Granulomul inghinal

Granulomul inghinal este o boala bacteriana cauzata de Klebsiella granulomatis, caracterizata de leziuni ulcerative genitale. Este endemica in multe regiuni subdezvoltate. Mai este cunoscut ca:

• granulomul venerian
• forma lupoida a ulceratiei inghinale
• ulceratia serpiginoasa inghinala
• donovanoza
• granulomul ulcero-sclerozant.

Cel mai adesea boala este denumita donovanoza, dupa corpii Donovan care sunt semn de diagnostic.

Ulcerele nedureroase pot fi confundate cu sifilisul. Acestea pot in final progresa la distructia tesuturilor interne si externe, cu scurgeri de mucus si singe din leziunile vasculare. Natura distructiva a bolii creste riscul de suprainfectie prin alti microbi patogeni.

Granulomul inghinal se prezinta sub forma unor noduli mici, nedurerosi, care apar la 10-40 de zile de la contactul cu bacteria. Mai tirziu nodulii formeaza in centru leziuni deschise, zemuinde. Infectia se extinde, mutilind tesutul infectat si va continua sa distruga tesutul pina cind este tratata. Leziunile apar la regiunea de contact, de obicei pe teaca penisului, labii si perineu. Rar pot fi localizate pe peretele vaginal sau cervix.

Diagnosticul de granulom inghinal se bazeaza pe istoricul sexual al pacientului si pe examenul fizic care arata ulceratie nedureroasa, de culoarea carnii, cu margini rulate prin tesut de granulatie. Fata de ulcerele sifilitice, limfadenopatia inghinala este in general absenta. Biopsia confirma diagnosticul prin prezenta corpilor Donovan in tesuturi.

Terapia standard cuprinde antibiotice. Boala este rara in tarile dezvoltate. Totusi, contactele sexuale cu persoanele din regiunile endemice cresc riscul de a contracta boala. Evitarea acestor contacte sexuale si testarea pentru bolile cu transmitere sexuala inainte de inceperea unei relatii, sunt masuri eficiente de preventie pentru granulomul inghinal.

Mecanism fiziopatologic

Granulomul inghinal este o infectie bacteriana cronica frecvent asociata cu alte boli cu transmitere sexuala. Este caracterizat de incluziuni intracelulare in macrofagele denumite corpii Donovan. Afecteaza de obicei pielea si mucoasele din regiunea genitala, unde determina leziuni nodulare care evolueaza spre ulcerare. Ulcere se extind progresiv si sunt local distructive.

Organismul intracelular responsabil de granulomul inghinal a fost descris prima data de Donovan in urma cu un secol, bacteria fiind clasificata apoi in 1913 drept Calymmatobacterium granulomatis. Mai tirziu s-au descoperit similaritati ale bacteriei cu speciile de Klebsiella si a fost reclasificata sub denumirea de Klebsiella granulomatis.

Modul de transmitere a granulomului inghinal este prin contact sexual. Mai poate fi contractata prin fecale sau pasajul printr-un canal de nastere infectat.

Semne si simptome

Epidemiologie

Cazurile de granulom inghinal sunt rare in climatele temperate, dar sunt frecvente in cele tropiale si subtropicale. Este o infectie endemica in Noua Guinee, Caraibe, India, Africa de Sud, Asia, Australia si Brazilia. Nu s-a raportat nicio predominanta sexuala. Granulomul inghinal este observat mai ales la persoanele active sexual, de 20-40 de ani.

Examen fizic

Desi perioada exacta de incubatie pentru granulomul inghinal nu este cunoscuta, aceasta variaza de la o zi pina la un an, cu o medie de 50 de zile.
Leziunile se impart in patru tipuri principale:

• Nodulare: leziunile initiale sunt papule sau noduli care apar la locul inoculatiei. Nodulii sunt moi, frecvent pruriginosi si eritematosi, eventual ulcerind. Nodulul poate fi confundat cu un ganglion limfatic.
• Ulcerovegetativa (cea mai comuna): aceste leziuni de granulom inghinal se dezvolta din leziunile nodulare si descriu ulcere mari, nedureroase, care se extind si supureaza. Ulcerele au baze friabile cu margini distincte supradenivelate, cu tendinta la singerare. Sunt de culoarea carnii crude si se extind incet centrifug, devenind mai granulomatoase cu margini serpiginoase. Sunt localizati pe faldurile cutanate iar autoinocularea este frecventa, determinind leziuni pe pielea adiacenta. Ulcerele devin infectate secundar cu alte tipuri de bacterii si emit un miros putrid.
• Cicatriciale: ulcerele uscate se transforma in placi cicatriciale si pot fi asociate cu limfedemul.
• Hipertrofice si verucoase (relativ rare): aceasta reactie proliferativa, cu formare de mase vegetante mari, poate fi similara verucilor genitale.

Tumefierile organelor genitale externe similare elefentiazisului sunt o complicatie frecventa si sunt regasite mai ales la femeile infectate in stadii tardive.

Localizarile cele mai intilnite ale leziunilor de granulom genital la barbati sunt regiunile sulcocoronare si balanopreputiale, anusul.
La femei leziunile pot apare pe labiile mici, mons veneris, furculita si cervix. Afectarea cervicala apare la 10% din cazuri.

Afectarea extragenitala

Apare la 6% din cazuri. Autoinocularea sau extensia directa poate conduce la afectarea buzelor, mucoasei orale si gastrointestinale, scalpului, abdomenului, picioarelor si a oaselor. Limfadenopatia nu apare ca rezultat al infectiei primare cu Klebsiella granulomatis, ci prin infectii bacteriene secundare. Leziunile diseminate asociate cu simptomele sistemice sunt frecvent raportate in regiunile endemice. Diseminarea hematogena la splina, plamini, ficat, oase si orbite poate apare si determina ocazional decesul.

Mortalitate si morbiditate

Daca boala ramine netratata, pot apare infectiile secundare cu limfedem si elefantiazis. Leziunile persistente de granulom inghinal continua sa se extinda si sunt distructive local. Leziunile tratate tind sa prezinte fibroza extensiva determinind stricturi. Se pot dezvolta carcinomul scuamocelular si mai putin frecvent carcinomul bazocelular pe leziunile de lunga durata sau cicatrici.

Complicatii

Cea mai serioasa complicatie a granulomului inghinal este carcinomul, raportat la 0,25% dintre pacienti. Acesta cuprinde carcinomul scuamocelular si bazocelular. Carcinomul scuamocelular este uneori dificil de diferentiat de hiperplazia pseudoepiteliomatoasa asociata leziunilor de granulom.

Dupa vindecarea leziunii, fibroza extensiva, formarea de stricturi si fimoza pot determina deformare semnificativa si dizabilitate functionala. Elefantiazisul genital se poate dezvolta secundar distrugerii limfaticelor. Granulomul inghinal poate progresa pentru a afecta zone extragenitale, cu extindere spre viscere.

Granulomul poate creste riscul de a se infecta cu HIV, mai ales in leziunile cronice. Coinfectia cu HIV poate determina ulcere persistente care necesita tratament prelungit cu antibiotice. Autoamputatia penisului a fost raportata la un barbat cu granulom inghinal de lunga durata asociat cu infectie HIV.

Diagnostic

Desi izolarea bacteriei a fost raportata, organismul este extrem de dificil iar cultura sa depaseste capacitatile multor laboratoare. Cea mai usoara metoda de a vizualiza organismul este frotiul din baza ulcerului. Organismele sunt observate in citoplasma histiocitelor. Caracteristic prezinta coloratie bipolara. Pot fi identificate prin biopsie tisulara si coloratii speciale.

Daca este necesar un diagnostic rapid se poate efectua un frotiu. Se va rula un betisor din bumbac peste suprafata ulcerului, fara a cauza singerare. Secretia prelevata este intinsa apoi pe lama de examinat. Se va usca la aer si apoi se va colora Giemsa sau pinacianol pentru a demonstra corpii Donovan.

Se poate efectua si un preparat zdrobit. O mica portiune din tesut trebuie obtinuta din marginea ulcerului sau baza prin punch biopsie, chiuretaj sau rezectie. Tesutul este zdrobit intre doua lamele de sticla, separat si apoi uscat la aer. Se va colora Giemsa, Starry, cu albastru de toluidina sau Leishman pentru a demonstra corpii Donovan.

Se poate obtine o biopsie tisulara dar organismul poate fi dificil de descoperit in leziunile infectate secundar sau initiale. Identificarea poate fi facilitata de sectionarea fina a blocului de parafina si colorarea Giemsa sau cu argint. Se descriu organisme incapsulate, rotunde, aflate in macrofage.

Alte studii

Tehnicile de PCR pot fi mai sensibile, totusi sunt folosite astazi doar pentru cercetarea stiintifica.
O tehnica de imunofluorescenta indirecta este disponibila pentru a testa serul; totusi nu este indeajuns de precisa pentru a confirma diagnosticul.
Cultura bacteriana din fecale a fost raportata.
Frotiul Papanicolau poate identifica corpii Donovan la pacientele care se prezinta pentru screeningul citologic cervical de rutina.
Daca este suspectata afectarea osoasa in granulomul inghinal se recomanda radiografia.
Se va testa pacientul si pentru alte boli cu transmitere sexuala.

Examen histopatologic

Epidermul prezinta acantoza la marginile ulcerului, cu hiperplazie pseudoepiteliomatoasa prezenta variabil. Este prezent un infiltrat dermic dens cu histiocite si plasmocite, cu abcese mici neutrofilice. Macrofagele sunt mari si vacuolate, continind bacili intracelulari (corpii Donovan), care sunt cel mai bine vizualizati folosind coloratii speciale: Giemsa, Starry sau Leishman. Klebsiella granulomatis nu se coloreaza bine cu hematoxilin-eozina.

Tratament

Antibioticele recomandate sunt trimetoprim/sulfametoxazol sau doxiciclina. Alternativele cuprind ciprofloxacin, eritromicina sau azitromicina. Antibioticul trebuie dat cel putin trei saptamini si continuat pina la reepitelizarea ulcerelor si disparitia altor semne de boala. Daca granulomul inghinal nu raspunde in primele zile de terapie se va adauga un aminoglicozid (gentamicina 1 mg/kg intravenos la 8 ore). Recaderea poate apare dupa 18 luni de la tratament.

Sarcina este o contraindicatie relativa pentru folosirea sulfonamidelor. La femeile gravide sau care alapteaza se recomanda eritromicina cu sau fara aminoglicozid parenteral. Datele recente arata ca eritromicina poate creste riscul de malformatii congenitale. Doxiciclina si ciprofloxacina sunt contraindicate in sarcina.

Granulomul inghinal asociat HIV poate fi dificil de tratat, fiind recomandata adaugarea aminoglicozidelor.

Contactul sexual in 60 de zile de la debutul simptomelor pacientului trebuie examinat si tratat.