Sindromul măduvei în tensiune (Sindrom medular central)

Sindromul medular central sau „sindromul măduvei în tensiune” este o afecțiune acută a măduvei spinării caracterizată prin apariția unei disproporționalități marcante între funcțiile motorii desfășurate în regiunea superioară a extremităților și apariția unei disfuncții a vezicii urinare, cu pierdere senzorială în regiunea aflată sub nivelul leziunii.

Cu toate că frecvența maximă a sindromului măduvei în tensiune a fost înregistrată în rândul persoanelor vârstnice diagnosticate cu o leziune prin hiperextensie a măduvei spinării sau cu spondiloză cervicală, această afecțiune poate apărea la orice vârstă și pot fi implicați diferiți factori etiologici, diferiți factori favorianți și diferite mecanisme de producere. [1], [2], [3], [4]

Mecanism de producere

Sindromul măduvei în tensiune sau „sindromul medular central” se dezvoltă, de cele mai multe roi, în urma apariției unei leziuni de hiperextensie a măduvei spinării, în cazul unei persoane diagnosticată cu spondiloză cervicală cu evoluție îndelungată.

Această hiperextensie a măduvei spinării poate fi secundară unei compresiuni anterioare a cordului, determinată de osteofitele prezente la nivelul coloanei vertebrale sau unei ciupiri a cordului posterior, prin îndoirea unui ligament flavum (ligament al măduvei spinării).

În trecut, leziunile măduvei spinării au fost datorate contuziei cordului sau infecrtului miocardic, însoțite de scurgere de lichid cefalo-rahidian, determinând fie leziuni edematoase, fie hematomielită distructivă.

Cercetările realizate în urma necropsiei bolnavilor cu acest sindrom, au demonstrat faptul că sindromul măduvei în tensiune poate fi datorat apariției unei hemoragii în zona centrală a cordului și acest sindrom poate fi însoțit de o perturbare axonală în zonele laterale ale măduvei spinării (regiunea sacrată), cu păstrarea materiei cenușii.

Totodată, sindromul măduvei în tensiune poate fi însoțit de apariția unei fracturi prin dislocare sau prin compresie la nivelul unui canal vertebral îngustat congenital. Acest ultim context deține potențialul cel mai distrugător asupra masei centrale a substanței de la nivelul cordului, prin forța de compresie exercitată antero-posterior. [1], [2], [3], [4]

Cauze și factori de risc

Printre factorii etiologici care pot determina apariția sindromului măduvei în tensiune amintim următoarele aspecte patologice:

• Traumatismele, cel mai frecvent reprezentate de căzături (atât cele majore, cât și cele minore, mai ales în rândul persoanelor cu măduva spinării îngustată)
• Spondiloza cervicală
• Fractura cervicală
• Subluxațiile cervicale. [1], [2], [3], [4]

Semne și simptome clinice

Manifestările clinice specifice sindromului medular central sau sindromului măduvei în tensiune apar în urma interacțiunii factorului etiologic și sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Slăbiciune resimțită la nivelul extremităților superioare (cel mai frecvent afectarea musculaturii mâinii) și inferioare, însoțită de diferite grade de pierdere senzorială (afectarea extremităților superioare este mai severă decât afectarea extremităților inferioare)
• Durere locală
• Creșterea temperaturii locale
• Dureri ale coloanei cervicale
• Retenție urinară
• Perturbarea simțului tactil și a posturii în segmentele de corp aflate sub nivelul leziunii
• În forme severe, pierdere senzorială
• Dispariția inițială a reflexelor musculare de întindere, cu revenirea lor treptată odată cu gradele diferite ale spasticității musculaturii afectate. [1], [2], [3], [4]

Tratamentul sindromului măduvei în tensiune

Tratamentul administrat în cazul sindromului măduvei în tensiune constă în respectarea unor programe de reabilitare, tratament medicamentos și tratament chirurgical.

Recuperare medicală

Programele de reabilitare utile bolnavilor diagnosticați cu sindrom de măduvă în tensiune constau în fizioterapie, ergoterapie, terapie prin recreere și terapie prin vorbire.

Fizioterapia utilizată în scop terapeutic în cadrul sindromului măduvei în tensiune presupune consolidarea abilităților de mobilitate și conservarea ariei de mișcare. În cadrul fizioterapiei se încearcă restabilirea mersului normal. Consolidarea musculaturii extremităților inferioare și a echilibrului trunchiului sunt, de asemenea, deosebit de importante.

Egoterapia utilizată în cop terapeutic în cazul persoanelor cu sindrom medular central are drept scop restabilirea activităților zilnice și creșterea rezistenței extremității superioare. De asemenea, în cadrul ergoterapiei se încearcă menținerea mâinilor în poziție funcțională și prevenirea contracturii degetelor.

Terapia prin vorbire este recomandată bolnavilor cu sindrom al măduvei în tensiune care prezintă disfagie secundară menținerii capului în orteze cervicale sau disfagie rezultată în urma fuziunii cerebrale anterioare a coloanei vertebrale.

Terapia prin recreere are drept scop readucerea bolnavilor diagnosticați cu sindromul măduvei în tensiune înapoi la zona activităților interesate. Se vor efectua cu bolnavul diverse activități de recreere, acesta fiind ajutat de diferite dispozitive adaptative.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical administrat în cazul bolnavilor diagnosticați cu sindrom medular central sau sindrom al măduvei în tensiune este indicat în cazul bolnavilor care nu prezintă o evoluție favorabilă a bolii în urma programelor de reabilitare, cu persistența presiunii la nivelul coloanei vertebrale, în cazul persistenței deficitelor neurologice și în contextul instabilității măduvei spinării.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos administrat în cazul bolnavului cu sindrom al măduvei în tensiune presupune administrarea de corticosteoizi pe cale intravenoasă (precum Metilprednisolon). În urma administrării de corticosteroizi s-a observat o îmbunătățire semnificativă a recuperării neurologice. Aceasta se explică prin faptul că steroizii suprimă defalcarea membranei, prin inhibarea la nivelul zonei afectate a hidrolizei și a peroxidării de lipide. De asemenea, corticosteroizii îmbunătățesc și fluxul sanguin la nivelul leziunii medulare, prin reducerea acțiunii vasoactive a acidului arahidonic.

Pe perioada internării, se recomandă monitorizarea neurologică a bolnavului, monitorizarea tensiunii arteriale, se administrează heparină cu greutate moleculară scăzută pentru prevenirea apariției trombozei venoase profunde, se alimentează bolnavul parenteral, se montează o sondă urinară Foley pentru monitorizarea diurezei și combaterea retenției urinare și se asigură igienizarea corespunzătoare a pielii.

La externare, medicul poate prescrie bolnavului anumite medicamente, precum anticonvulsivante, pentru combaterea durerii neuropatice recalcitrante și Lioresal, pentru combaterea spasticității musculare.

După externare, bolnavul va fi rechemat periodic la un consult medical, pentru urmărirea cu atenție a recuperării neurologice, pentru prevenirea și depistarea din timp a complicațiilor, pentru identificarea și tratarea precoce a ulcerelor de presiune, a durerii neuropate și a spasticității. De asemenea, pentru mobilizarea în siguranță a bolnavului, se pot realiza demersuri de către medicul curant pentru obținerea unui echipament medical de mobilizare, dacă aceasta este nevoie, pentru reintegrarea bolnavului în activitățile sociale și profesionale. [1], [2], [3], [4]

Evoluție. Pronostic. Complicații

Prognosticul bolnavilor diagnosticați cu sindrom al măduvei în tensiune, aflați peste vârsta sub 50 de ani, este favorabil. Într-un timp realtiv scurt, sub tratament, recuperarea fiind înregistrată în aproximativ 97% din cazuri. Prin această recuperare înțelegem redobândirea capacității de deplasare și autoîngrijire a bolnavului.

Nu tot așa este însă și cu persoanele aflate peste vârsta de 50 de ani. Din această categorie, recuperarea a fost înregistrată doar în 17% din cazuri.

Factorii de prognostic favorabil pe o perioadă îndelungată sunt reprezentați de următoarele aspecte:

• Recuperarea motorie precoce
• Buna funcționare a membrelor superioare
• Creșterea rezistenței membrelor superioare și inferioare
• Absența afectării neurologicela nivelul extremității inferioare, la începutul programelor de reabilitare
• Vârstă sub 50 de ani.

În evoluția sindromului măduvei în tensiune pot apărea numeroase complicații, precum:

• Vezica neurogenă
• Durerea neuropată
• Disreflexia autonomă
• Spasticitatea
• Intestinul neurogen
• Excarele de presiune.

În urma examinării bolnavilor cu sindrom al măduvei sub tensiune, prin intermediul examenelor redioloice caervicale sau a rezonanțelor magnetice cervicale, cercetătorii din domeniu au ajuns la concluzia că lungimea edemului format la nivelul măduvei spinării, în cazul bolnavilor cu sindrom al măduvei în tensiune, este direct proporțional cu stadiul inițial de afectare neurologică a acestor bolnavi. Atfel s-a ajuns la constatarea că lungimea edemului măduvei spinării, apărut în cadrul sindromului măduvei în tensiune, oferă informații importante pentru prognosticul acestor bolnavi.