Sindromul de canal carpian

Sindromul de canal (tunel) carpian este cea mai frecventa neuropatie de incarcerare si primul motiv pentru care se prezinta pacientii in laboratorul de electromiografie. Reprezinta suferinta (in grade variabile de la un pacient la altul) a nervului median la nivelul canalului carpian.

Epidemiologie

Incidenta sindromului de canal carpian este destul de mare: 1-5 cazuri/1.000 de locuitori/an, cu o prevalenta ce poate ajunge la 50 de cazuri/1.000 de locuitori.

Sindromul de canal carpian nu este o boala fatala, dar netratat poate duce la degenerarea ireversibila a nervului median cu scaderea consecutiva a calitatii vietii prin impotenta functionala. Este mai frecvent la femei si apare de cele mai multe ori in intervalul de varsta 40-70 de ani.

Anatomie

Nervul median se formeaza din fasciculele lateral si medial ale plexului brahial si contine fibre din radacinile spinale C6-C7-C8-T1. Coboara prin brat, unde nu da nicio ramura si ajunge in fosa antecubitala, unde trece foarte aproape de artera brahiala si patrunde in antebrat printre cele doua capete ale muschiului rotund pronator, pe care il si inerveaza. Mai departe da ramuri pentru muschii flexor radial al carpului, flexor superficial al degetelor si uneori lungul palmar. Nervul interosos anterior (un nerv pur motor) este o ramura importanta a nervului median, care inerveaza muschii de pe fata anterioara a antebratului:

• flexor lung al policelui
• flexor profund al degetelor (capatul medial)
• patratul pronator.

Mai departe, din nervul median, proximal de canalul carpian, se desprinde ramura senzitiva palmara care inerveaza pielea eminentei tenare.

Canalul carpian este o structura anatomica  delimitata in profunzime de oasele carpiene, iar superficial de ligamentul transvers carpian. El nu este un canal propriu-zis. Prin acest tunel, inafara de nervul median, mai trec noua tendoane (patru ale flexorului superficial al degetelor, patru ale flexorului profund al degetelor si unul al flexorului lung al policelui).

La nivelul palmei, nervul median se imparte intr-o ramura motorie si una senzitiva. Ramura motorie inerveaza primul si al doilea muschi lumbrical si muschii eminentei tenare. Ramura senzitiva da nastere nervilor digitali care se distribuie primelor trei degete si jumatatii laterale a degetului patru.

Tablou clinic

Simptomatologia din sindromul de canal carpian este destul de variata. De cele mai multe ori, simptomele sunt bilaterale si cea mai afectata este mana dominanta, mai ales in cazurile idiopatice. Pacientii se plang de:

• durere
• parestezii
• scadere de forta musculara.

Poate fi prezent doar un simptom sau pot fi prezente toate in functie de gravitatea si evolutia sindromului de tunel carpian. Durerea este localizata la nivelul articulatiei pumnului sau mainii, dar poate iradia in antebrat, brat sau chiar in umar. Uneori durerea are caracter profund, difuz si este resimtita in tot membrul superior. Paresteziile (amorteli, furnicaturi) se intalnesc frecvent la pacientii cu aceasta boala si apar de obicei in teritoriul de inervatie distala a nervului median (primele trei degete si jumatate din al patrulea), desi nu intotdeauna pacientii reusesc sa localizeze destul de exact aceste manifestari senzitive. Scaderea obiectiva de forta musculara se instaleaza atunci cand compresia nervului median este destul de severa si eventual apar atrofiile musculare. Durerea si paresteziile sunt mai intense noaptea (la unii pacienti se manifesta doar nocturn) sau in timpul unor activitati ce presupun flexia sau extensia pumnului (in timpul condusului, vorbitului la telefon, cand pacientul tine mai mult timp in mana o carte sau in ziar etc).

Mai rar, pot aparea si simptome autonome reprezentate de senzatie de raceala sau arsura in mana si uneori modificari de culoare a pielii.

Cei mai multi bolnavi au semnul Tinel pozitiv (lovirea usoara a fetei anterioare a articulatiei pumnului reproduce sau agraveaza simptomele) si manevra Phalen pozitiva (flexia pasiva a pumnului provoaca simptomele in 30-60 sec).

Etiologie

Etiologia sindromului de canal carpian este variata:

• idiopatica (pentru cei mai multi pacienti)
• activitate ocupationala sau hobby-uri care implica miscari repetitive ale mainii
• obezitate
• canal carpian ingust congenital
• fracturi de articulatie a pumnului
• diabet zaharat
• poliartrita reumatoida
• hipotiroidism
• sarcina si alaptarea
• menopauza
• formatiuni care se dezvolta in canalul carpal (tenosinovite, ganglioni, tumori, muschi accesori, hemoragii)
• amiloidoza
• neuropatia ereditara prin predispozitie la incarcerari multiple
• dializa renala
• acromegalia.

Patologie

In sindromul de canal carpian primele afectate sunt fibrele senzitive din nervul median, ceea ce explica debutul bolii prin simptome senzitive (durere, parestezii). Fibrele motorii, mai rezistente, sufera in stadii mai avansate si suferinta lor se manifesta prin dificultatea miscarilor fine ale mainii (pacientii se incheie mai greu la nasturi, incuie mai greu usa, scriu mai greu). Compresia acestor fibre se realizeaza prin fenomene locale de inflamatie, edem, fibroza, scleroza vasculara sau canal carpian ingust congenital. Aceste fenomene determina leziuni ale nervului, demielinizante sau axonale, desi frecvent aceste leziuni sunt mixte.

Diagnostic

Diagnosticul, de cele mai multe ori, este unul clinic, adica se bazeaza pe anamneza si examenul fizic al pacientului (inspectia mainii, testarea sensibilitatii si a fortei musculare, aplicarea metodelor de provocare). Pentru a stabili stadiul de evolutie al bolii, se poate impune examenul electromiografic, iar pentru vizualizarea canalului carpian se poate efectua o ecografie sau rezonanta magnetica (atunci cand exista suspiciunea de formatiune tumorala/pseudotumorala ce comprima nervul median).

Diagnosticul diferential este important de facut pentru ca aceasta boala poate mima alte patologii:

• leziuni proximale ale nervului median
• plexopatia brahiala
• radiculopatiile cervicale C6 si C7.

Examenul electroneuromiografic este o etapa importanta atunci cand se pun probleme de diagnostic diferential.

Tratament

Tratamentul este multidirectional:

• scadere in greutate (acolo unde este cazul)
• administrarea de antiinflamatoare
• evitarea activitatilor fizice/ocupationale care pot agrava boala
• infiltratii cu steroizi
• purtarea de orteze specifice, atunci cand neutralizarea pozitiei pumnului poate aduce beneficii
• interventia chirurgicala care decomprima nervul median in canalul carpian.