Tumora Krukenberg

Tumora Krukenberg este o tumoră malignă secundară a ovarului care, din punct de vedere morfopatologic, este un adenocarcinom cu celule în „inel cu pecete”, tumora primară fiind localizată cel mai frecvent la nivelul tractului gastrointestinal.

În anul 1896, ginecologul si patologul german Friedrich Krukenberg a descris ceea ce considera el că este un nou tip de tumoră malignă primară a ovarului. Abia peste 6 ani s-a demonstrat că acea tumoră este una metastatică. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)

Epidemiologie

Tumora Krukenberg este responsabilă de 1%-2% dintre toate tumorile malgine ovariene și de aproximativ jumătate dintre tumorile maligne ale ovarului. Există însă unele țări, precum Korea, Japonia și China, în care tumora Krukenberg reprezintă aproximativ 20% dintre toate cancerele ovariene. În aproximativ 80% din cazuri, tumora Krukenberg apare bilateral.

La nivel mondial, incidența anuală a tumorii Krukenberg este de 0,16 la 100.000.

Frecvent, tumora apare la femeile cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani, dar au fost înregistrate cazuri și la vârste mai tinere, de sub 30 de ani. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12)

Etiologie

Tumora Krukenberg este o tumoră malignă secundară ce apare ca urmare a dismeninării unei tumori maligne primare localizată cel mai frecvent la nivelul tractului gastrointestinal. În peste 70% din cazuri, tumora primară este localiată la nivelul stomacului. A doua cea mai frecventă localizare este la nivelul colonului, care, împreună cu neoplasmul gastric, sunt responsabile de apariția a 90% dintre tumorile Krukenberg.

Alte localizări mai rare ale tumorii primare pot fi:

• sânul;
• apendicele;
• intestin subțire;
• vezica biliară;
• vezica urinară;
• tractul biliar;
• pancreas;
• ampula lui Vater;
• col uterin. (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10)

Fiziopatologie

Mecanismul de apariție a tumorii Krukenberg nu este perfect cunoscut, însă au fost propuse mai multe posibilități de apariție al acesteia. Diseminarea tumorii se poate produce pe cale limfatică, pe cale hematogenă sau pe cale transcoelomică. Metastazarea pe calea transcoelomică presupune diseminarea celulelor tumorale de la nivelul tumorii primare pe cale peritoneală. S-a constatat că unele tumori prezintă căi particulare de metastazare, spre exemplu, diseminarea celulelor neoplazice de la un cancer de colon se produce mai frecvent pe cale hematogenă. În cele mai multe cazuri, diseminarea tumorală se realizează prin intermediul tuturor căilor, cu toate că în apariția tumorii Krukenberg s-a constatat că un rol mai important îl are diseminarea celulelor neoplazice de la nivelul tumorii primare pe cale limfatică. Această ipoteză este susținută de faptul că:

• microscopic se constată permeabilitate limfatică la nivelul hilului și cortexului;
• în multe cazuri de tumori Krukenberg se constată că tumora primară este localizată la nivel gastric fiind limitată doar la nivelul mucoasei și submucoasei, stomacul având o bogată rețea limfatică, iar invazia acesteia duce la apariția unor metastaze în faze precoce ale cancerului gastric;
• riscul unei metastaze este cu atât mai mare cu cât există un număr mai mare de ganglioni limfatici invadați tumoral;
• invazia peritoneală este absentă, iar între suprafața externă a ovarelor și peritoneu nu există adeziuni sau implantări tumorale, ceea ce contravine cu mecanismul transcelomic de diseminare tumorală și susține mecanismul limfatic al metastazării. (3, 4, 5, 7)

Diagnosticarea și tratamentul minim invaziv al cancerului de plămân
Tehnici performante și abodare interdisciplinară în spitale de top din Austria. Consiliere în limba română.

Anatomie patologică

Macroscopie

Tumora Krukenberg afectează în 80% din cazuri ambele ovare. Ovarele afectate sunt mărite de volum, asimetrice, având un contur boselat. Cel mai frecvent tumora este solidă, dar uneori poate prezenta și arii chistice. Pe suprafața de secțiune aspectul tumorii variază, putând avea o consistență moale sau fermă și culoare albă sau ruginie ce se aseamănă cu un fibrom tipic sau edematos. Aspectul de carne fiartă, roșu sau gelatinos se întâlnește frecvent. În unele cazuri aspectul central al tumorii este diferit de cel din periferie, ceea ce a făcut ca tumora să fie asemănată cu o cochilie de unii autori. Totodată se pot întâlni arii de necroză și hemoragie destul de frecvent. Un aspect important, ce diferențiază tumora Krukenberg de alte tipuri de metastaze ovariene, este faptul că cel mai frecvent capsula ce învelește tumora nu prezintă adeziuni peritoneale sau alte tipuri de depozite. Prin acest aspect însă, tumora tinde să semene cu o tumoră malignă primară de ovar, dar cel mai frecvent tumora Krukenberg apare bilateral.

Microscopie

Microscopic, tumora este alcătuită din două componente: o componentă epitelială și o componentă stromală. Examinarea microscopică a tumorii relevă o arhitectură nodulară, frecventă în majoritatea tumorilor metastatice. Acești noduli pot conflua sau pot fi separați de componenta stromală. Componenta epitelială, care este reprezentată de celule cu aspect de „inel cu pecete”, se dispune sub formă de cuiburi, cordoane, mici glande, chisturi sau pot exista celule solitare înconjurate de stromă. Atât componenta epitelială cât și cea stromală variază de la o formă a tumorii la alta, componenta stromală diferă, de la forme tumorale în care stroma este bogat celularizată, până la forme tumorale în care stroma prezintă o componentă celulară redusă și este edematoasă. Uneori poate exista o reacție desmoplazică severă ce poate masca componenta epitelială, putând exista confuzii cu fibroamele. Totodată stroma de la periferia tumorii poate să fie diferită de componenta stromală din centrul tumorii.

Citoplasma celulelor în „inel cu pecete” este palidă, iar în unele cazuri poate fi eozinofilă sau chiar puternic bazofilă. Uneori celulele nu prezintă la nivelul citoplasmei mucină, sau prezintă doar o cantitate mică de muncină dispusă perinuclear. Există însă și cazuri în care celula secretă cantități abundente de mucină, nucleul fiind împins la periferie, acest tip fiind sugestiv pentru un carcinom cu celule clare.

Pentru un diagnostic corect este necesară evidențierea intracitoplasmatică a mucinei, dar în colorațiile uzuale mucina nu poate fi vizualizată. Prin urmare sunt folosite colorații speciale precum: Mayer mucicarmin, colorația cu acid periodic Schiff (PAS), și colorația cu albastru Alcian.

Imunohistochimic, componentele tumorale pot fi identificate prin marcarea cu markeri epiteliali, precum citokeratina (AE1/AE3), dar rămân negative la marcarea cu vimentină și inhibină. (1, 2, 3, 4, 7)

Manifestări clinice

Inițial, tumora Krukenberg este asimptomatică până în momentul în care aceasta crește peste anumite dimensiuni. Frecvent, simptomatologia este nespecifică, iar la momentul diagnosticului este prezentă la peste 70% dintre pacienți.

Pacienții cu tumoră Krukenberg pot prezenta manifestări gastrointestinale, precum: dureri abdominale sau pelvine, balonare sau ascită. Ascita este prezentă în aproximativ jumătate dintre cazuri, iar analiza lichidului de ascită relevă celule neoplazice. Au fost evidențiate cazuri în care ascita se asociază cu hidrotorax, dar analiza lichidelor nu a evidențiat celule neoplazice. Acastă asociere a fost denumită sindromul pseudo-Meig, care este diferit de sindromul Meig ce asociază prezența unei tumori ovariene benigne, a hidrotoraxului drept și ascitei.

În cazul în care tumora devine autonomă și începe să secrete hormoni pot apărea metroragii, tulburări ale ciclului menstrual, hirsutism sau în cazuri mai rare poate apărea virilizarea pacientei. (2, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 12)

Diagnostic

Diagnosticul tumorii Krukenberg poate reprezenta o provocare deoarece această tumoră poate avea caracteristicile unei tumori maligne primare de ovar. Diferențierea este foarte importantă deoarece tratamentul este diferit în cele două tipuri de tumori. În aproximativ 40% din cazuri, diagnosticul tumorii Krukenberg este făcut înaintea diagnosticării tumorii maligne primare, mai ales dacă aceasta este o tumoră de stomac sau de colon.

Diagnosticul se face utilizând metode imagistice și metode biologice. Metodele imagistice cuprind ecografia pelvină, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică pelvină.

1. Ecografia pelvină. Frecvent, tumora Krukenberg apare ca o masă ovariană solidă, bilateral, cu margini libere. Uneori tumora poate apărea sub forma unei arii neregulate, hiperecogene cu aspect de „mâncat de molii” cu aspect de chist, acest aspect fiind caracteristic tumorii Krukenberg.

2. Tomografia computerizată relevă o masă ovariană solidă, în interiorul acesteia existând structuri chistice, în acest caz diferențierea dintre o tumoră malignă primară de ovar și tumora Krukenberg fiind dificil de făcut. Diagnosticul de tumoră Krukenberg poate fi suspectat dacă se observă leziuni la nivelul mucoasei gastrice sau colonice.

3. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară pelvină poate diferenția tumora Krukenberg de o tumoră malignă primară de ovar datorită unor elemente distinctive pe care tumora Krukenberg le prezintă.

Metodele biologice presupun dozarea antigenului tumoral 125 (CA 125) seric. Preoperator, valoarea CA 125 la pacienții cu tumoră Krukenberg poate fi crescută, iar aceasta poate scădea postoperator. Prin urmare, valorile CA 125 pot fi folosite pentru monitorizarea postoperatorie sau pentru monitorizarea pacienților cu antecedente de adenocarcinoame (in special adenocarinoame gastrointestinale) în vederea detecției precoce a metastazelor ovariene. (3, 4, 7, 9, 11)

Tratament și prognostic

Nu există tratament optim pentru tumora Krukenberg, radioterapia și chimioterapia nu s-au dovedit a avea un efect pozitiv în creșterea speranței de viață pe termen lung. Datorită naturii metastatice și a rezecabilității reduse, tratamentul chirurgical nu a adus îmbunătățiri în speranța de viață a acestor pacienți. Uneori, când tumora este limitată doar la ovar, tratamentul chirurgical poate fi aplicat.

Prognosticul tumorii Krukenberg este nefavorabil, pacienții decedând în primii doi ani de la diagnostic, cel mai frecvent rata de supraviețuire fiind de 14 luni. Prognosticul pacienților fără ascită este mai bun decât al celor la care a apărut ascita. (4, 5, 6, 7, 8, 9, 12)