Sarcom sinovial

Sarcomul sinovial reprezintă un neoplasm mezenchimal malign cu diferențiere parțial epitelială, ce apare la copii și la adulții tineri. Sarcomul sinovial este un tip de sarcom al țesuturilor moi, ce se caracterizează printr-un grad de invazivitate crescut și potențial crescut de metastazare.

Epidemiologie

Majoritatea sarcoamelor sinoviale afectează populația pediatrică, adolescenții și adulții tineri. Incidența acestor sarcoame este de aproximativ 2,75 la 100.000 la populația adultă, reprezentând aproximativ 5-10% din toatalitatea sarcoamelor țesuturilor moi, fiind al treilea tip de sarcom ca frecvență. Vârsta medie de diagnostic este de 35 de ani, dar 30% din totalitatea cazurilor apar înaintea vârstei de 30 de ani. La copii sarcomul sinovial ocupă locul doi ca frecvență după rabdomiosarcom. Pentru populația pediatrică, incidența este cuprinsă între 0,5 și 0,7 la 1 milion. (1, 2, 4, 5, 7, 9)

Etiologie

În cazul sarcoamelor sinoviale, la majoritatea tumorilor (90-95%) a fost identificată o translocație specifică ce stă la baza apariția tumorii: t (X;18) (p11. 2;q11. 2). Consecința acestei translocații între cromozomul 18 și cromozomul X implică anomalii ale genelor SYT de pe cromozomul 18 și SSX1, SSX2 și SSX4 situate pe cromozomul X cu apariția fuziunii între genele de pe cei doi cromozomi cu apariția complexelor SYT/SSX1, SYT/SSX2, SYT/SSX4. Cea mai frecventă, aproximativ în două treimi din cazuri, este fuziuniea genelor SYT și SSX1. Fuziunea proteinelor SYT/SSX duce la scăderea nivelului E-caderinelor. În vederea diagnosticului translocațiilor este utilizată tehnica de hibridizare fluorescentă in situ (FISH) și reacția de polimerizare în lanț cu detecție în timp real (RT-PCR), ambele identificând translocațiile cu acuratețe. (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10)

Anatomie patologică

Macroscopic, sarcoamele sinoviale sunt tumori cu dimensiuni variate, cuprinse între 3 și 10 cm, însă în funcție de localizare, tumorile pot avea dimensiuni mai mici de un cm, în special pentru tumorile localizate la nivelul palmelor și tălpilor. Caracteristicile tumorilor variază și în funcție de rata de creștere a tumorii. Tumorile ce au o creștere lentă sunt în general bine delimitate, prezintă la exterior o pseudocapsulă, în timp ce tumorile cu o creștere rapidă sunt mai puțin delimitate, cu un aspect conopidiform și prezintă arii de hemoragie. Pe suprafața de secțiune sarcoamele sinoviale sunt de culoare galbenă, gri sau roz cu aspect multinodular sau multichistic, iar tumorile cu o agresivitate crescută pot avea arii de necroză, hemoragie și calcificare.

Microscopic, sarcoamele sinoviale se împart în scarcoame sinoviale monofazice (majoritatea) și sacroame sinoviale bifazice. Sarcoamele sinoviale bifazice este alcătuit din celule epiteliale și celule fusiforme, componența fiind variabilă. Celulele epiteliale sunt cubice sau cilindrice, cu nuclei mari și citoplasmă redusă, și pot fi așezate în cuiburi sau glande cu aspect tubular, făcând confuzii cu adenocarcinomul. Celulele fusiforme sunt celule mici, cu nuclei hipercromatici și se dispun în fascicule de celule. În sarcoamele sinoviale monofazice predomină celulele fusiforme, cu un aspect asemănător cu celulele din sarcoamele bifazice. În ambele subtipuri de sarcoame se remarcă prezența atipiilor nucleare și mitoze frecvente (peste 15 mitoze pe 10 câmpuri de rezoluție înaltă). Există și forme tumorale slab diferențiate în care printre celulele fusiforme și/sau epiteliale se regăsesc arii ce conțin celule slab diferențiate sau zone de necroză.

Imunohistochimic, sarcomul sinovial exprima EMA („epithelial membrane antigen”), citokeratina, S100, CD99, TLE1. (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10)

Semne și simptome

Sarcomul sinovial este o tumoră ale țesuturilor moi și poate avea orice localizare, inițial fiind o tumoră mică cu creștere lentă, ce realizează în stadii avansate compresiuni asupra țesuturilor învecinate.

Cea mai frecventă localizare (aproximativ 70% din totalitatea tumorilor) o reprezintă țesturile profunde ale extremităților (membre inferioare și superioare). Alte situsuri în care pot fi prezente sarcoamele sinoviale sunt toracele, capul și gâtul, iar o mică parte la nivelul organelor interne: gonade, rinichi, glande suprarenale sau la nivelul retroperitoneului, mediastinului, osului și sistemului nervos central.

La momentul diagnosticului leziunea este de dimensiuni variate (3-10 cm) și poate fi dureroasă în cazul dezvoltării tumorii în vecinătatea unui nerv sau nedureroasă. Creșterea lentă a tumorii face ca diagnosticul să fie pus într-un stadiu avansat, crescând riscul de apariție a metastazelor. Durata medie a simptomelor este cuprinsă între 2 și 4 ani, însă există cazuri în care tumora evoluează de peste 20 de ani. Localizarea la nivelul capului și gâtului poate determina apariția dificultății la înghițire (disfagie) sau apariție dificultăților în respirație (dispnee). Metastazele apar cel mai frecvent la nivelul plâmănilor și a pleurei, iar alte situsuri posibile sunt ganglionii limfatici și osul. (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10)

Diagnostic

În vederea diagnosticului sarcomului sinovial sunt folosite metode imagistice: radiografie, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică nucleară. Radiografia reprezintă o metodă standard de explorare imagistică indicată la majoritatea pacienților la momentul prezentării. De obicei este indentificată tumora sub forma unei formațiuni rotund-ovalare, bine delimitată, cu sau fără prezența septurilor în interiorul formațiunii. Unele tumori pot prezenta calcificări focale sau diseminate în interiorul tumorii, iar la aproximativ jumătate dintre pacienți nu sunt evidențiate anomalii prin realizarea radiografiei simple. Ecografia poate fi utilizată pentru evidențierea leziunilor de la nivelul membrelor, însă nu poate stabili diagnosticul de certitudine. Modul Doppler al ecografiei evidențiază prezența unei vascularizații importante la nivelul tumorii, care indică spre malignitate. Tot cu ajutorul ultrasonografiei se poate realiza puncția-biopsie a tumorii cu trimiterea către serviciul de anatomie patologică a fragmentului tumoral și stabilirea diagnosticului de certitudine.

Tomografia computerizată arată localizarea tumorii, dimensiunile și relația tumorii cu țesuturile adiacente. De asemenea tomografia computerizată este necesară pentru stabilirea prezeței metastazelor, precum și localizarea acestora. Imagistica prin rezonanță magnetică reprezintă investigația de elecție pentru diagnosticul imagistic al sarcoamelor sinoviale, la fel ca și pentru celelalte tipuri de sarcoame ale țesuturilor moi. IRM este metoda preferată deoarece rezoluția imaginilor este mai bună, iar gradul de profunzime al tumorii poate fi apreciat mai bine. În secvența T1 majoritatea tumorilor sunt hipointense, iar în secvența T2 tumorile apar hiperintense.

Diagnosticul de ceritudine este pus prin examen anatomopatologic și prin tehnici de biologie moleculară prin identificarea translocației între cromozomul 18 și cromozomul X. (1, 2, 5, 7, 8)

Tratament și prognostic

Asemenea celorlalte sarcoame ale țesuturilor moi, tratamentul sarcomului sinovial este multimodal și include atât metode de tratament locale (chirurgie, radioterapie), cât și sistemice (chimioterapie). Chirurgia reprezintă principala opțiune terapeutică ce poate aduce vindecarea pacienților cu sarcom sinovial. Principiul chirurgiei în cazul sarcoamelor îl reprezintă rezecția cu margini de siguranță, în țesut sănătos, astfel încât tumora este îndepărtată în totalitate alături de o mică parte de țesut normal (rezecție R0). Deseori tumora se dezvoltă în apropierea unor pachete vasculo-nervoase importante, iar tehnica chirurgicală poate fi mai dificil de efectuat. Cazurile de recidivă tumorală sunt tratate inițial tot prin chirurgie, iar amputația membrului este considerată ultima opțiune, atunci când celelalte modalități terapeutice nu sunt suficiente, iar prioritară este salvearea vieții pacientului. În unele cazuri metastazele la distanță pot fi rezecate chirurgical.

Radioterapia este de obicei folosită în combinație cu tratamentul chirurgical, după ce tumora a fost îndepărtată pentru a preveni recidivele locale. Doza totală de radiații este de 40-60 Gy. Brahiterapia reprezintă o metodă alternativă la radioterapia externă și constă în implantarea unei surse ce emite radiații la nivelul locului în care a apărut tumora.

Comparativ cu alte tipuri de sarcoame ale țesuturilor moi, sarcomul sinovial este o tumoră chimiosensbiliă. Aproximativ jumătate dintre pacienți răspund parțial sau total la tratamentul chimioterapic, iar cei mai frecvenți agenți terapeutici utilizați sunt ifosfamida și doxorubicina. Chimioterapia neoadjuvantă este indicată în cazul sarcoamelor sinoviale cu agresivitate crescută, pentru a reduce dimensiunile tumorale în vederea realizării unei intervenții chirurgicale optime. Chimioterapia adjuvantă este indicată în cazurile de tumori metastatice ducând la ameliorarea simptomatologiei și la creșterea moderată a speranței de viață.

Prognostic

Prognosticul sarcomului sinovial este variabil în funcție de existența mai multor factori. Factorii de prognostic negativ sunt dimensiunile tumorii de peste 5 cm, tumoră localizată la nivelul capului și gâtului sau la nivelul trunchiului (tumorile cu aceste localizări beneficiază de un prognostic mai prost comparativ cu tumorile de la nivelul extremităților), invazia tumorală vasculară sau nervoasă, vârsta înaintată, sexul masculin, tipul tumoral monofazic sau sarcoamele sinoviale slab diferențiate, translocația SYT/SSX1, indice de proliferare Ki-67 înalt, activitate mitotică crescută (peste 10 mitoze/1 câmp de rezoluție înaltă), margini chirurgicale pozitive.

Supraviețuirea este mai mare la copii și adolescenți (83% la 5 ani și 75% la 10 ani) comparativ cu adulții (62% la 5 ani și 52% la 10 ani). (1-10)