ANOCA, INOCA, MINOCA — noua frontieră a sindroamelor coronariene

Definițiile și epidemiologia

ANOCA, INOCA și MINOCA sunt sindroame coronariene caracterizate prin absența stenozei coronariene obstructive semnificative (<50% din artere coronariene epicardice). Impactul lor clinic este semnificativ:

• INOCA: ischemie documentată obiectiv fără obstrucție coronariană; afectează 3-4 milioane de persoane în SUA; mai frecventă la femei premenopauze
• ANOCA: angina tipică sau atipică fără obstrucție coronariană; simptome persistente cu impact major pe calitatea vieții și utilizarea serviciilor medicale
• MINOCA: infarct miocardic (biomarkeri pozitivi) fără obstrucție coronariană; mortalitate la 12 luni de 2-4%, readmisii frecvente

Mecanismele patogenetice

Disfuncția microvasculară coronariană (CMD)

Cel mai frecvent mecanism în INOCA și ANOCA: incapacitatea arteriolarelor coronariene de a se dilata adecvat la efort sau în răspuns la stimulare farmacologică, producând ischemie la efort sau spontan. Evaluată prin rezerva de flux fractional microvascular (IMR) sau indicele rezistentei microvasculare (MFR <2,5).

Spasmul coronarian

Vasospasmul epicardic focal (angina Prinzmetal) sau difuz al arterelor coronariene epicardice, precipitat de stimuli vasoconstrictori (frig, stres, fumat). Diagnosticat prin testul de provocare cu acetilcolina (ACh) sau ergonovinoa.

Placa erozionată sau ruperea plăcii cu trombus rezolvat (MINOCA)

Tromboza coronariană acută cu liză spontană sau terapeutică, fără ocluzie reziduală documentabilă angiografic. OCT-ul post-MINOCA poate identifica placa vulnerabilă subiacentă sau disecția coronariană.

Disecția spontană a arterei coronariene (SCAD)

Cauza MINOCA la 25-35% din femeile tinere; separă planurile parietale ale arterei coronariene producând ischemie sau infarct fără ateroscleroză semnificativă.

Diagnosticul funcțional

Coronarografia funcțională (după excluderea obstrucției epicardice) include:

• Testul de provocare cu acetilcolina (ACh): diagnosticul spasmului epicardic și al disfuncției microvasculare
• Adenozina sau ATP: evaluarea rezervei de flux fractional (FFR, IMR, MFR)
• OCT post-coronarografie: identificarea plăcii erozionate, trombusului rezolvat, SCAD
• CMR cardiac: evaluarea viabilității miocardice și a pattern-ului LGE în MINOCA

Managementul adaptat mecanismului

• CMD: inhibitori de microcirculatie (ranolazina, ivabradina), statine, ACE/ARB, modificarea factorilor de risc
• Spasm epicardic: blocante de Ca (diltiazem, verapamil), nitrate cu acțiune lungă; evitarea beta-blocantelor neselective
• MINOCA: tratament adaptat cauzei (anticoagulare în tromboza, management SCAD conservator)

Concluzii

ANOCA, INOCA și MINOCA nu mai pot fi considerate benigne — evidențele emergente demonstrează morbiditate și mortalitate semnificative pe termen lung. Diagnosticul funcțional comprehensiv și tratamentul adaptat mecanismului specific sunt esențiale pentru managementul optim al acestor sindroame coronariene non-obstructive.

Coronarografie funcțională post-angiografie normală; test cu acetilcolină pentru CMD și spasm; OCT pentru MINOCA; tratament adaptat: blocante ale canalelor de calciu (spasm), ranolazină+statine (CMD), anticoagulare (trombus)

[1] Parlati ALM et al. ANOCA, INOCA, MINOCA: The New Frontier of Coronary Syndromes. J Cardiovasc Dev Dis. 2025. https://doi.org/10.3390/jcdd12020064 [2] Ong P et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol. 2018. [3] Reynolds HR et al. Mechanisms of Myocardial Infarction in Women Without Obstructive Coronary Artery Disease (WISE-CVD). Circulation. 2011.