Sarcom mieloid

Sarcomul mieloid reprezintă o formațiune tumorală alcătuită din celule mieloblastice (celule imature precursori ai leucocitelor), localizată într-un situs extramedular.

Sarcomul mieloid mai poartă denumirea de clorom sau de sarcom granulocitic și apare frecvent la pacienții diagnosticați cu leucemie acută mieloblastică. Există posibilitatea apariției sarcomului mieloid în absența leucemiei acute mieloblastice, sau această tumoră poate preceda în unele cazuri apariția hemopatiei maligne. (1-7)

Fiziopatologie

Mecanismul apariției cloromului (sarcomului mieloid) nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că datorită barierelor naturale care împiedică medicamentele să ajungă în anumite situsuri, este permisă dezvoltarea mieloblaștilor cu apariția cloroamelor. Este vorba despre bariera hematoencefalică și de cea hematotesticulară care permite apariția sarcoamelor mieloide la nivelul sistemului nervos central și la nivel testicular (cele mai comune locuri de apariție a acestor tumori). Studiile efectuate au arătat că pentru ajungerea celulelor la nivel extramedular este nevoie de interacțiunea dintre o matrix metaloproteinază (MMP-9) și integrina leucocitară B. De asemenea, în sarcoamele mieloide localizare la nivel cutanat au fost identificați o serie de receptori pentru chemochine specifici acestor celule: CCR5, CXCR4, CXCR7, CX3CRI. Acești receptori sunt regăsiți exclusiv la nivelul celulelor mieloblaste de la nivel cutanat și nu există în celulele tumorale de la nivel medular și nici în celulele tumorale aflate în sânge. (1, 2)

Anatomie patologică

Dacă sarcomul mieloid apare înaintea apariției leucemiei acute mieloblastice, cel mai frecvent la o primă evaluare este clasificat eronat rept un limfom sau un neoplasm nediferențiat, însă datele de laborator ulterioare confirmă diagnosticul de sarcom mieloid. Din punct de vedere macroscopic tumora este fermă, relativ bine delimitată, de o culoare albicioasă, cu aspect și consistență de carne proaspătă. Tumorile de dimensiuni mari prezintă pe suprafața de secțiune arii de necroză și hemoragie. Unele tumori în schimb, mai ales cele localizate la nivelul orbitei, sunt de culoare verzuie ca urmare a prezenței enzimei mieloperoxidază, culoare care dispare în urma fixării în formol. Aceste tumori poartă numele de cloroame.

Microscopic tumorile derivă de la nivelul celulelor mieloblastice ce determină apariția leucemiei acute mieloblastice, prin urmare, tumorile extramedulare sunt alcătuite tot din aceste tipuri de celule. În funcție de predominanța celulară, sarcoamele mieloide pot fi granulocitice, în care sunt prezente majoritar granulocitele, monoblastice, sau mielomonocitice, iar în funcție de gradul de maturitate al celulelor sunt imature, mature și de tip blastic. Infiltratul tumoral poate fi masiv invadând organul cu distrugerea țesuturilor normale, sau poate fi minim, prezența fiind atestată prin utilizarea metodelor imagistice. Cele mai multe dintre tumori sunt alcătuite din celule blastice, rotund-ovalare, cu nucleu mare și nucleol proeminent și citoplasmă bazofilă, iar celulele au un index de proliferare mitotică Ki-67 cuprins între 50% și 95%.

Imunohistochimic celulele mieloide exprimă receptori specifici celulelor de origine, precum Cd 45, dar și alte tipuri de receptori în funcție de celulele care alcătuiesc tumora: CD34 și CD117 (markeri ai celulelor nediferențiate, imature), CD 43, CD54, CD99 (pentru celulele cu origine pe linia leucocitară). (1, 2, 3, 5, 6, 7)

Manifestări clinice ale sarcomului mieloid

Manifestările clinice ale sarcomului mieloid sunt diferite în funcție de localizarea tumorii, de dimensiunie acesteia și de numărul tumorilor existente. În general ele determină invazia organelor cu distrugerea țesuturilor normale și proliferarea țesutului tumoral.

Localizările cele mai frecvente ale cloroamelor sunt sistemul nervos central, testiculul, țesuturile limfoide (ganglioni limfatici, amigdale, splină, timus), piele, glandele mamare și tract genital feminin și mai rar pot apărea în alte locații: os subperiostal (oasele cutiei craniene, orbită, stern, coaste, vertebre, oasele bazinului), sistem muscular, mediastin, cord, plămân, rinichi, tract gastrointestinal, tract urinar.

Sarcoamele mieloide apar în cadrul leucemiei acute mieloblastice sub forma unor tumori solide ce pot fi unice sau multiple, însă în aproximativ 25% din cazuri ele pot preceda apariția hemopatiei maligne cu câteva luni sau chiar ani. Alteori ele debutează concomitent sau cel mai frecvent sarcoamele mieloide apar după diagnosticul unei leucemii acute mieloblastice. Recent au fost observate apariția sarcoamelor mieloide după transplantul allogenic de celule stem, considerat a fi cauzat de efectul grefă versus leucemie. În ceea ce privește vârsta de apariție, intervalul este foarte larg, de la nou-născut până la vârstnic și coincide cu intervalul apariției leucemiei acute mieloblastice.

În funcție de localizare, tumorile determină anumite manifestări clinice:

• sarcoamele mieloide localizate la nivel cutanat (leucemia cutis) apar sub forma unor papule, placarde de diverse dimensiuni sau leziuni nodulare, leziuni ce sunt asemănătoare cu leziuni cutanate întâlnite și în alte afecțiuni (vitiligo, psoriazis, dermatoze, exanteme virale). Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul toracelui, membrelor și la nivelul capului și gâtului și apar pe zone de inflamație preexistente.
• localizarea la nivel testicular determină tumefacția gonadei însoțită de durere ca urmare a proliferării tumorale.
• sarcomul mieloid orbital apare frecvent la pacienții cu leucemie acută mieloblastică, în special subtipurile M2, M4 și M5. Se caracterizează prin exoftalmie, ptoză palpebrală, hipersecreție larcimală, și poate determina invazia conjunctivei, irisului sau a retinei.
• la nivelul sistemului nervos central, sarcoamele mieloide determină o simptomatologie nespecifică, întâlnită și în alte tumori cu această localizare, iar în funcție de localizare tulburările pot consta în deficite motorii sau senzoriale. (1, 2, 4, 6, 7)

Diagnostic

Diagnosticul sarcoamelor mieloide se face utilizând metode imagistice, iar diagnosticul de certitudine este stabilit în urma biopsiei și examenului anatomopatologic și imunohistochimic al piesei. Este important un diagnostic rapid și corect al sarcoamelor mieloide pentru a putea institui cât mai repede terapia, care este similară cu cea folosită în leucemia acută mieloblastică. Pentru pacineții cunoscuți cu leucemie acută mieloblastică la care se înregistrează apariția unor formațiuni tumorale în anumite situsuri (piele, testicul, sistem nervos central, orbită), diagnosticul este ușor deoarece chiar și înaintea realizării examenelor imagistice și a biopsiei și examinării anatomopatologice, cele două afecțiuni neoplazice fiind frecvent întâlnite. În schimb apariția tumorii la o persoană fără leucemie acută mieloblastică, deși rar întâlnită, poate pune probleme de diagnostic. Din cadrul investigațiilor imagistice sunt folosite tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară și PET-CT. CT-ul și IRM-ul permit diferențierea leziunilor tumorale de alte tipuri de leziuni (hematoame, abcese etc. ). În vederea identificării leziunilor localizate la nivelul sistemului nervos central și la nivel musculoscheletal este utilizat de preferat investigația IRM deoarece calitatea imaginilor este superioară. PET-CT-ul este folosit pentru diagnosticul leziunilor multiple. Puncția biopsie alături de examenul anatomopatologic este necesară pentru confirmarea diagnosticului și începerea tratamentului.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al sarcomului mieloid, mai ales dacă apare la un pacient neconfirmat cu leucemie acută mieloblastică, este făcut cu:

 

• limfomul malign non-Hodgkin: diagnosticul poate fi dificil în special pentru limfoamele cu celule mari. Analiza imunohistochimică este esențială pentru stabilirea diagnosticului corect și pentru diferențierea între cele două tipuri de neoplazii;
• tumorile cu celule mici rotunde (neuroblastom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing, tumori neuroendocrine pancreatice): sunt analizate mai multe aspecte precum manifestările clinice, localizarea tumorii, morfologia tumorii, marcajele imunohistochimice, iar uneori este necesară genotiparea tumorii pentru a stabili un diagnostic corect;
• carcinoame nediferențiate sau melanomul malign: analiza morfologică, imunohistochimică și uneori genetică permite diferențierea tumorilor;
• boala mieloproliferativă cronică. (2, 4, 6, 7)

Tratamentul sarcomului mieloid

Tratamentul sarcomului mieloid cuprinde terapia sistemică (chimioterapie) și terapie locală (tratament chirurgical și radioterapie). În vederea terapiei trebuie analizați mai mulți factori precum sediul și mărimea tumorii, numărul leziunilor tumorale, rapoartele tumorilor cu structurile învecinate, vârsta și statusul de performanță ale pacientului.

Chimioterapia reprezintă principala modalitate terapeutică pentru pacineții cu sarcoame mieloide. S-a constatat că la 81% dintre pacienții tratați doar prin metode locale afecțiunea a progresat către leucemie acută mieloblastică în decurs de 11 luni. Chiar și pentru pacienții cu tumori unice, cu o localizare facilă pentru realizarea îndepărtării chirurgicale a tumorii, tratamentul chimioterapic este o necesitate. Pot fi folosiți mai mulți agenți chimioterapici printre care: Idarubicin, Citarabina, Fludarabina, Ciclofosfamida, Topotecan. După tratamentul chimioterapic, studiile au arătat că la peste 71% dintre pacienți evoluția este favorabilă, iar rata de supraviețuire este îmbunătățită.

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul tumorilor de dimensiuni mari ce determină compresiuni sau invazia țesuturilor adiacente, iar postoperator se indică tratament chimioterapic pentru reducerea riscului de progresie către leucemie.

Radioterapia poate fi utilizată în locul chirurgiei pentru tratamentul local al tumorii, însă necesită și administrarea chimioterapiei sistemice. În afara chimioterapiei, radioterapia nu determină modificări ale ratei de supraviețuire, ducând la progresia bolii.

Există studii care evaluează raspunsul pacienților cu sarcom mieloid la anumiți anticorpi monoclonali, însă sunt necesare date suplimentare pentru introducerea lor în tratamentul afecțiunii.

Transplantul de celule stem poate fi indicat în cazul pacienților cu leucemie acută mieloblastică care au obținut remisiunea bolii, fiind o opțiune cu potențial curativ.

Prognosticul pacienților cu sarcom mieloid este influențat de locația tumorii, de momentul prezentării, de anomaliile genetice implicate în patogenia tumorii și de abordarea terapeutică. Transplantul de celule stem a îmbunătățit prognosticul acestor pacienți, însă cazurile de recidivă tumorală post transplant beneficiază de un prognostic nefast. (1-7)