Osteopetroza

Osteopetroza - cunoscuta si ca „boala oaselor de marmura” - este un sindrom clinic caracterizat de insuficienta osteoclastelor de a resorbi osul. Drept consecinta, remodelarea osoasa si modelarea sunt afectate. Defectul in turnoverul osos determina fragilitate osoasa in ciuda masei crescute de os si poate determina insuficienta hematopoietica, eruptie anormala a dintilor, sindroame de incarcerare nervoasa si afectarea cresterii.

Osteopetroza umana este o afectiune heterogena cuprinzind diferite leziuni moleculare si o varietate de caracteristici clinice. Netratata, osteopetroza infantila determina decesul in prima decada a vietii prin anemie severa, hemoragii si infectii. Adultii cu osteopetroza sunt de obicei asimptomatici si au rata de supravietuire buna.

Osteopetroza infantila sau osteopetroza maligna este diagnosticata timpuriu in viata. Manifestarile clinice cuprind: retardul staturo-ponderal, defectele osoase, surditate, neuropatii prin incarcerari ale nervilor, hidrocefalus, intirzierea dentitiei, osteomielita mandibulei. Oasele sunt fragile si se fractureaza usor. Infundarea sinusurilor mastoidiene si paranazale prin malformatii. Osteopetroza adultului sau benigna este diagnosticata in adolescenta tardiva sau viata de adult. Jumatate dintre pacienti sunt asimptomatici, iar diagnosticul este accidental datorita anomaliilor radiografice ale oaselor. Multi pacienti au dureri osoase, neuropatii, osteoartrite, fracturi ale oaselor fragile.

Osteopetroza infantila necesita tratament. Vitamina D pare a ajuta stimularea osteoclastelor dormande si astfel resorbtia osului. Se administreaza doze mari de calcitriol si se restrictioneaza aportul de calciu, ameliorind osteopetroza dramatic. Ameliorarea nu este sustinuta dupa incetarea tratamentului.
Se mai practica terapia cu gamma interferon cu beneficii pe termen lung. Amelioreaza functia celulelor albe, scade incidenta infectiilor. Determina cresterea hemoglobinei, trombocitelor si rata de supravietuire. Terapia in combinatie cu calcitriol este superioara. Se foloseste eritropoietina pentru a corecta anemia. Corticosteroizii sunt folositi pentru a stimula resorbtia osului si a trata anemia. Se administreaza prednison pentru citiva ani. Osteopetroza adultului nu necesita un tratament, daca nu prezinta complicatii. Terapia chirurgicala este necesara datorita fracturilor sau din motive estetice.

Osteopetroza - Patogenie

Celulele osoase si modelarea, remodelarea osului:
Osteoblastele sintetizeaza matricea osoasa, compusa predominant din colagen de tip I, descrisa in toate suprafetele formatoare de os. Osteoblastele sunt de origine fibroblastica. Matricea extracelulara inconjoara unele osteoblaste care devin osteocite, cu rol critic in remodelarea osului. Osteoclastele deriva din linia celulara alba, se pot atasa de matricea osoasa si determina un compartiment de acidifiere. Acidifierea osoasa promoveaza solubilizarea mineralului osos.
Remodelarea si modelarea osului difera. Remodelarea implica modificarea formei generale a osului si este principala in copilarie si adolescenta. Modelarea este procesul prin cavitatea medulara se extinde pe masura ce oasele cresc in lungime si diametru. Lipsa remodelarii sta la baza insuficientei hematopoietice in osteopetroza. Remodelarea implica degradarea osului dintro structura osoasa preexistenta si inlocuirea cu os nou sintetizat.

Clasificarea osteopetrozei:

La oameni exista trei forme distincte ale bolii in functie de virsta si caracteristicele clinice. Acestea sunt cu debut adult, infantil si intermediar. Sunt descrise si alte forme rare: letala, tranzitorie, postinfectioasa, cistigata.
O forma distincta a osteopetrozei apare in asociere cu acidoza renala tubulara si calcificarile cerebrale prin deficit enzimatic a anhidrazei carbonice. Aceste enzime catalizeaza formarea de acid carbonic din apa si dioxid de carbon. Lipsa enzimei determina reabsorbtie alterata a osului.

Cauze si factori de risc de osteopetroza:

Principalul defect in toate tipurile de osteopetroza este insuficienta osteoclastelor de a reasorbi osul. Citeva defecte genetice sau moleculare heterogene determina alterarea functiei osteoclastelor. Defectul molecular exact nu este cunoscut. Defectul specific al bolii este cunoscut doar in osteopetroza determinata de deficienta de enzima: anhidraza carbonica. Osteopetroza infantila pare a fi transmisa autosomal recesiv. In osteoclastele unor pacienti au fost descoperite incluziuni virale, dar fara semnificatie clinica inca.

Semne si simptome

Osteopetroza infantila:

Denumita si osteopetroza maligna, este diagnosticata timpuriu in viata. Manifestarile clinice cuprind: retardul staturo-ponderal, defectele osoase, surditate, neuropatii prin incarcerari ale nervilor, hidrocefalus, intirzierea dentitiei, osteomielita mandibulei. Oasele sunt fragile si se fractureaza usor. Infundarea sinusurilor mastoidiene si paranazale prin malformatii.
Tesutul osos defectiv tinde sa inlocuieasca maduva hematopoietica si determina insuficienta medulara cu pancitopenie. Pacientii au anemie, echimoze si petesii la traume minore, hemoragii prin trombocitopenie si infectii recurente prin defectele ereditare ale sistemului imun. Hematopoieza extramedulara intervine cu hepatosplenomegalie, hipersplenism si hemoliza. Alte manifestari clinice includ: apneea de somn si cecitatea prin degenerare retiniana.

osteoporoza adultului:

Osteopetroza adultului sau benigna este diagnosticata in adolescenta tardiva sau viata de adult. Jumatate dintre pacienti sunt asimptomatici, iar diagnosticul este accidental datorita anomaliilor radiografice ale oaselor. Multi pacienti au dureri osoase, neuropatii, osteoartrite, fracturi ale oaselor fragile. Alte manifestari cuprind: surditatea, paralizia fetei, sindrom de tunel carpian, osteomielita mandibulei la 10% din cazuri. Functia medulara hematopoietica nu este compromisa.

Diagnostic

Studii de laborator:
- calciul seric reflecta aportul oral, hipocalcemia poate apare si determina rahitism la copii
- hormonul paratiroid este crescut secundar hiperparatiroidismului
- fosfataza acida este crescuta prin eliberarea din osteoclaste
- creatinin kinaza-BB este crescuta prin eliberare din osteoclastele defective.

Studii imagistice:
Radiografia este diagnostica. Deoarece boala prezinta diferite forme elementele radiografice sunt variate. Pacientii prezinta de obicei osteoscleroza generalizata, oasele sunt uniform sclerotice, cu alternanta benzilor radiolucente cu cele sclerotice la capetele oaselor lungi si aripile iliace. Oasele pot fi in butoi sau os in os. Creniul este gros si dens, mai ales la baza. Sinusurile sunt mici si nepneumatizate. Vertebrele sunt radiodense. Radiografia poate detecta fracturile sau osteomielita.
In functie de elementele radiografice se poate clasifica boala in doua tipuri:
- tipul I de osteopetroza a adultului prezinta scleroza a craniului care afecteaza bolta cu ingrosare marcata, coloana nu prezinta scleroza semnificativa
- tipul II in care scleroza este in principal prezenta la baza craniului, coloana are aspect vargat.
Examen histologic. Lipsa resorbtiei osului prin osteoclastele defective este patognomonica pentru osteopetroza. Se observa resturi de os spongios mineralizat ca insule sau cartilaj calcificat in oasele mature. Osul in butoi este frecvent descris. Osteoclastele pot fi crescute, normale sau scazute.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: hipoparatiroidismul, boli mieloproliferative, boala Paget, pseudohiperparatiroidismul, saturnismul, metastaze osteoblastice, toxicitatea la fluor, beriliu, leucemia, siclemia.

Tratament

Osteopetroza infantila necesita tratament datorita prognosticului negativ asociat.

Vitamina D pare a ajuta stimularea osteoclastelor dormande si astfel resorbtia osului. Se administreaza doze mari de calcitriol si se restrictioneaza aportul de calciu, ameliorind osteopetroza dramatic. Ameliorarea nu este sustinuta dupa incetarea tratamentului.

Terapia cu gamma interferon prezinta beneficii pe termen lung. Amelioreaza functia celulelor albe, scade incidenta infectiilor. Cu tratament volumul osului trabecular scade substantial, iar cel al meduvei hematopoietice creste. Determina cresterea hemoglobinei, trombocitelor si rata de supravietuire. Terapia in combinatie cu calcitriol este superioara. Se foloseste eritropoietina pentru a corecta anemia.

Corticosteroizii sunt folositi pentru a stimula resorbtia osului si a trata anemia. se administreaza prednison pentru citiva ani. Osteopetroza adultului nu necesita un tratament, daca nu prezinta complicatii.
Transplantul de maduva este o procedura care inlocuieste osteoclastele anormale cu celule normale. Este singura terapie care poate vindeca complicatiile hematopoietice si hemostazice asociate cu osteopetroza. Este o procedura riscanta si necesita dupa efectuare terapie imunosupresanta pentru toata viata.
Terapia chirurgicala este necesara datorita fracturilor sau din motive estetice.