Hipocalcemia

Hipocalcemia reprezinta scaderea calciului in organism. Reglarea calciului este critica pentru functia celulara, conducerea nervoasa, stabilitatea membranara, structura osoasa, coagularea singelui si semnalizarea intracelulara. Functiile esentiale ale calciului continua sa fie investigate, mai ales efectele sale din cadrul atacului cerebral si cardiopulmonare. In functie de cauza, urgentele hipocalcemice netratate sau nediagnosticate conduc la o morbiditate si mortalitate semnificative.

Un adult de greutate normala are in corp 1,2 kg de calciu, cel mai mult depozitat sub forma de hidroxiapatita in oase. Sub 1% (5-6 g) din acest calciu este localizat intracelular si extracelular. Concentratia totala de calciu in plasma este de 4,5-5,1 mEq/l. 50% din calciul din plasma este ionizat, 40% este legat de proteine dintre care 90% de albumina si 10% circula legat de anioni: fosfat, carbonat, citrat, lactat, sulfat.

Hipocalcemia se poate prezenta asimptomatic, dar si cu manifestari clinice alarmante. Complicatiile cardiovasculare in cazuri severe conduc la aritmii, hipotensiune si insuficienta cardiaca. Unii pacienti pot manifesta insensibilitate digitala (parestezii). Complicatiile neurologice cuprind convulsii, tetanii, calcificari ale ganglionilor bazali, parkinsonism, hemibalism si coreoatetoza. Desi unii pacienti cu hipocalcemie se amelioreaza dupa tratament, calcificarile sunt de regula ireversibile. Hipocalcemia cronica determina rahitism si osteomalacie prin deficit de vitamina D. Osteita fibroasa chistica si osteomalacia apar la pacientii cu hipercalcemie si hiperparatiroidism secundar.

Cauzele hipocalcemiei includ hipoalbuminemia, hipomagnezemia, hiperfosfatemia, chelarea anionilor, efectele medicamentelor, deficitul sau rezistenta la PTH si deficitul sau rezistenta la vitamina D. Cauzele cele mai comune de hipocalcemie sunt hipoalbuminemia prin ciroza, malnutritie, arsuri, afectiuni cronice, nefroza.

Cele mai multe urgente hipocalcemice sunt usoare si necesita doar tratament suportiv si evaluarea studiilor de laborator. Hipocalcemia severa poate determina convulsii, tetanie, hipotensiune refractara sau aritmii si necesita un tratament agresiv. Tratamentul hipocalcemiei depinde de cauza, severitate, prezenta simptomelor si rapiditatea dezvoltarii hipocalcemiei. In aritmiile cardiace sau tetanie se administreaza prompt saruri de calciu parenteral. Pacientii vor fi monitorizati EKG. Tratamentul hipocalcemiei cronice depinde de cauza afectiunii. Deficitul de PTH necesita administrare de calciu supliment, vitamina D.

Hipocalcemia din dializa necesita administrare orala de calciu, vitamina D si cresterea calciului in baia de dializa. Deficitul nutritional de vitamina D prin lipsa expunerii la soare sau aport scazut oral necesita suplimentare si indicatia expunerii frecvente la soare.

Prognosticul este favorabil si depinde de cauza si durata hipocalcemiei. Pacientii trebuie informati asupra simptomelor timpurii ale hipocalcemiei, precum paresteziile si slabiciunea musculara pentru a nu permite dezvoltarea celor severe.

Patogenia hipocalcemiei

Fiziologia calciului in organism

Corpul contine 1,2 kg de calciu, cel mai mult depozitat sub forma de hidroxiapatita in oase. Sub 1% (5-6 g) din acest calciu este localizat intracelular si extracelular. Concentratia totala de calciu in plasma este de 4,5-5,1 mEq/l. 50% din calciul din plasma este ionizat, 40% este legat de proteine dintre care 90% de albumina si 10% circula legat de anioni: fosfat, carbonat, citrat, lactat, sulfat.

Calciul ionizat este fractia plasmatica necesara pentru procesele fiziologice normale. In sistemul neuromuscular calciul ionizat favorizeaza conducerea nervoasa, contractia musculara si relaxarea musculara. Calciul este necesar mineralizarii oaselor si este un co-factor important pentru secretia de hormoni in organele endocrine. La nivel molecular, calciul este un important factor de stabilitate a membranei celulare. Normal cantitatea de calciu extras din intestin este eliminat urinar. In ciuda acestor fluctuatii ale calciului, calciul ionizat din plasma ramine normal datorita controlului hormonului paratiroidian si a vitaminei D.

Fiziopatologia hipocalcemiei

PTH stimuleaza reabsorbtia osteoclastica a osului si reabsorbtia renala tubulara a calciului, mediind absorbtia intestinala a 1,25-dixidroxivitaminei D. Vitamina D stimuleaza absorbtia intestinala a calciului, regleaza eliberarea de PTH si mediaza reabsorbtia osoasa. Pacientii cu calciu seric scazut pot sa nu prezinte o hipocalcemie adevarata, care este definita de scaderea calciului ionizat. Reducerea calciului seric rezulta prin scaderea albuminei prin boala hepatica, sindrom nefrotic sau malnutritie.

Hipocalcemia determina iritabilitate neuromusculara si tetanie. Hiperpotasemia induce tetanie prin scaderea calciului ionizat, in timp ce acidemia este protectiva. Aceasta fiziopatologie este importanta la pacientii cu insuficienta renala care au hipocalcemie prin corectarea rapida a acidemiei sau dezvoltarea alcalemiei.

Cauze si factori de risc pentru hipocalcemie

Hipoalbuminemia este principala cauza a hipocalcemiei.

Pseudohipocalcemia apare prin interactiunea dintre agentii de contrast pe baza de gadoliniu folositi in rezonanta magnetica si angiografie. Acestia interfera cu evaluarea calciului din probe de singe luate imediat dupa examen. Efectul este reversibil rapid pe masura ce gadolinium este eliminat in urina, iar pacientul nu are semne sau simptome de hipocalcemie.

Hipoparatiroidismulpoate fi cistigat sau ereditar. Ambele variante au aceleasi simptome.
Hipoparatoroidismul cistigat poate fi determinat de:

• iradierea gitului, postparadiectomia la dializati
• boala infiltrativa - sarcoidoza, talasemia, amiloidoza, hemocromatoza, metastazarea
• afectiuni autoimune cu insuficienta adrenala si ovariana
• candidoza mucocutanata, alopecia, vitiligo, anemia pernicioasa.

Pseudohipoparatiroidismuleste caracterizat de rezistenta periferica la efectele PTH. PTH se leaga de receptorul PTH care in schimb activeaza AMPc pseudohipotiroidismul este impartit in tipul a, b, c. Tipul a este cunoscuta drept osteodistrofia ereditara Albright.

Hipomagnezemia severa poate conduce la hipocalcemie, care este rezistenta la administrarea de calciu si vitamina D. Cauzele sunt determinate de pierderea renala a Mg prin diureza osmotica, medicamente sau prin tract gastrointestinal: diaree cronica, pancreatita severa, bypass, rezectie de intestin subtire. Mecanismul cuprinde rezistenta la PTH la os si rinichi si scaderea secretiei de PTH.
PTH ineficient -vitamina D este un co-factor necesar pentru raspunsul normal la PTH. Aportul sarac, insuficienta renala cronica sau expunerea redusa la soare determina deficitul de vitamina D.

Alterarea absorbtiei vitaminei D poate fi determinata de boala celiaca, bypass gastric, steatoree si boli pancreatice.

Boli ereditare - rahitismul prin deficit de pseudovitamina D este secundar unei mutatii autosomale ale genei 1-hidroxilazei. Astfel calcidiolul nu este transformat in calcitriol iar calciul nu este absorbit.
Boli hepatice cu scaderea functiei de sinteza prin scaderea 25-hidroxilarii vitaminei D, scaderea sarurilor biliare si malabsorbtia vitaminei D, scaderea sintezei vitaminei D-proteina de legare.
Insuficienta renala conduce la scaderea conversiei 25-hidroxivitaminei D la forma activa 1,25-dihidrozivitamina D, mai ales cind rata de filtrare glomerulara scade sub 30 ml/min. Determina scaderea PTH. Cresterea absorbtiei de fosfat si calciu conduce la depozitare de mineral in tesuturile moi.

Bolile critice si sepsisul prezinta reducerea calciului seric prin mecanisme necunocute.

Sindromul osului flamind.Corectarea chirurgicala a hiperparatiroidismului poate fi asociata cu hipocalcemie severa prin cresterea rapida a remodelarii osoase. O forma mai putin severa este observata dupa chirurgia pentru tireotoxicoza, terapia cu vitamina D pentru osteomalacie si la tumorile asociate cu formare de os: prostata, sin, leucemie. Toate aceste boli determina hipocalcemie prin mineralizarea unor mari cantitati de osteoid nemineralizat.

Pancreatita acuta poate fi asociata cu tetania si hipocalcemia. Este cauzata de precipitarea calciului in cavitatea abdominala. Cind pancreasul este lezat se elibereaza acizi grasi liberi prin actiunea lipazei pancreatice. Acizii grasi se leaga la sarurile biliare determinind depozitare de saruri in retroperitoneu.

Hiperfosfatemia prin insuficienta renala, administrare de fosfat sau exces de distrugere de tesut prin rabdomioliza sau liza tumorala determina hipocalcemie acuta.

Cauze medicamentoase

• inhibitorii pompei de potasiu reduc producerea de acid gastric si scad astfel absorbtia de calciu
• inhibitorii de serotonina
• fenitonina si fenobarbitalul cresc catabolismul vitaminei D si scad reabsorbtia de calciu intestinal
• calcitonina si bifosfonatii determina chelarea si inhibitia periferica
• foscarnetul formeaza complexe cu calciul
• floridul formeaza complexe cu calciul
• estrogenul inhiba reabsorbtia calciului
• aluminiul si alcoolul inhiba PTH.

Semne si simptome

Hipocalcemia este similara ca frecventa la femei si barbati. La copii hipocalcemia este determinata mai ales de deficitele nutritionale, iar la adulti de insuficienta renala.

Anamneza pacientului

• prezenta diareei cronice sau a bolii intestinale: Crohn, sprue, pancreatita cronica, sugereaza posibilitatea hipocalcemiei prin malabsorbtie a calciului sau vitaminei D
• chirurgia in antecedente a gitului sugereaza hipoparatiroidism
• convulsiile sugereaza tratament cu anticonvulsivante
• la batrini se suspicioneaza aportul nutritional deficient
• istoricul de alcoolism sugereaza hipocalcemie prin hipomagnezemie, pancreatita cronica sau malbsorbtie
• istoricul familial de hipocalcemie sugereaza o boala ereditara
• dieta deficitara in surse de calciu, expunere minima la soare
• medicamente.

Manifestarile neuromusculare:

• nelinistea picioarelor, senzatie de gidilitura in zona periorala si a degetelor de la picioare
• crampe musculare in zona spatelui si a extremitatilor inferioare
• wheezing cu bronhospasm
• disfagie, modificari ale vocii prin laringospasm.
  

Manifestari neurologice:

• iritabilitate, capacitate intelectuala alterata
• depresii, modificari ale personalitatii
• parkinsonism, hemibalism, spasm distonic, coreoatetoza
• dezorientare, confuzie, semne de psihoza si dementa
• oboseala, convulsii, grand mal, petit mal, focale.
  

Manifestari cardiace:

• respiratii scurte
• insuficienta cardiaca congestiva
• hipotensiune.
  

Manifestari cutanate:

• unghii sfarimicioase, psoriazis
• edem al papilei si cataracta subcapsulara
• carii dentare si hipoplazia unghiilor
• piele uscata, par aspru, alopecie.

Semnul Chvostek: lovirea pielii de deasupra nervului facial imediat in fata meatului auditiv extern determina contractia ipsilaterala a muschilor faciali. 10% din populatie prezinta acest semn pozitiv. Testul desi este sugestiv nu este diagnostic pentru hipocalcemie.
Semnul Trousseau: plasarea mansetei tensiometrului pe bratul pacientului si umflarea cu 20 mm Hg peste presiunea sistolica pentru 3-5 min. Aceasta presiune creste iritabilitatea nervilor si poate fi observata flexia incheieturii si a articulatiei metacarpofalangiene cu aductia policelui. Acest semn este mai specific decit Chvostek.

Calciul este necesar mineralizarii oaselor si este un co-factor important pentru secretia de hormoni in organele endocrine. La nivel molecular, calciul este un important factor de stabilitate a membranei celulare. Normal cantitatea de calciu extras din intestin este eliminat urinar. In ciuda acestor fluctuatii ale calciului, calciul ionizat din plasma ramine normal datorita controlului hormonului paratiroidian si a vitaminei D.

Evolutia bolii

Hipocalcemia se poate prezenta asimptomatic, dar si cu manifestari clinice alarmante. Complicatiile cardiovasculare in cazuri severe conduc la aritmii, hipotensiune si insuficienta cardiaca. Unii pacienti pot manifesata insensibilitate digitala (parestezii). Complicatiile neurologice cuprin convulsii, tetanii, calcificari ale ganglionilor bazali, parkinsonism, hemibalism si coreoatetoza. Desi unii pacienti cu hipocalcemie se amelioreaza dupa tratament, calcificarile sunt de regula ireversibile. Hipocalcemia cronica determina rahitism si osteomalacie prin deficit de vitamina D. Osteita fibroasa chistica si osteomalacia apar la pacientii cu hipercalcemie si hiperparatiroidism secundar.

Diagnostic

Studii de laborator

• calciul seric sub 8,5 mg/dl sau calciul ionizat sub 1,0 mmol/l este considerat hipocalcemie
• nivelul fals crescut al calciului se observa in administrarea de acetaminofen, alcool, hidralazina, hemoliza
• nivel fals scazut al calciului este observat in administrarea de oxalat, heparina, citrat, hiperbilirubinemie.
• evaluarea magneziului, fosfatului
• INR si creatinina crescute indica disfunctie renala
• se vor studia albumina, testele hepatice si parametrii coagularii
• nivelul de PTH
• se va masura 25 hidroxivitamina D si 1,25 dihidroxivitamina D.

Studii imagistice

Radiogramele scheletice pentru rahitism si osteomalacie prezinta patognomonic zonele Looser observate mai bine pe ramurile pubiene, femur si coaste. Metastazele osteoblastice de la tumori ale sinului, prostatei, plaminului pot determina hipocalcemie.
Tomografia computerizata a capului arata ganglionii bazali calcificati.

Diagnosticul diferential pentru hipocalcemie se face cu urmataorele afectiuni: insuficienta renala, anorexie nervoasa, hiperparatiroidism, hiperfosfatemie, hipoalbuminemie, hipomagnezemie, hipoparatiroidism, alcaloza metabolica, osteoporoza, pancreatita acuta, tuberculoza.

Tratament

Tratament hipocalcemie acuta

Hipocalcemia severa sau simptomatica cu aritmii cardiace sau tetanie se vor corecta prompt prin administrare parenterala de calciu.
Cele mai multe urgente hipocalcemice sunt usoare si necesita doar tratament suportiv si evaluarea studiilor de laborator. Hipocalcemia severa poate determina convulsii, tetanie, hipotensiune refractara sau aritmii si necesita un tratament agresiv. Tratamentul hipocalcemiei depinde de cauza, severitate, prezenta simptomelor si rapiditatea dezvoltarii hipocalcemiei. In aritmiile cardiace sau tetanie se administreaza prompt saruri de calciu parenteral. Pacientii vor fi monitorizati EKG.
Evolutia este favorabila si depinde de cauza si durata hipocalcemiei. Pacientii trebuie informati asupra simptomelor timpurii ale hipocalcemiei, precum paresteziile si slabiciunea musculara pentru a nu permite dezvoltarea celor severe.

In majoritatea tarilor industrializate aportul recomandat de calciu poate fi atins prin prezenta in alimentatie a laptelui si a derivatelor lactate, a surselor vegetale si produselor cerealiere, cu mentiunea ca prezenta calciului este mai scazuta in randul derivatelor din cereale comparativ cu produsele lactate. Alte alimente cu un continut important de calciu sunt kale, broccoli, tofu (care prezinta in compozitie saruri de calciu). Din pacate un procent ridicat din populatia tarilor industrializate nu reuseste sa atinga doza zilnica recomandata de calciu. De aceea nu este atat de importanta sursa alimentelor bogate in calciu pe care le preferam, important este ca alimentatia noastra sa ne ofere cantitatea necesara de calciu de care avem nevoie.

Tratament hipocalcemie cronica

Tratamentul hipocalcemiei cronice depinde de cauza afectiunii. Deficitul de PTH necesita administrare de calciu supliment, vitamina D. Hipocalcemia din dializa necesita administrare orala de calciu, vitamina D si cresterea calciului in baia de dializa. Deficitul nutritional de vitamina D prin lipsa expunerii la soare sau aport scazut oral necesita suplimentare si indicatia expunerii frecvente la soare.
Evolutia este favorabila si depinde de cauza si durata hipocalcemiei. Pacientii trebuie informati asupra simptomelor timpurii ale hipocalcemiei, precum paresteziile si slabiciunea musculara pentru a nu permite dezvoltarea celor severe.