Sarcina molară (Mola hidatiformă)

Sarcina molară, cunoscută și sub denumirea de molă hidatiformă sau molă, face parte din grupul bolilor trofoblastice gestaționale caracterizate prin proliferarea anormală a trofoblastului, viitoarea placentă. Afecțiunea are o incidență de 1 la 1.000 de sarcini și cuprinde două tipuri distincte din punct de vedere al cariotipului, aspectului macroscopic și microscopic, tabloului clinic și al prognosticului, și anume mola hidatiformă completă și mola hidatiformă parțială.

Sarcina molară este considerată o stare premalignă, întrucât poate degenera malign devenind molă invazivă sau, mai rar, coriocarcinom, astfel diagnosticul și tratamentul precoce sunt esențiale. (1, 2, 3, 4)

Etiopatogenie

Mola hidatiformă este cauzată de o fertilizare anormală urmată de formarea aberantă a trofoblastului cu dezvoltarea unor vilozități coriale degenerate hidropic și hiperplazie trofoblastică cu atipii ca urmare a supraexprimării genelor paterne. (1, 5)

În sarcina molară completă țesutul trofoblastic anormal este degenerat hidropic în totalitate cu formarea a multiple formațiuni chistice de mici dimensiuni ce seamănă cu boabele de strugure, motiv pentru care Hippocrate a descris această afecțiune în anul 400 î. Hr. ca „hidrops al uterului”. În general nu se identifică țesut embrio – fetal, iar cariotipul este diploid, în 90% din cazuri fiind 46XX, iar în restul de 10% fiind 46XY. În mod normal în cursul fertilizării celula – ou (zigotul) primește un set de cromozomi de la mamă și unul de la tată, însă în cazul molei complete materialul genetic de la tată se dublează, în timp ce cromzomii materni sunt pierduți sau inactivați în timpul fertilizării. În majoritatea cazurilor genotipul este homozigot, fiind exprimate doar genele paterne. (1, 2, 4, 6)

În sarcina molară incompletă există și vilozități coriale normale alături de cele degenerate hidropic și de trofoblast hiperplazic și atipic. În acest caz de obicei coexistă structuri embrio – fetale. Cariotipul este în general triploid, fiind 69XXX, 69XXY sau 69XYY sau foarte rar tetraploid. Explicația este că în această situație cromozomii de la mamă sunt păstrați, dar materialul genetic patern este format din două seturi de cromozomi în loc de unul singur. În unele cazuri poate fi detectată activitate cardiacă fetală însă fătul prezintă malformații grave, riscul de deces intrauterin fiind extrem de ridicat. (1, 2, 4, 6)

Factori de risc

Principalii factorii de risc implicați în apariția sarcinii molare sunt reprezentați de sarcină molară în antecedente și vârsta maternă sub 15 ani sau peste 35 de ani.

Alți factori de risc potențiali sunt:

• antecedente de avort spontan sau infertilitate
• hipovitaminoza A
• aport scăzut de grăsimi animale (1, 2)

Semne și simptome

Tabloul clinic al unei sarcini molare cuprinde semne și simptome specifice unei sarcini precoce (amenoree, test de sarcină pozitiv, mărire de volum a uterului) cu sau fără complicații: sângerare pe cale vaginală, durere pelvină, hiperemeză gravidică. (1)

Mărirea de volum a uterului este neconcordantă cu vârsta gestațională, fiind de cele mai multe ori mai mare decât aceasta, în special în cazul sarcinilor molare complete, pe baza dimensiunii crescute a țesutului molar și a sângelui acumulat. În contrast, în sarcinile molare parțiale ritmul de creștere al fătului este lent din cauza triploidiei, astfel este posibil ca dimensiunea uterului să fie chiar mai mică decât vârsta gestațională. (1)

Sângerarea pe cale vaginală este cel mai comun simptom în sarcina molară, fiind cauzată de separarea vilozităților coriale anormale de decidua bazală. Aspectul tipic al hemoragiei este ca „sucul de prune” din cauza oxidării sângelui acumulat în cavitatea uterină. (1)

Durerea pelvină este un alt simptom des întâlnit în cazurile de molă hidatiformă, generat de creșterea în dimensiune a uterului, însă nu prezintă specificitate. (1)

Hiperemeza gravidică constă în grețuri și vărsături care se pot instala mai precoce decât într-o sarcină normală și pot fi mai severe, fiind cauzate de valorile extrem de mari ale gonadotropinei corionice umane (hCG). (1)

În cazuri rare în care sarcina molară se dezvoltă în al doilea trimestru pot fi întâlnite:

• chisturi ovariene luteinice tecale
• hipertiroidism – prin suprastimularea tioridei de către hCG sau tirotropina produse de trofoblast
• preeclampsie mai devreme de săptămâna 20 de sarcină
• anemie
• exteriorizarea pe cale vaginală a vilozităților coriale degenerate hidropic. (1, 2, 6)

Există și situația rară în care o sarcină gemelară poate fi compusă dintr-o molă hidatiformă și un făt a cărui placentă se dezvoltă normal. Au fost raportate cazuri de nou-născuți sănătoși proveniți din astfel de sarcini. Cu toate acestea, riscul matern de boală invazivă și metastazare este crescut în aceste cazuri, iar sarcina poate fi continuată doar dacă starea pacientei este stabilă, fără hemoragii, tireotoxicoză sau hipertensiune severă și gravida a fost informată cu privire la riscurile severe ale acestor complicații. (6)

Diagnostic

Diagnosticul unei sarcini molare trebuie suspicionat în cazul oricărei femei de vârstă fertilă cu sângerări vaginale anormale, cu un nivel hCG crescut și la care ecografia a exclus o sarcina intrauterină normală, o sarcină ectopică sau un avort spontan. (1, 6)

Un nivel al beta-hCG peste 100.000 mIU/mL este caracteristic pentru proliferare trofoblastică exagerată, însă sarcina molară poate evolua și cu valori normale ale hCG. (1, 6)

Ecografia transvaginală este investigația imagistică principală pentru diagnosticul sarcinilor molare. În mola hidatiformă completă se vizualizează:

• o tumoră heterogenă cu multiple imagini transsonice de mici dimensiuni care corespund vilozităților coriale hidropice
• lipsa embrionului sau fătului
• absența lichidului amniotic
• pot fi prezente și chisturi ovariene.

În mola hidatiformă parțială pot fi identificate:

• trofoblast de volum mare cu formațiuni chistice și/ sau vilozități coriale hiperecogene
• prezența fătului care frecvent are restricție de creștere intrauterină
• lichid amniotic prezent, dar în cantitate scăzută
• lipsa chisturilor ovariene (1)

Radiografia toracică este în general recomandată pacientelor cu sarcină molară pentru că plămânii sunt unul dintre sediile principalele ale metastazelor tumorilor trofoblastice maligne. (6)

Diagnosticul de certitudine este stabilit pe baza examenului histopatologic după chiuretarea cavității uterine, după ce a fost exclusă o sarcină intrauterină viabilă. (1, 6)

Diagnostic diferențial

În cazul sarcinilor molare diagnosticul diferențial include:

• sarcini non-molare cu sângerări vaginale: avort spontan, sarcină ectopică
• boli care prezintă în tabloul clinic durere pelvină: chisturi ovariene mari
• afecțiuni care evoluează cu mărire de volum a uterului: sarcini multiple, leiomioame uterine, adenomioză uterină sau tumori uterine maligne
• hiperemeza gravidică din sarcina normală sau mai ales din sarcinile multiple
• hipertensiune arterială malignă
• alte etiologii ale hipertiroidismului și tireotoxicozei
• alte etiologii ale chisturilor ovariene luteinice tecale precum sindromul de suprastimulare ovariană din cadrul procedurilor de reproducere asistată (1, 6)

Tratament și monitorizare

Având în vedere că mola hidatiformă nu constituie o sarcină viabilă, țesutul trofoblastic anormal trebuie îndepărtat cât mai precoce după stabilirea diagnosticului. În cazuri extrem de rare o sarcină molară parțială poate continua iar fătul poate supraviețui, mai ales dacă are cariotip normal. Aceste sarcini au un risc foarte crescut de hemoragii, preeclampsie și naștere prematură. Este extrem de importantă informarea pacientei în legătură cu toate riscurile asociate unei astfel de sarcini. (2, 4)

În majoritatea cazurilor tratamentul curativ este reprezentat de dilatația și chiuretajul (D&C) cavității uterine, care se realizează sub anestezie locală sau generală și în general în regim ambulator. După dilatarea cavității uterine se practică chiuretarea acesteia sau aspirația vacuum – asistată a conținutului. (2, 3)

În cazuri izolate în care există un risc crescut de boală trofoblastică malignă și pacienta nu își mai dorește sarcini în viitor, se poate recurge la histerectomie. (2, 3)

După îndepărtarea molei hidatiforme este necesară monitorizarea nivelului de hCG timp de 6 – 12 luni, pentru a verifica dacă valorea a revenit la normal și pentru a exclude prezența țesutului molar rezidual. Pentru a nu interfera cu această monitorizare, este recomandată temporizarea unei sarcini timp de 6 – 12 luni prin utilizarea unor metode contraceptive sigure. (2, 3)

Prognostic

Majoritatea sarcinilor molare sunt benigne, iar după tratament simptomele se remit și valorile hCG revin la valorile normale. (4)

În unele cazuri mola hidatiformă se poate transforma într-o tumoră trofoblastică malignă, având capacitatea de invazivitate și metastazare, în special la nivel pulmonar: mola invazivă sau coriocarcinom. Mola hidatiformă invazivă în peretele uterin poate cauza hemoragie sau alte complicații. Acest lucru se întâmplă în 15 – 20% din cazurile de molă completă și în 1 – 5% din cazurile de molă incompletă. În cazuri foarte rare, mola hidatiformă completă poate degenera malign devenind coriocarcinom, o tumoră cu creștere rapidă. Din fericire, rata de vindecare a acestor neoplazii trofoblastice gestaționale este foarte bună după chimioterapie cu păstrarea funcției de reproducere. (3, 4, 6)