Mucormicoza

Mucormicoza este o infectie potential severa, invaziva si frecvent fatala cauzata de fungi din ordinul Mucorales, clasa Zygomycetes. Mucormicoza este diagnosticata relativ rar si se manifesta cu precadere la persoanele imunocompromise sau debilitate de un diabet necontrolat. Sinusurile, creierul, plamanii, pielea si sistemul gastrointestinal sunt de cele mai multe ori afectate.

Termenii de „mucormicoza” si „zigomicoza” sunt uneori utilizati alterantiv. Totusi, zigomicetele au fost identificate cu originea polifiletica si nu sunt inculse in sistemele moderne de clasificare a fungilor.

Cauze

Mucormicoza este cauzata de fungi din clasa Zygomycetes, care cuprind ordinele Mucorales si Entomophtorales. Acestia din urma determina entomoftoramicoza, o infectie cauzata de speciile Basidiobolus si Conidiobolus, specifica regiunilor tropicale, care se manifesta la nivelul tesuturilor subcutanate si a sinusurilor paranazale.
Fungii care apartin ordinului Mucorales implica mucormicoza si sunt distribuiti in mai multe specii, Rhizopus si Rhizomucor reprezentand cea mai frecventa cauza de infectie. Din acelasi ordin Mucorales mai fac parte Cunninghamella, Apophysomyces, Saksenea, Mucor si Absidia, specii care ocazional pot fi responsabile pentru aceasta infectie.
Rhizopus si Rhizomucor sunt specii ubicuitare de mediu si se intalnesc in mod frecvent in ingrasaminte organica si vegetatie aflata in stadiul de descompunere, frunze sau lemn putred. Numerosi indivizi sunt expusi la zonele contaminate in activitatile zilnice, insa nu toti dobandesc boala. Persoanele cu sistemul imunitar slabit sunt mai predispusi la dezvoltarea infectiei.
Ajunsi prin inhalare accidentala in plamanul sanatos, sporii sunt rapid inhibati sa germineze, de catre macrofagele alveolare.
La persoanele susceptibile, sporii germineaza sub forma de hife. Hifele formate se extind implacabil la nivel pulmonar, invadand vasele de sange si tesuturile adiacente. Astfel, apare tromboza, tesuturile se necrozeaza in timp ce fungii continua sa se dezvolte in acest mediu devitalizat.

Factori de risc

Infectia este mai frecventa in randul persoanelor cu sistemul imunitar compromis, dar poate aparea si in cazul persoanelor de obicei sanatoase. Printre factorii de risc pentru dezvoltarea mucormicozei se numara:
- diabet zaharat, mai ales cand este slab controlat;
- transplant de organ;
- cancer hematologic;
- sindroame de supraincarcare cu fier, in special cele asociate cu hemodializa;
- tratament cu deferoxamina;
- uremie;
- malnutritie severa;
- boli diareice;
- SIDA;
- traumatisme cutanate (taieturi, zgarieturi, intepaturi sau arsuri);
- neutropenie (factor predispozant pentru mucormicoza pulmonara).

Prevenire

Nu exista vaccin pentru prevenirea mucormicozei.
Deoarece acesti fungi sunt endemici mediului inconjurator unde solul este imbogatit de vegetatie aflata in descompunere, principala modalitate de prevenire este de a evita pe cat posibil expunerea in zonele contaminate. Alte masuri de precautie pentru a reduce riscul de dobandire a infectiei sunt:
- Purtati echipament de protectie, manusi, masti pentru filtrarea aerului daca sunteti implicat in contactul cu lemn in descompunere;
- Dezinfectati traumatismele survenite dupa contactul cu solul sau lemnul in descompunere si indepartati corpii straini, cum ar fi impuritatile sau aschiile patrunse accidental sub piele.

Semne si simptome

Simptomatologia depinde de formele clinice de dezvoltare a mucormicozei, infectiile rinocerebrale si pulmonare fiind cele mai frecvente. Semnul clinic distinctiv al mucormicozei este reprodus de debutul rapid de necroza tisulara insotita sau nu de febra. Necroza este rezultatul invaziei infectiei in vasele de sange adiacente si a trombozei ulterioare.

Mucormicoza rinocerebrala

Continua sa fie cea mai frecventa forma de infectie, intalnita in 30-50% din toate cazurile de mucormicoza si se manifesta de obicei in:
- cetoacidoza diabetica (70% din cazuri);
- transplant de organ solid (parenchimatos);
- transplant de celule stem hematopoietice (TCSH);
- neutropenie.
Simptomele initiale sunt similare sinuzitei cu febra moderata (50% cazuri), dureri surde ale sinusurilor, congestie nazala sau pot mima celulita periorbitala, pe masura ce infectia se raspandeste in decursul a cateva zile cu simptome ce includ dureri faciale sau oculare, hipestezie (hiposensibilitate) de regula in regiunea de deasupra infectiei, urmate de vedere incetosata, dureri de cap, edem facial unilateral, in timp ce congestia nazala devine sangvinolenta.
De obicei, infectia ajunge prin sinusul etmoidal la nivelul cavitatii orbitale, rezultand in ptoza palpebrala, proptoza asociata cu infiltratie edematoasa conjunctivala (chemoza), limitand astfel unilateral miscarile oculare concomitent cu pierderea functiei musculaturii extrinseci. De asemenea pot aparea si tulburari de vedere insotite de diplopie (vedere dubla) si chiar pierderea vederii.
Infectia se extinde rapid catre tesuturile invecinate si poate provoca leziuni necrotice la nivelul boltei palatine si a cornetelor nazale confirmand diagnosticul de mucormicoza rinocerebrala.
Debutul simptomelor cu implicatia ochiului contralateral, ce rezulta in proptoza bilaterala, chemoza, pierderea vederii si oftalmoplegie (paralizia muschilor motori ai globului ocular) semnaleaza amenintator dezvoltarea unei tromboze de sinus cavernos, infectia progresand astfel catre creier, nivel la care se pot forma flegmoane si abcese cerebrale.

Mucormicoza pulmonara

Apare de obicei in:
- neutropenie severa;
- leucemie, asociata cu chimioterapie;
- transplant de celule stem hemaotpoietice (TCSH);
- cetoacidoza diabetica, manifestandu-se subacut.
Mucormicoza pulmonara se manifesta asemenea unei pneumonii severe, progresiva acompaniata de febra ridicata, tuse, dureri toracice, dispnee. Angioinvazia consta in necrozarea tesutului pulmonar ce conduce in final la formarea cavitatilor insotite de hemoptizie, boala devenind fatala daca un vas mare de sange este implicat.

Mucormicoza gastrointestinala

Este o forma mai rara de infectie si se manifesta cu precadere la pacientii subnutriti in urma ingestiei de fungi. Murcomicoze gastrointestinale au fost observate in special la nou-nascutii prematur, de multe ori in asociatie cu forma diseminata a infectiei. Cazuri rare de infectie la nivel gastrointestinal au fost descrise in asociatie cu SIDA, lupus eritematos sistemic si transplant de organ.
Stomacul, ileonul si colonul sunt cel mai frecvent afectate. De asmenea au fost inregistrate si cazuri de mucormicoza hepatica asociata cu ingestii de medicamente naturiste. Deoarece infectia gastrointestinala se manifesta acut si rapid fatal, este de obicei diagnosticata postmortem.
Simptomele sunt variate si depind de organul afectat, insa durerile abdominale nespecifice si distensia asociata cu greta si varsaturi sunt cele mai frecvente. Febra si hematochezia mai pot aparea.

Mucormicoza cutanata

Este specifica pacientilor a caror bariera de protectie cutanata este perturbata. Agentii mucormicozei sunt de obicei incapabili sa penetreze pielea intacta. Totusi, traumatisme de alterare a pielii, precum arsurile permit microorganismelor sa patrunda adanc in tesuturile pielii. In cazul pacientilor diabetici sau imunocompromisi, leziunile cutanate se pot forma in urma injectiilor frecvente de insulina sau insertiilor repetate de catetere.
Mucormicoza cutanata primara este cauzata de obicei de inocularea directa a fungilor prin leziunile cutanate, intalnita la pacientii cu arsuri sau alte forme de traumatisme locale cutanate. Infectia primara genereaza un raspuns acut inflamator reprezentat prin acumulari de puroi si formarea de abcese, edeme sau necroza.
Mucormicoza cutanata secundara este cauzata de raspandirea hematogena a agentului patogen. In diseminarea hematogena a infectiei, inflamarea pielii debuteaza prin dezvoltarea unor leziuni dureroase, eritematoase ce progreseaza intr-o ulceratie necrotica.

Mucormicoza diseminata

Poate urma orice forma de mucormicoza descrisa anterior. Se manifesta in special la pacientii neutropenici cu infectie pulmonara. De cele mai multe ori, infectia disemineaza catre creier, insa leziuni necrotice metastatice au fost intalnite si la nivelul splinei sau a cordului. Manifestarile clinice includ letargia, modificari psihice, mentale insotite sau nu de debutul spontan a unor semne neurologice focale.

Diagnostic

Abordarea diagnosticului se face initial prin evaluarea istoricului pacientului si examenul fizic, cu mare atentie la factorii de risc si cu un indice crescut de suspiciune. Diagnosticul in timp util este esential pentru supravietuirea pacientului si minimizarea morbiditatii. Daca mucormicoza este suspectata se apeleaza imediat atat la terapia antifungica empirica cat si la evaluarea chirurgicala a pacientului pentru a asista diagnosticul si tratamentul ulterior.
Pentru confirmarea diagnosticului se solicita:
- probe de biopsie din zonele implicate, leziuni pulmonare sau din structuri craniofaciale cel mai frecvent (esentiale pentru acuratetea diagnosticului);
- culturi de sange si lichid cefalorahidian (negative);
- culturi de sputa (pozitive in cavitarea leziunilor pulmonare);
- scanare CT sau RMN sinusuri sau creier (evaluarea pacientului inainte si dupa operatie);
- radiografii si scanare CT toracica (evaluarea infectiei pulmonare).

Tratament

Pentru a obtine un rezultat de succes, tratamentul pentru mucormicoza trebuie respectat cu strictete. Pentru unii dintre pacienti, le este recomandat sa se obtina un control asupra diabetului zaharat sau in alte cazuri minimizarea dozelor de medicamente imunosupresoare poate imbunatati controlul general al infectiei fungice.
Chirurgical se intervine prin debridare pentru inlaturarea tesuturilor necrozate si celor aparent compromise a caror viabilitate nu este pozitiv prognozata. Interventii chirurgicale de reconstructie pot fi necesare odata cu vindecarea zonelor afectate.
Medicamentul de electie pentru toate formele de mucormicoza este amfotericina B, administrata intravenos. De asmenea, posaconazolul este un agent antifungic triazolic, activ impotriva mucormicozei la pacientii care nu pot tolera sau nu raspund la alte medicamente antifungice, dovedindu-se a fi o alternativa competenta a amfotericinei B in anumite cazuri.

Prognostic

Infectiile craniofaciale sunt tratate in 50% din cazuri prin interventii chirurgicale asistate de administrarea de amfotericina B. Fara tratament, boala devine incompatibila cu viata si duce la exitus in cateva saptamani.
Leziunile cutanate primare au un prognostic bun, iar rata de mortalitate in infectia cutanata este de 15%.
Supravietuirea este rara in randul pacientilor cu mucormicoza pulmonara, gastrointestinala sau diseminata, deoarece aceste forme sunt de obicei diagnosticate tardiv in decursul bolii.