexului.

Șancrul moale apare cel mai frecvent în zone din Africa, Asia sau Caraibe, acestea fiind și zonele cu cea mai înaltă prevalență a infecției cu HIV. Șancrul moale era răspândit endemic în majoritatea părților lumii până la mijlocul secolului 20, dar a început să prezinte un declin înainte de a fi recunoscut ca o boală cu transmitere sexuală endemică. Există speranțe actuale că ar putea fi eradicat din populație în viitorul apropiat.

Etiologia

Haemofilus ducreyi este organismul cauzator al acestei afecțiuni, este un microorganism vulnerabil și ocupă o nișă epidemiologică. Virulența specifică a acestui microorganism este dată de lipooligozaharide, proteinele extra-membranare care leagă hemoglobina, hemolizina celulară precum și alți factori celulari. Mecanismul exact al acestor factori nu este încă cunoscut. Hemolizina acționează asupra fibroblaștilor de la nivel penian și activează celule implicate în răspunsul imun precum macrofagele, limfocitele T sau limfocitele B. Creșterea fluxului acestor celule la locul infecției este parțial responsabil de distrugerea tisulară caracteristică ce apare. Mai acționează local prin enzime care induc apoptoză celulară sau blocarea celulelor într-un anumit punct al ciclului celular. Acest lucru dereglează răspunsul gazdei, contribuind la persistența șancrului sau favorizează progresia până la suprainfecția locală sau abcesul ganglionar.

Haemofilus ducreyi are un efect local de creștere a nivelului citokinelor pro-inflamatoare IL-6 și IL-8. IL-8 este un factor chemotactic și are rolul în acumularea locală de neutrofile, semn specific histologic de șancru moale. Ambele tipuri de citokine induc proliferarea locală de keratinocite, astfel țesutul ce înconjoară șancrul prezintă acantoză (îngroșarea marginilor, rularea lor).

Semne clinice

Modul de transmitere pentru sancrul moale se presupune a fi prin micro-abraziunile la nivel epidermal în timpul actului sexual. Acestea se comportă ca o poartă de intrare a agentului etiologie în organism. Igiena locală corespunzătoare și circumcizia scad exponențial riscul de infectare.

Inițial poate apărea o papulă eritematoasă după 4 până la 7 zile de la contactul sexual infectant. Papula este o leziune elementară, mică, solidă, care proemină la suprafața pielii și are conținut solid. De multe ori este de culoarea pielii, dar o papulă eritematoasă este o papulă la nivelul căreia se desfășoară, în general un proces inflamator, deci devine roșiatică, uneori dureroasă.

După intervalul de 4–7 zile se trece la etapa de pustulă, în care leziunea papuloasă, inițial cu conținut solid de la nivel penian se umple cu lichid, de obicei purulent.

După un interval de două până la trei zile, pustulele se sparg și formează imaginea tipică de șancru moale: ulcerații superficiale, cu baza granulomatoasă și care prezintă exudat purulent. Conturul ulcerației/lor este slab diferențiat și neregulat. Ulcerația este dureroasă, baza este acoperită de un stat de lichid galben-gri și sângerează ușor la agresiuni locale.

Leziunile apar și la femei și bărbați. În general bărbații prezintă o singură leziune ulcerativă, pe când femeile pot prezenta câte patru sau chiar mai multe. Totuși șancrul moale apare mai des la bărbați comparativ cu femeile, deoarece ei prezintă simptomele cele mai zgomotoase și apelează la servicii de specialitate. Femeile pot rămâne multă vreme nediagnosticate.

La bărbați zonele unde șancrul moale apare cel mai des sunt:

• prepuțul;
• șanțul situat posterior de capul penisului;
• corpul sau capul penisului;
• orificiul uretral;
• scrot.

La femei zonele cele mai afectate sunt:

• vulva;
• zona colului uterin;
• zona perianală.

Complicațiile constau în fimoza la bărbați și apariția ulcerațiilor în alte zone, din cauza infecției bacteriene secundare. Alte complicații mai pot fi fistule la nivel uretral și cicatrici la nivelul prepuțului la pacienții necircumciși. Leziunile extra-genitale pot apărea la nivelul interiorului coapselor (mai ales la femei), sâni și degete, dar sunt rar întâlnite în practică.

Netratat sancrul moale se poate complica cu limfadenopatie inghinală inflamatorie. Se observă tumefacția ganglionilor inghinali, de obicei unilateral. În 30 până la 60% dintre cazuri se poate ajunge la abcesul ganglionar, care poate produce fistulizare la nivel tegumentar.

Diagnostic

Examene paraclinice

• examenul microscopic direct: bacilul H. ducreyi este o bacterie gram negativă, care prezintă o tendință neobișnuită de se autocoagula în lichidul de cultură sau să formeze structuri coloniale coezive. Nu este totuși recomandat examenul microscopic direct deoarece poate induce în eroare, datorită florei polimicrobiale de la nivel genital;
• examenul culturilor rămâne principalul mod de diagnostic și cel mai ușor de efectuat. Totuși s-a demonstrat că nu are o sensibilitate maximă, doar 75% din cazuri fiind descoperite cu ajutorul unei culturi;
• tehnica PCR (tehnici de amplificare a ADN-ului): profită de proprietatea polimerazelor de a amplifica o anumită secvență de ADN, cu condiția ca segmentul care se dorește a fi amplificat să fie cunoscut. Polimerazele practic amplifică ADN-ul printr-o replicare succesivă și îl fac ușor detectabil. Dezavantajul acestei tehnici este sensibilitatea crescută la contaminare sau pot apărea erori de amplificare;
• testul imunofluorescenței în care se detectează antigenele specifice din mostre de lichid de la nivelul leziunii;
• teste serologice;
• biopsia este utilă doar când se dorește a se face diagnosticul diferențial cu un proces malign (în cazul unui ulcer atopic recurent).

• șancrul sifilitic (șancru tare) prezintă o bază de consistență dură și este de obicei nedureros. Diagnosticul diferențial de certitudine se poate face doar în urma unui examen clinic și a examenelor serologice;
• ulcerațiile asociate virusului herpes simplex, care prezintă o perioadă prodromală și debutul este specific: parestezii și arsuri la nivel genital. Leziunile primare se caracterizează prin faptul că sunt multiple și au tendințe la confluare.

Tratamentul

Schema terapeutică recomandată cuprinde:

• Eritromicină, 500 mg timp de 7 zile, de trei ori pe zi, pe cale orală;
• Eritromicină, 500 mg timp de 7 zile, de patru ori pe zi, pe cale orală;
• Azitromicină, doză unică de 1 gram, pe cale orală;
• Ceftriaxonă, 250 mg, doză unică, intramuscular;
• Ciprofloxacin, 500mg, doză unică, pe cale orală;
• Ciprofloxacin, 500mg, timp de 3 zile, de două ori pe zi, pe cale orală;
• Spectinomicină, 2 grame, doză unică, intramuscular.

Există discuții asupra folosirii Ciprofloxacin-ului, și mai ales asupra dozei sale, dar există studii care demonstrează că ambele doze au efecte clinice (inclusiv doza unică).

Femeilor însărcinate le este recomandat tratamentul cu eritromicină sau ceftriaxonă.
Pacienții cu imunodepresie din cauza infecției cu HIV trebuie ținuți sub observație, deoarece în acest grup leziunile ulcerative pot persistenta și după tratamentul lor. Tratamentul poate eșua la pacienții care nu au fost circumciși.

Se poate opta pentru aspirarea conținutului purulent al ganglionilor inflamați, mai ales dacă prezintă o consistență fluctuentă. Acest lucru va mai diminua simptomatologia clinică și va evita complicațiile viitoare reprezentate de fistulizarea spontană a ganglionilor. Incizia și drenajul mai pot fi o opțiune la acest nivel deoarece evită necesitatea repetării puncției cu aspirație.

Este foarte important de notat că șancrul moale este un factor de risc pentru populația heterosexuală în transmiterea virusului HIV. S-a observat o creștere a gradului de infecție HIV concomitent cu apariția leziunilor ulcerative din șancrul moale, doarece aceste leziuni acționează ca porți de infecție pentru virusul HIV, care uneori poate fi chiar izolat din lichidul purulent de pe suprafața ulcerelor.