Discopatia lombara

Discopatia este cea mai comuna afectiune a sistemului nervos si ocupa al doilea loc dupa gripa ca etiologie a dizabilitatii temporare. Discopatia este si cea mai frecventa boala chirurgicala a coloanei vertebrale, maduvei spinarii si a radacinilor nervoase spinale. In cele mai multe cazuri este determinata de afectarea discului intervertebral ca rezultat al microtraumelor multiple, repetitive sau a stresului fizic. Uneori exista anomalii congenitale care favorizeaza distrugerea maduvei si a radacinilor nevroase. Conditia poate apare si la virste tinere. De obicei acesta este un proces normal al imbatrinirii structurilor coloanei.

Discopatia se poate dezvolta la orice nivel al coloanei, dar este mai comuna in segmentele cervicale si lombare. Acestea sunt regiunile de tranzitie intre coloana mobila (cervicala si lombara) si cea fixa (toracica si sacrata).

Discopatia lombara reprezinta deteriorarea discurilor intervertebrale de la nivelul coloanei lombare. Coloana este formata din vertebre suprapuse. Intre aceste vertebre se interpun discuri intervertebrale. Discurile sunt structuri cartilaginoase. Maduva spinarii se afla in interiorul canalului format de vertebre si este formata dintr-un manunchi de fibre nervoase care fac legatura dintre creier si organele periferice. Fibrele nervoase parasesc coloana prin spatiile intervertebrale la nivelul discurilor.

Daca discul intervertebral nu este integrat corect intre vertebre, acestea sunt mult mai apropiate intre ele si comprima nervii spinali. Patologia determinata de discul intervertebral asupra coloanei lombare este denumita discopatie lombara. Daca discul se deterioreaza si rupe apare hernia. Discopatia lombara determina pacientului durere in regiunea lombara care se poate reflecta in abdomenul inferior sau picior.

Durerea apare lombar si se intensifica in mobilizarea coloanei sau in anumite pozitii. Multe persoane confunda durerea lombara cu colica renala. Durerea lombara creste in intensitate la miscarea coloanei. Nu se recomanda masajul viguros sau energetic lombar pentru a nu determina iritatia nervilor prin apropierea vertebrelor.

Mecanism fiziopatologic

Discul intervertebral este format dintr-un miez pulpos, un inel periferic fibros si platouri cartilaginoase. Functia sa este de a absorbi socurile fiziologice ale elementelor individuale ale coloanei si de a proteja de contactul direct corpii vertebrali. La virste tinere pulpa este gelatinoasa, iar continutul sau de apa depaseste 80%. Elasticitatea discurilor intervertebrale este sustinuta de un inel fibros, compus din 10-12 straturi concentrice de fibre de colagen, localizate in directie diagonala si atasate de platourile cartilaginoase. Odata cu inaintarea in virsta, microtraume si incarcarea presionala a coloanei, discurile intervertebrale se modifica.

Fibrele straturilor interne ale inelului fibros se rup si proemina in miezul pulpos, discul isi pierde structura, se dezvolta fibrozarea progresiva, apar rupturi si defecte ale inelului fibros si ale platourilor cartilaginoase. Presiunea prelungita a discului asupra tesuturilor inconjuratoare duce la hipertrofia marginilor osoase adiacente. Apar osteofitele iar articulatiile intervertebrale se calcifica. Aceste procese modifica forma si dimensiunea canalelor osoase ale maduvei spinarii si radacinilor nervoase.

Discopatia lombara secundara herniei de disc

Primul stadiu al discopatiei lombare este alunecarea discului datorita migrarii pulpei si protruziei inelului fibros. Este urmat de ruptura incompleta a inelului fibros si alunecarea unei parti din nucleul pulpos in afara spatiului discal. Discul herniat apare prin migrarea unei anumite parti a pulpei cu ruptura completa a inelului fibros si imposibilitatea reformarii inelului. In functie de directia hernierii sunt diferentiate: hernia de disc frontala, verticala si posterioara, ducind la compresia maduvei si a radacinilor nervoase lombare.

Discopatia lombara secundara degenerarii discului intervertebral

Degenerarea discurilor intervertebrale apare cind muschii vertebrali isi pierd tonusul si nu mai pot sustine adecvat coloana vertebrala. Normal, exista un tonus minim al muschilor chiar si in repaus. Acest tonus muscular face posibila mobilizarea in timp real sau mentinerea pozitiei corecte a organelor interne. Muschii intervertebrali mentin coloana in cea mai buna pozitie.

Tonusul muscular va diminua in timp daca se fac eforturi mari fara a antrena inainte muschii sau dupa perioade lungi de sedentarism. Sedentarismul, o pozitie nesanatoasa a corpului afecteaza activitatea musculara cit si tonusul muscular. Obezitatea este o alta cauza a discopatiilor, mai ales datorita presiunii in exces asupra coloanei vertebrale. Orice forte de greutate excedentare afecteaza capacitatea corpului de a-si mentine pozitia normala si de a-si efectua functiile.
Pe masura ce coloana vertebrala nu mai este bine sustinuta, vertebrele se apropie intre ele si aplatizeaza discurile intervertebrale. Presiunea aplicata asupra vaselor de singe incetineste activitatea metabolismului local, conducind la deshidratarea discurilor in timp. Daca tonusul muscular continua sa diminue, vor ceda si ligamentele vertebrale rezultind discopatia lombara.
Din aceste motive, tratamentul discopatiei implica recuperarea tonusului muscular, mai intii, pentru a permite vertebrelor sa revina la pozitia initiala. Metabolismul local este reactivat prin refacerea spatiului intervertebral. toate aceste proceduri terapeutice permit vaselor de singe comprimate sa-si recistige permeabilitatea si sa-si refaca functia de vascularizare. Dupa reinstaurarea circulatiei singelui, metabolismul local va deveni normal, iar discurile intervertebrale se vor rehidrata.

Semne si simptome

Epidemiologie

Desi multe persoane acuza lombalgie in timpul vietii, doar o parte acuza radiculopatie lombara sau sciatica drept consecinta a compresiei radiculare sau a iritatiei nervilor. Aproximativ 5% dintre barbati si 2,5% dintre femei acuza sciatica la un moment din viata.

Istoric medical

Cele mai multe hernii de disc sunt precedate de episoade de durere lombara de intensitate si durata diferite. In cele mai multe cazuri nu poate fi identificat un eveniment declansator. Durerea va iradia eventual in picior. Poate fi caracterizata similara unui soc electric, unei arsuri si este descrisa ca o durere severa. Distributia durerii in picior este dependenta de nivelul iritatiei radacinii nervoase. Herniile inalte (nivelul lombar 3 sau 4) pot iradia inghinal sau in coapsa anterioara. Radiculopatiile inferioare (primul nivel sacrat) determina durere in gamba si virful piciorului.
Radiculopatia lombarei 5, care apare cel mai frecvent, determina durere in picior si partea antero-laterala a coapsei. Este acompaniata de parestezii si furnicaturi cu distributie similara durerii. Slabiciunea musculara asociata poate sa nu fie recunoscuta de catre pacient daca durerea este incapacitanta. Durerea se amelioreaza de obicei in pozitia de supinatie cu picioarele usor ridicate. Pacientii se simt mai confortabil cind isi schimba pozitiile. Plimbarile scurte pot ameliora simptomele. Plimbarile lungi sau repausul prelungit (mai ales pe scaun) pot agrava durerea.

Examen fizic

La examenul fizic, pacientii pot fi neurologic normali, pot avea o radiculopatie profunda sau pot demonstra sindrom de coada de cal. Un semn pozitiv al piciorului ridicat drept este intotdeauna prezent. Totusi, semnul piciorului incrucisat ridicat poate fi si mai predictiv pentru o boala de disc lombar. Spatele poate apare scoliotic. Echilibrul este normal de obicei. Slabiciunea musculara poate fi evidentiata mai ales cind se testeaza mersul pe calcii si virfuri.
Se va observa pozitia de echilibru a pacientului, pozitia anormala care sugereaza aparare de durere, se vor testa reflexele osteotendinoase ale membrelor inferioare. Pacientul va fi testat pentru capacitatea de a efectua dorsiflexia piciorului in timp ce sta pentru a testa radacina lombara L5. Se va testa sensibilitatea cutanata care corespunde dermatomului L5. Palparea coloanei lombare nu este de ajutor in diagnosticul discopatiei lombare, dar trebuie sa excluda alte cauze de durere de spate.

Diagnostic

Studii de laborator

Testele de laborator nu sunt in general de ajutor in diagnosticul discopatiei lombare. Indicatiile pentru screeningul de laborator cuprind durerea de natura nonmecanica, modelul atipic al durerii, simptomele persistente si virsta peste 50 de ani.
Se vor efectua:

• hemoleucograma completa
• fosfataza acida si alcalina
• rata de sedimentare a eritrocitelor VSH
• calciul seric
• electroforeza proteinelor serice.

Studii imagistice

RMN-ul este de departe cel mai folosit test pentru a evalua pacientii cu sciatica. Adesea este recomandat inaintea radiografiilor simple. Este foarte specific in definirea herniilor de disc lombar. Cel mai bine sunt evaluate discurile laterale. In reinterventii, RMN-ul poate evidentia intinderea tesutului cicatricial si diferentia de o hernie de disc recurenta.
Mielografia cu scanare CT poate fi recomandata de catre chirurgi pentru a evalua pacientii inainte de reoperare sau pentru a evalua pacientii care au modificari spondilotice majore, deoarece poate evidentia structurile osoase mai bine decit IRM.
Radiografiile simple cu flexia si extensia coloanei, pot fi de ajutor pentru a observa unele malaliniamente, anomalii congenitale, tumori spinale, instabilitati. Toti pacientii necesita radiografii ale coloanei inainte de a intra in operatie.
Electromiografia este rar de ajutor in diagnostic sau terapeutica discopatiei lombare. Ocazional, un pacient diabetic poate fi identificat ca avind poliradiculopatie sau plexopatie.

Tratament

Terapia medicala

Aproape toti pacientii cu sciatica sau hernii de disc trebuie sa incerce terapia medicala. Exceptia evidenta este pacientul care se prezinta cu sindrom de coada de cal sau deficite motorii severe.
Se va incuraja repausul la pat si se vor prescrie agenti anti-inflamatori steroidieni sau nonsteroidieni cu analgezice suficient de puternice pentru a ameliora durerea. Relaxantii musculari ajuta in ameliorarea spasmelor asociate. Dupa 7-14 zile se va reincepe mobilizarea usoara.
Dupa ce pacientul s-a recuperat dupa durerea radiculara poate fi initiata terapia fizica. Pacientul se va intoarce la programul de lucru. Se vor opri medicamentele steroidiene. Se va efectua o reevaluare la o luna la de debutul sciaticii.
Succesul terapiei conservatoare a discopatiei lombare poate depinde de tipul de hernie. Injectiile epidurale cu steroizi pot fi folosite oricind, totusi utilitatea lor este controversata.

Terapia chirurgicala

Microdiscectomia lombara standard are numeroase variante. Discectomiile percutane sunt inca efectuate frecvent. Tehnicile endoscopice insa au cistigat in popularitate. Aceasta metoda pare mai aplicabila in herniile de disc mici si continute. Chemonucleoliza, desi in principiu o alternativa excelenta, nu mai este efectuata. Sunt practicate si alte proceduri, cum este ablatia interna.

Indicatiile terapiei chirurgicale:
Terapia chirurgicala a discopatiei lombare simptomatice nu are indicatii clare.
Situatiile in care medicii trebuie sa recomande probabil o operatie cuprind:

• pacient cu sindrom de coada de cal
• pacient care demonstreaza deficit neurologic progresiv intr-o perioada de observatie
• pacient cu durere sciatica persistenta, in ciuda controlului conservator medical, pentru o perioada de 6-12 saptamini.
  
  

Contraindicatiile interventiei chirurgicale in discopatia lombara:

• pacientii cu durere lombara dupa un episod de sciatica rezolvat
• cind diagnosticul nu este cert se va amina interventia
• la un pacient care nu a primit tratamentul conservator adecvat complet (repaus, steroizi).
  
  

Complicatiile operatiilor:
Frecventa complicatiilor este 2-4%. Astazi chirurgii inca opereaza nivelul gresit al coloanei. De aceea confirmarea radiografica intraoperatorie a nivelului lombar afectat este incurajata.
Singerarea intraoperatorie poate fi abundenta si se datoreaza invariabil malpozitiei. Canalele venoase epidurale angorjate pot face operatia dificila si periculoasa. Foarte rar, poate fi lezat inelul anterior si un vas retroperitoneal. Constientizarea acestei complicatii este esentiala.
Infectiile cutanate pot apare. Se va administra o doza de antibiotic preoperator cu o ora inainte de operatie. Se va suspecta discita in cadrul unui VSH ridicat, a febrei, durerii localizate severe si a simptomelor recurente.
Agravarea deficitului neurologic este rara si se datoreaza retractiei excesive a radacinii. Daca o radacina nervoasa este gresit interpretata drept o hernie de disc si este excizata, leziunea rezultata poate fi severa. Daca este posibil se vor identifica hernia de disc si radacina in acelasi cimp operator.

Sfaturi pentru pacientii cu discopatie lombara

• nu se vor ridica greutatile decit cu genunghii flectati si coloana dreapta
• se va evita transportul obiectelor dificile in spate
• se va practica gimnastica medicala in fiecare zi 10-15 minute dimineata si seara
• pacientul nu va cistiga in greutate, urmind o dieta alimentara si efectuind exercitii fizice
• se recomanda prezentarea la medic la primele semne de durere localizata in regiunea lombara
• daca durerea a aparut dupa ridicarea unei greutati se va chema medicul, iar pacientul va ramine in repaus in pat
• o disparitie brusca a durerii asociata cu mers dificil anunta sciatica paralizanta, care trebuie operata la 50 de minute de la debutul simptomelor
• se recomanda oprirea fumatului, reducerea greutatii corporale
• imbunatatirea conditie fizice generale, evitarea factorilor agravanti.

Prognostic

Aproape toate studiile masoara prognosticul dupa operatia herniei de disc diferit. Un prognostic bun poate fi definit prin folosirea diminuata a narcoticelor, revenirea prompta la lucru a pacientului sau reducerea durerii.

Pacientii care acuza simptome sase luni sau mai mult inainte de tratament (chirurgical sau nonnechirurgical) au prognostic mai negativ. Aproximativ 75% dintre pacientii care au suferit o microdiscectomie au reducere de lunga durata a durerii sciatice, fiind considerati vindecati. Predominanta durerii in picior este cel mai folosit determinant al prognosticului in chirurgia herniei de disc.

De asemenea, unii pacienti care sunt tratati chirurgicali sunt mult mai predispusi la alte probleme cum sunt herniile recurente, arahnoidita si instabilitatea vertebrala. In plus, s-a descoperit ca inaltimea coloanei este un factor predictor semnificativ pentru discopatie, iar greutatea corporala este doar nesemnificativ asociata acesteia.